Спонтанний розрив стравоходу - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Спонтанний розрив стравоходу - Рідкісне і дуже важке захворювання. За даними ряду авторів [Соколов Е. А., 1975- Щербатенко М. К. та ін., 1983], на 161 випадок перфорації стравоходу різної етіології спонтанний розрив виявлений У 5 (3,1%). Під терміном «спонтанний розрив стравоходу» розуміють такий у осіб, у яких раніше не було захворювань цього органу. У літературі зустрічаються й інші назви його: синдром Бурхаве, барогенний, нетравматичний розрив стравоходу, апоплексія стравоходу. Розриву стравоходу часто передують сильна блювота, надривний кашель, епілептичний припадок, пологи. При цьому в результаті сильних скорочень м`язів живота, діафрагми вміст шлунка спрямовується через кард в стравохід, і якщо в цей момент воротар і глоткової-стравохідний сфінктер виявляються зімкнутими, то в стравоході різко підвищується тиск, і він розривається в найбільш слабшої половини на відстані 2, 5-7,5 см від кардії по заднебоковой лівій стінці. Стінка стравоходу найчастіше розривається в поздовжньому напрямку на протязі 1-8 см, поширюючись іноді на шлунок [Abet D. et al., 3979]!
У середній третині стравоходу частіше пошкоджується його права стінка, а спонтанний розрив шийного і абдомінального відділів спостерігається дуже рідко.
Незважаючи на те, що спонтанний розрив стравоходу ніхто не оспорює, у ряду хворих все ж виявляються запальні зміни в стінці органу, вроджені сегментарні дефекти м`язової оболонки, змінна грижа стравохідного отвору діафрагми [Сапожникова М. А., 1977]. Факторами є переїдання, алкогольне сп`яніння, різке фізичне напруження [Fekete Cs. et al., 1981], прийом великої кількості газованої рідини. Краї розриву нерівні, просочені кров`ю, інфільтровані лейкоцитами. Через кілька годин після розриву запалення поширюється на середостіння. Розрив стравоходу може бути неповним, супроводжуючись утворенням інтрамуральної гематоми. Основними скаргами є біль і дисфагія.
Такі неповні розриви стравоходу нагадують синдром Маллорі - Вейсса. Не без підстав деякі автори вважають синдром Бурхаве і синдром Маллорі - Вейсса одним і тим же захворюванням.
Спонтанний розрив стравоходу зустрічається переважно у чоловіків у віці 30-60 років, однак є окремі повідомлення про це захворювання в дитячому віці [Khanпа N. et al., 1978- Clorke Т. et al., 1980].
Клінічна картина розриву стравоходу досить яскрава. На висоті раптової блювоти з`являються жорстока біль за грудиною, рідше - в епігастральній ділянці з іррадіацією в спину і ліве плече. Біль супроводжується блідістю шкірних покривів і слизових оболонок, а потім ціанозом. Хворі покриваються холодним потом, виникають задишка, запаморочення, тахікардія, іноді втрата свідомості, з`являється почуття туги. На тлі алкогольного сп`яніння больовий синдром менш виражений. При великому розриві стравоходу розвиваються шок, пневмо- і гідропневмоторакс, з плином часу розвивається медіастиніт, наростає задишка, підвищується температура тіла [Thornley P., Wallwork J., 1978]. Одним з важливих симптомів спонтанного розриву стравоходу є підшкірна емфізема на шиї або в пахвовій області, яка з`являється частіше при великих і високих розривах, через кілька годин після появи перших симптомів перфорації. Слідом за емфіземою розвивається клініка гнійного параезофагіта, а при прориві в плевральну порожнину - піопневмоторакс. У таких випадках в ексудаті плевральної порожнини можна виявити шлунковий сік і частки їжі. При поширенні розриву на кардіальний відділ шлунка іноді виникає масивне шлункову кровотечу. При переважанні болю в епігастральній ділянці, що буває при розриві стравоходу в нижній третині, клінічна картина захворювання нагадує таку при перфорації гастродуоденальної виразки. Наводимо наше спостереження.
Хворий, 39 років, надійшов 28.02.83 р зі скаргами на різкі болі в надчеревній ділянці, нудоту і блювоту. Захворів раптово за 3.1 до надходження, коли на тлі повного благополуччя виникла блювота, слідом за якою з`явилися болі, иррадиирующие в поперек. При огляді стан хворого важкий, блідий, язик сухий, живіт роздутий і різко напружений в усіх відділах, болючий. Симптоми подразнення очеревини різко позитивні по всьому животі, перистальтика кишечника невислуховується, симптом печінкової тупості сумнівний У крові високий лейкоцитоз, температура тіла нормальна. З діагнозом панкреонекроз або перфоративная виразка шлунка хворий оперований (А. С. Никоненко). Проведена верхня серединна лапаротомія. При ретельної ревізії органів черевної порожнини патологічних змін не виявлено. На ЕКГ ознак інфаркту міокарда не виявлено. Після операції розвинулося різке збудження, ціаноз, стали наростати ознаки інтоксикації і серцево-судинної недостатності, і хворий помер. На розтині виявлено розрив стравоходу в місці переходу його в шлунок, гнійний медіастиніт, гнійний плеврит і перикардит.
