Сифіліс - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Відео: Хірургія стравоходу і шлунка. Від лапартоміі до лапароскопічним втручанням
Частота клінічно виражених сифилитических поразок шлунка при вторинному сифілісі у хворих, раніше не страждали захворюванням шлунково-кишкового тракту, становить 0,3-0,5%, [Ільїн І. І., Яровинського Б. Г., 1979]. А. Я. Даніланс і співавт. (1977) з 286 хворих, що страждали на вторинний сифіліс, у 1,4% виявили ураження шлунка та у 0,7% -двенадцатіперстной кишки. Помічено, що тільки половина хворих, що мають поразкушлунку, пред`являють якісь шлункові скарги. Сифіліс шлунка, мабуть, зустрічається частіше, ніж діагностується [Чубарова А. С. та ін., 1979]. Встановлено, що у чоловіків сифілітичні ураження шлунка розпізнаються в 2-4 рази частіше, ніж у жінок. Це захворювання зустрічається в будь-якому віці.
Перше повідомлення про сифіліс шлунка належить Andral (1834). Mortimer (1917) вперше описав сифіліс дванадцятипалої кишки (цит. За Г. Л. Дерман і М. А. Копеловіч, 1930).
Відповідно до класифікації Р. А. Лурія (1939, 1941), що отримала широке визнання, найбільш частими формами сифілітичної поразки шлунка є: сифілітичний гастрит, сифілітична виразка, псевдоканкрозная сифілома, метасіфілітіческіе зміни у вигляді стенозу привратниковой частини шлунка, зрощення з сусідніми органами, дифузна фіброзна гіперплазія, зморщування шлунка. У практичному відношенні вигідніше розрізняти інфільтративну, виразкову і туморозного форми захворювання. Спочатку воно являє місцевий плоский інфільтрат в стінці шлунка, який в подальшому збільшується, стає щільніше, а потім покривається виразками. Дифузне ураження шлунка супроводжується значним зменшенням його розмірів. При цьому до певної стадії цей процес може бути оборотним.
Клінічна картина захворювання часто залежить від локалізації процесу в шлунку. Найчастіше уражається антральний відділ (70%), рідше - тіло і дуже рідко - кардіальна частина. Однак патологічний процес іноді може захоплювати весь шлунок, викликаючи різку деформацію органу. Переважне ураження привратниковой частини шлунка пояснюється лужною реакцією антрального соку, яка сприяла осідання і розвитку в цьому місці блідих трепонем. Про поразку на сифіліс дванадцятипалої кишки є тільки поодинокі випадки.
Хворі на сифіліс шлунка скаржаться на болі в епігастральній ділянці, нудоту, блювоту, втрату апетиту, слабкість. Іноді болю в шлунку виникають натщесерце і зменшуються після їжі. Найбільш характерними вважаються різкі і короткочасні болі, що посилюються ночами. Слід враховувати, що шлунковий дискомфорт у хворих на сифіліс обумовлений безпосереднім ураженням не тільки шлунка, але і нервової системи і хребта. Блювота спостерігається нерідко в ранній стадії хвороби, коли ще йдеться про функціональне ураженні шлунка. Тому невмотивована блювота повинна звернути на себе увагу і змусити лікаря ретельно досліджувати хворих щодо сифілісу. Пізніше при грубих деформаціях шлунка блювота набуває рясний і болісний характер, а в блювотних масах видно залишки прийнятої напередодні їжі. Часта блювота, що повторюється іноді до 10 разів на добу, призводить хворих до різкої слабості і схуднення. Нерідко буває блювота свіжою кров`ю або у вигляді «кавової гущі», що є результатом геморагічного сифілітичного діатезу або виразки гуми [Шапошников О. К., 1980].
З огляду на відсутність специфічності в симптоматиці сифілісу шлунка, при обстеженні хворих особливу увагу слід приділяти огляду шкірних покривів і слизових оболонок. На думку Ю. Я. Ашмаріна і співавт. (1974), зміни в шлунку нерідко виникають одночасно з ураженням слизових оболонок порожнини рота у вигляді папулезних висипань, гіперемії зіва. На шкірі тулуба і кінцівок може бути відсутнім характерний висип, а навколо заднього проходу часто виявляються папульозно-конділоматозного мокнучі елементи. Можна виявити сліди твердого шанкра і збільшені регіонарні лімфатичні вузли, а також мелкоочаговое випадання волосся на голові.
У діагностиці пізніших форм сифілісу шлунка велике значення мають супутні специфічні ураження інших внутрішніх органів, нервової системи, кісток і суглобів, підтверджені, в свою чергу, комплексом серологічних реакцій. На жаль, не завжди ці симптоми враховуються. Так, А. С. Чубарова і співавт. (1979) повідомляють про хворих, яким була проведена резекція шлунка при сифілісі з приводу передбачуваної пухлини або виразки з підозрою на озлокачествление. При цьому у 2 з них сифілітичні зміни з боку шлунка поєднувалися з ураженням шкірних покривів і слизових оболонок, а у 3 інших виявлено ураження нервової системи, підтверджене дослідженням спинномозкової рідини.
