Аневризма черевної аорти - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

глава 4
ВНЕЖЕЛУДОЧНИЕ ДЖЕРЕЛА ГОСТРИХ гастродуоденальної кровотечі
Для діагностики гострих гастродуоденальних кровотеч та з`ясування їх причини, крім традиційних методів, в даний час широке застосування знайшли езофагогастродуоденоскопія, радіоізотопна діагностика [Шапошников Ю. Г. та ін., 1984- Riff E. et al., 1980], селективна ангіографія [Сапожникова М. А. та ін., 1980 Ваг A. et al., 1980] та інші методи. Незважаючи на застосування цих, здавалося б, досконалих методів дослідження, джерело кровотечі залишається нерідко невідомим. Так, за даними В. В. Румянцева (1975), частота невстановлених джерел гастродуоденальних кровотеч становить 5,5% - за відомостями О. С. Кочнєва і співавт. (1978) -9%. Більш того, приблизно в 5% гострих гастродуоденальних кровотеч причину не вдається встановити навіть на секції. Серед невстановлених джерел кровотечі значну частину складають дуже рідкісні внежелудочние джерела гастродуоденальних кровотеч, такі як аневризма черевної аорти, аневризми гілок черевної артерії, кісти підшлункової залози і печінки.

АНЕВРИЗМА ЧЕРЕВНОЇ АОРТИ

Перше повідомлення про шлунково-кишковому кровотечі внаслідок прориву аневризми черевної аорти в травний тракт належить Salmon (1843). До 1971 М. І. М. Білоусова виявила в світовій літературі вже 117 подібних спостережень.
За даними М. Reiner і співавт. (1978), з 112 спостережень аортодуоденальних свищів в 82% вони утворилися у чоловіків і в 18% -у жінок. Середній вік хворих склав 62 роки.
В даний час ця патологія досить відома хірургам. Про це захворювання слід пам`ятати у тих хворих, у яких до операції або під час лапаротомії не виявляється інших джерел кровотечі. Освіта аортодуоденального або аортожелудочного свища спостерігається як при первинному ураженні стінки аорти (атеросклероз, сифіліс, бактеріальне ураження та ін.), Так і внаслідок захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки. Виникнення такого ускладнення пов`язують із запаленням навколо аневризми і постійної пульсацією аорти, що може порушити кровопостачання прилеглої частини дванадцятипалої кишки або шлунка і викликати їх некроз і освіту свища. Таку концепцію підкріплюють виявленням гемосидерина в сполучної тканини між аневризмою і кишкою [Reiner M. et al., 1978]. За зведеними даними І. М. Білоусової (1973), з 97 хворих свищ аорти зі шлунком спостерігався у 8, з дванадцятипалої кишкою - у 75 і з тонкою кишкою - у 11 хворих.
З 75 хворих з аортодуоденальним свищом у 2 просвіт аорти спілкувався з верхнім горизонтальним відділом дванадцятипалої кишки, у 6 - з низхідним відділом, у 51 - з нижньої горизонтальної частиною, у 5-в області зв`язки Трейтца, і у 11 точна локалізація свища не вказана.
Гостра кровотеча може бути першим проявом аневризми черевної аорти, в більшості ж випадків кровотечі передують слабкість, нудота, блювота, тривалі болі в епігастральній ділянці або зліва від пупка з іррадіацією в спину, пахову область і нижню кінцівку. Як правило, виникнення болю не залежить від прийому їжі. Іноді першими ознаками аневризми черевної аорти бувають явища кишкової непрохідності, слідом за якою виникає шлунково-кишкова кровотеча. Нерідко такі кровотечі повторюються впродовж кількох днів або навіть тижнів внаслідок періодичного тромбування свища, в інших випадках вони бувають масивними. У ряді випадків розпізнавання аортодігестівного свища ускладнюється наявністю супутніх дивертикулів шлунка і дванадцятипалої кишки, виразок та інших захворювань, які відволікають увагу хірурга від основної причини кровотечі.
При обстеженні таких хворих в епігастральній ділянці можна промацати малорухоме, пульсуюче пухлиноподібне утворення. При тромбування аневризми її пульсація зникає або різко слабшає. При аускультації цій галузі можна почути систолічний шум, шум дзиги. При рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту в бічній проекції іноді видно відтискування аневризмою шлунка і кишечника наперед, зрідка можна спостерігати обвапнені контури аневризми і узурація хребців. Останнім часом в таких випадках для діагностики з успіхом застосовується аортография (Lawrie G. et al., 1980 Puppala A. et al., 1980], а також ультразвукова діагностика та комп`ютерна томографія.