Це не єдиний випадок в хірургічній практиці, коли хворим зі спонтанним розривом стравоходу виробляють лапаротомію, не знаходять патологічних змін, а справжня причина захворювання встановлюється пізніше або тільки на аутопсії [Сардак В. Г., 1983].
Перша, шокова, фаза захворювання характеризується прогресивним погіршенням стану хворих-вони приймають вимушене сидяче положення з нахилом вперед. Через різких болів дихання стає поверхневим і частим. Тривалість цієї фази - від 30 хв до 4-5 год, а потім вона змінюється фазою мнимого поліпшення, яка триває 1-2 діб. Болі зменшуються, проте наростає зневоднення і підвищується температура тіла. Слідом за цим розвиваються важкі гнійні ускладнення у вигляді медіастиніту, плевриту, сепсису. При рентгенологічному дослідженні хворих з розривом стравоходу можна виявити емфізему середостіння, шиї, а також рідину в плевральній порожнині, перикарді. У більш пізній стадії можна побачити розширення тіні середостіння. Рентгенологічним дослідженням стравоходу з водорозчинним контрастним речовиною часто вдається встановити локалізацію розриву. В. X. Василенко і співавт. (1971) в таких випадках рекомендують в горизонтальному положенні хворого ввести в стравохід до кардії тонкий зонд і через нього під невеликим тиском вводити контрастну речовину. У міру введення контрастної речовини зонд поступово витягають, а хворого повертають зі спини на правий бік, живіт, лівий бік і знову на спину. Вихід контрастної речовини за межі стравоходу вказує на наявність і місце розриву стравоходу. Деякі автори користуються езофагоскопією.
Лікування спонтанного розриву стравоходу хірургічне. Вирішальне значення має час, що минув з моменту розриву до операції [Abet D. et al., 1979].
В. І. Іванов (1975) повідомляє, що хворі, оперовані з приводу спонтанного розриву стравоходу під кінець 3-х діб, як правило, гинуть. Вид хірургічного втручання залежить від локалізації, величини розриву і загального стану хворого. У ранні терміни після розриву показана операція ушивання пошкодженої стінки стравоходу, а в більш пізні (пізніше 24 год) - дренування середостіння і плевральної порожнини на стороні розриву без втручання на стравоході. Для полегшення пошуку місця пошкодження можна скористатися введенням в стравохід метиленовогосинього. Після торакотомии плевральну порожнину необхідно ретельно промити, перед ушиванням рани стравоходу краю розриву економно січуть і рану зашивають дворядними швами нитками з синтетичних волокон. Місце ушитой рани стравоходу прикривають ще плеврою, діафрагмою або сальником [Шалімов А. А. та ін., 1975]. В. Ф. Жупан і співавт. (1983) для герметизації швів користується клеєм МК-6, а А. Ф. Черноусов і співавт. (1980) в подібних випадках закриває лінію швів плівкою з Ціаноакрілатний клею з боку слизової оболонки через ендоскоп. У запущених випадках спонтанного розриву стравоходу рекомендується після медіастинотомія вводити в перфораційні отвір Т-образну трубку подібно до того, як це робиться при зовнішньому дренуванні жовчних проток. Рану стравоходу зашивають до трубки, плевральну порожнину дренують. Операція закінчується гастростомії. Трубка витягується через 3 тижні, свищ закривається самостійно [Abbott D. et al., 1970]. З 9 хворих, оперованих авторами по вказаній методиці, 7 одужали. Для попередження неспроможності швів, накладених на пошкоджену стінку стравоходу, окремі автори з успіхом користуються прикриттям вшиті ділянки стінкою шлунка у вигляді манжетки по Ниссену [Dei Poli M. et al., 1978]. Деякі хірурги надають важливого значення накладенню еюностомія по Майдлю на відключеною петлі, що попереджає витікання кишкового вмісту назовні і полегшує догляд за стомою. Годування хворих через рот дозволяється не раніше 7-го дня після ушивання рани стравоходу.
При локалізації розриву стравоходу в нижньому відділі можливе застосування черезочеревинний доступу [Шалімов А. А. та ін., 1975], який поки ще не набув широкого поширення і проводиться головним чином у випадках, коли помилково діагностується перфоративная виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.
В даний час при пошкодженнях і спонтанних розривах стравоходу, поряд з хірургічним втручанням, велике значення надається активному промивних дренированию середостіння з використанням двохканальних трубок за методом Каншин (1980).