При пізніх сифілітичних вісцеропатій об`єктивні симптоми з боку живота досить різноманітні. При пальпації можна виявити пухлину в епігастральній ділянці, щільну і горбисту печінку, збільшену селезінку. Сифілітичні поразки шлунка можуть виникнути в будь-якій стадії захворювання. Найчастіше з моменту появи первинного сифілісу до поразки шлунка проходить від 10 міс до 15 і більше років. Звертає увагу щодо гостре розвиток диспепсії і больового синдрому у хворих, у яких раніше скарг з боку шлунково-кишкового тракту не спостерігалося. А. І. Назарчук (1979) повідомляє про хворого, у якого за 2 тижні до звернення до лікаря не було ніяких диспепсичних скарг, а при первинному обстеженні були виявлені симптоми стенозу воротаря. Сифіліс може приєднатися до раніше існуючого захворювання шлунка, в цьому випадку він погіршує протягом попереднього захворювання.
Поразка шлунка при вторинному сифілісі проявляється у вигляді гіпертрофічного гастриту з множинними крововиливами, ерозіями і виразками. Під час гістологічного дослідження визначаються дифузний інфільтрат, що складається з лімфоїдних і плазматичних клітин, потовщення судинних стінок з проліферацією ендотелію (рис. 27, а, б). Іноді розвиваються більш важкі ураження шлунка, що симулюють виразку і пухлина. При фіброгастроскопії відзначаються бліді «мозговідное», з нерівною «шагреневої» поверхнею складки, тканину слизової оболонки в області виразки пухка, легко ранима [Романенко В. Б. та ін., 1980]. Рентгенологічні дані в цей момент неспецифічні і тільки в поєднанні з клінічними і лабораторними методами дослідження дозволяють виявити на ранній сифіліс шлунка.
Подальшим етапом розвитку сифілітичних уражень шлунка є поява сіфілому в його стінці. Гумма шлунка локалізується переважно в пілоричного частини, має гладку поверхню і щільну консистенцію. Розміри її можуть бути від кількох міліметрів до 10 см і більше. Гуммозная інфільтрація шлунка відрізняється від гуми тим, що не має форми вузла, а дифузно поширюється по стінці шлунка. За даними Т. Ташева і співавт. (1964), в 15% випадків хвороба протікає під маскою раку і в 22% - симулює виразку. Гуммозний інфільтрати і поодинокі гуми рентгенологічно не відрізняються від злоякісних новоутворень. Підтвердженням діагнозу є дані гістологічного дослідження. Диференціальний діагноз між сифілісом і на рак шлунка грунтується на наявності при сифілісі лійкоподібної деформації шлунка, позитивних серологічних реакцій, відсутності скільки-небудь значної анемії і порівняно хорошому загальному стані хворих.
Мал. 27. Сифіліс шлунка (по К. Meyer, H. Singer, 1933).
а - Підслизовий шар потовщений за рахунок проліферації сполучної тканини і клітинної інфільтраціі- б - еластичні волокна вени (V) розтягнуті, внутрішня еластична мембрана артерій (A1 і А2) різко потовщена.
Іноді єдиним диференційно-діагностичним прийомом є пробне специфічне лікування. Особливо важливим слід вважати відновлення шлункової секреції після проведеного специфічного лікування. Н. А. Шубіна та А. Н. Лихачов (1974) повідомили про хворого, якому було призначено пеніцилін перед операцією з приводу передбачуваної пухлини шлунка, і він незабаром відчув значне поліпшення. До цього часу стали відомі результати серологічних реакцій, в результаті чого був розпізнаний сифіліс шлунка.
Гумма дуже часто піддається розпаду, утворюючи виразки розміром від 1 до 10-15 см. Макроскопически сифілітична виразка неглибока, не має типових для виразки террасовіднимі уступів, дно її лежить в одній площині з краями і має сіруватий, сальний вигляд. Краї виразки овальні або фестончатие, з характерною набряком. На серозної оболонці відповідно виразці видно студенистая припухлість з перламутровим блиском [Мельников А. В., 1954]. Виразки можуть бути поодинокими і множинними, розташовуються на передній або задній стінках в області воротаря і дна. При сифілітичною виразці шлунка або дванадцятипалої кишки кислотність шлункового соку різко знижується, на відміну від виразкової хвороби, а при специфічному лікуванні - відновлюється, і виразка швидко рубцуется.
При подальшому розвитку сифілітичної процесу можуть наступити ускладнення - кровотечі, перфорація, рубцева деформація шлунка. Іноді цей процес закінчується розвитком скірозний раку. У таких випадках патологоанатоми навіть під час гістологічного дослідження рідко знаходять ознаки сифілісу.