При атеросклеротичної аневризмі аорти, сполученої з просвітом шлунково-кишкового тракту, радикальною операцією вважаються резекція ураженого сегмента аорти і закриття отвору в стінці шлунка або кишки. У разі неможливості виконання такої операції в якості тимчасового втручання можна скористатися ушиванием норицевого ходу через просвіт шлунка або дванадцятипалої кишки. В подальшому хворого слід оперувати повторно, так як небезпека рецидиву свища дуже велика. За даними І. М. Білоусової (1973), з 117. хворих з аортодігестівнимі свищами радикально оперовані лише 9, з них одужали 6 хворих. У 5 з цих хворих проведена пластика аорти алотрансплантатом або синтетичним протезом, а в I випадку накладено бічний шов на стінку аорти після висічення свища. Дефект в стінці дванадцятипалої кишки у всіх хворих зашитий. М. Reiner і співавт. (1978) радикального втручання піддали 29% подібних хворих.
В останні роки в лікуванні облітеруючих захворювань аорти та великих артерій широке застосування знаходять відновлювальні операції на судинах. Одним з ускладнень цих втручань є шлунково-кишкові кровотечі внаслідок утворення аортодуоденальних свищів. Частота подібних ускладнень, за даними ряду авторів [Giordaneugo F. et al., 1982], становить від 0,6 до 2,3%. У клінічній картині зазначених ускладнень відсутні будь-які специфічні ознаки, що відрізняються від таких при аортодуоденальних свищах іншої етіології. У перші тижні після операції причиною утворення аортодуоденального свища є нагноєння в області операції з утворенням періартеріальних абсцесів. У пізні терміни після втручання виникнення свища певною мірою залежить від виду трансплантата. При алотрансплантатом (за старою термінологією - гомотрансплантат) патологічне сполучення виникає в області стінки самого трансплантата, при протезах з штучних матеріалів (експлантати) - в області судинного шва. Найбільш часто такі патологічні соустья утворюються в за брюшинной частини дванадцятипалої кишки, яка прилягає до аорті, фіксована і іноді травмується під час втручання на аорті. Саме тут найчастіше розташовується проксимальний анастомоз протеза з аортою [Metha A. et al., 1978]. При діагностиці сосудістокішечного свища у таких хворих слід враховувати анамнестичні дані, наявність пульсуючого пухлини в епігастральній ділянці, повторювані кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, біль у верхній частині області, не знімаються антацидами. При аортографії можна бачити місце проникнення контрастної речовини з аорти в просвіт дванадцятипалої кишки. У випадках тромбування свища аортография може і не дати потрібної інформації. При фиброгастродуоденоскопии найчастіше діагностується виразка дванадцятипалої кишки. Більш інформативною є: ультрасонографія [Masella A. et al., 1974 Metha A. et al, 1978].
Операцією вибору при аортодуоденальном свище у хворих, які зазнали раніше пластичних операцій на черевній аорті, вважається заміна трансплантата. Просте ушивання свища дає гірші результати, більшість таких хворих гине. Іноді супутні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки приймаються за джерело кровотечі. За даними І. М. Білоусової (1978), при ушивання дефекту в області анастомозу протеза з аортою вижили 4 хворих з 24 оперованих, а при заміні трансплантата з 37 хворих видужали 32. Для запобігання утворенню аортокішечних свищів після протезування аорти багато хірурги застосовують прокладку з сальника на ніжці між аортою і дванадцятипалої кишкою [Metha A. et al., 1978- Giordaneugo F. et al., 1982]. Дуже важливо після таких операцій проводити посів крові на флору і чутливість до антибіотиків і проводити антибіотикотерапію протягом 3-4 тижнів. На інфікування області трансплантата вказують зростання мікробів з крові, що відтікає від протеза, і відсутність росту мікробів при посіві венозної крові. При консервативному лікуванні майже всі хворі гинуть, з них 30% - протягом перших 6 год від моменту виникнення кровотечі [Masella A. et al., 1974]. При хірургічному лікуванні летальність становить 65-70%, причиною смерті хворих в основному є сепсис, емболія легеневої артерії та серцева недостатність.