Однією з форм рубцового переродження шлунка при сифілісі є доброякісний пластичний лініт, який характеризується різкими болями в епігастральній ділянці, наступаючими незабаром після їжі, швидким насиченням, обумовленим сморщиванием шлунка, а також блювотою невеликими порціями у вигляді зригування. При рентгенологічному дослідженні знаходять малий шлунок, зяяння воротаря, ригідність стінки і відсутність перистальтики. Всі ці ознаки дають підставу запідозрити дифузнийрак шлунку.
При спинний сухотке спостерігаються так звані шлункові кризи, які можуть супроводжуватися кровотечею. У цих випадках правильної діагностиці допомагає ретельне дослідження центральної і периферичної нервової системи.
У діагностиці сифілісу шлунка велике значення має рентгенологічний метод, хоча на різних стадіях хвороби рентгенологічна картина може бути поліморфною, так як в шлунку одночасно спостерігаються процеси проліферації, виразки і сполучнотканинного ущільнення. Однак існують ознаки, які дозволяють запідозрити сіфіліс- серед них слід назвати зменшення розмірів шлунка при швидкій евакуації вмісту, вторинне розширення стравоходу або початкової частини дванадцятипалої кишки. Шлунок набуває форму трубки, пісочного годинника або фляжки. При цьому відзначається різке відмежування ураженої частини його від здорової. Характерно багато стенози, поява симптому ніші в місцях, не властивих пептическим виразок. Більше 80% хворих вісцеральним сифілісом не знають про своє захворювання. У них же в 65% випадків стандартні серологічні реакції крові виявляються негативними, що свідчить про зниження імунологічної реактивності організму і змушує застосовувати більш досконалі серологічні дослідження - іммобілізацію блідих трепонем і імунофлюоресценція [Міліч М. В., 1977]. У той же час позитивні серологічні реакції не є ще доказом поразки сифілісом шлунка, так як хворі на сифіліс можуть одночасно хворіти гастритом, виразкою несифілітичних, походження.
Сифілітичний процес в шлунку локалізується в основному в підслизовому шарі і звідси поширюється на слизову і м`язову оболонки. Потовщення стінки за рахунок підслизового шару обумовлено розростанням молодий грануляційної тканини, багатої фибробластами і лімфоїдними клітинами. Біопсія під час операції не завжди дозволяє поставити діагноз, тому багато авторів рекомендують робити кілька зрізів з різних ділянок тканини [Самсонов В. А., 1977]. Одним з головних критеріїв сифілітичного ураження шлунка вважається прогресуючий ендартеріїт. Розширені судини з потовщеними стінками розташовуються в дні виразки, підслизовому шарі. Частково судини бувають облітерірован, стінки їх гіалінізованої, навколо судин спостерігається скупчення круглоклітинних елементів з великою кількістю плазматичних клітин. Тканина підслизового шару гіалінізованої і склерозірована, місцями набрякла. У міжм`язової прошарках зустрічаються скупчення лімфоїдних елементів. Проліферативний ендофлебіт звужує, а іноді облітеруючий просвіт вен. Еластичні волокна розріджені, що надає судині вид плетеного кошика. Таке ураження вен зустрічається у всіх стадіях захворювання і у всіх органах. У ряді випадків гістологічне дослідження показує тільки хронічне неспецифічне запалення, так як на певних стадіях розвитку сифілітичної процесу він може втрачати специфічні морфологічні ознаки. Іноді при огляді шлунка, ураженого сифілісом, під час операції не вдається виключити пухлину. При цьому слід звертати увагу на зміни в сусідніх органах, особливо в печінці та тонкій кишці, які проявляються наявністю численних глибоких зірчастих рубців. Повний сморщивание лівої частки печінки, ураження місця прикріплення круглої зв`язки і компенсаторна гіпертрофія правої частки печінки вважаються майже патогномонічними для даної патології. Хірург може судити про сифіліс шлунка по перламутрового кольору очеревини, по її потовщення і наявності спайок у вигляді ліри.
При сифілісі шлунка без порушення його евакуаторної функції противосифилитическое лікування швидко призводить до поліпшення стану хворого, нормалізується шлункова секреція, але анатомічні зміни до цього часу можуть ще не зникнути. У разі безуспішності специфічного лікування, при розвитку грубих деформацій органу з порушенням евакуації з нього показано хірургічне лікування. При стенозі воротаря у ослаблених хворих проводиться гастроеюностомія. При великих ураженнях і в випадках розвитку пластичного лініт показана резекція шлунка. При неясному діагнозі, особливо при наявності пухлиноподібного освіти, слід вжити радикальне хірургічне втручання. У післяопераційному періоді проводиться специфічне противосифилитическое лікування.
