Інтрамуральна гематома дванадцятипалої кишки - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Під інтрамуральної гематомою дванадцятипалої кишки розуміють крововилив в її стінку.
Інтрамуральні гематоми дванадцятипалої кишки бувають травматичного і нетравматичний походження. Перші зустрічаються при закритій травмі живота, зазвичай в результаті прямого удару в живіт. У таких випадках відбувається розрив підслизових і субсерозних судин без пошкодження слизової і серозної оболонок і скупчення крові в товщі стінки кишки [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969]. За даними W. Jones (1971), верхня частина дванадцятипалої кишки уражається в 15,7%, спадна - в 79,6%, горизонтальна - в 72,2%, висхідна частина - в 42,6%, проксимальний відділ тонкої кишки - в 21,3%. D. Stirk (1963) виявив, що інтрамуральна гематома в 66% розташовується субсерозно, в 31% -у підслизовому шарі, в 5,4% -внутрімишечно. Інтрамуральна гематома нетравматичного походження виникає в результаті порушення згортання крові при гемофілії, гострому лейкозі [Sallieri D. et al., 1982], на тлі антикоагулянтної терапії. Виникнення інтрамуральної гематоми дванадцятипалої кишки описано при вузликовому периартеріїті, розрив аневризми гастродуоденальної артерії, після холецистектомії і холедохотоміі [Fingerhut A. et al., 1980], Серед причин, що викликають інтрамуральні гематому дванадцятипалої кишки, слід назвати руйнування судин кишки пухлинами, помилкової кістою підшлункової залози , варикозне розширення вен дванадцятипалої кишки. [Пономарьов А. А., 1983].
За зведеними даними Ch. Devroede і співавт. (1966), в 69% причиною інтрамуральної гематоми дванадцятипалої кишки була травма, в 21% - геморагічний діатез, патологія підшлункової залози, і в 10% походження захворювання залишилося невідомим.
Всіх хворих з інтрамуральними гематомами дванадцятипалої кишки за клінічним перебігом захворювання ділять на дві групи. До першої групи належать хворі, у яких захворювання протікає повільно, безпосередньо після травми відсутні будь-які ознаки хвороби, стан хворих протягом тривалого часу залишається задовільним. Такі хворі поступають в лікувальний заклад з клінічною картиною непрохідності дванадцятипалої кишки. Болі локалізуються в епігастральній ділянці, іррадіюють вкінці. Локалізація болю в правій підреберній області свідчить зазвичай про пошкодження проксимальної частини дванадцятипалої кишки, а зліва - про пошкодження її дистальної частини і тонкої кишки. При локалізації гематоми в задній стінці заочеревинної частини дванадцятипалої кишки у чоловіків болю іноді іррадіюють в обидва яєчка внаслідок реактивного запалення заочеревиннійклітковини і поширення випоту донизу. Іноді болю за таким же механізмом переміщаються в праву клубову область, і цим хворим помилково проводиться апендектомія [Holdersen L., Bishop Н., 1977].
Після закінчення 1-го тижня після травми розвиваються симптоми непрохідності дванадцятипалої кишки. При огляді хворого можна виявити помірне здуття живота у верхній частині, в половині випадків вдається промацати інфільтрат в черевній порожнині, а при струсі черевної стінки чути шум плескоту. При здавленні гематомою загальної жовчної протоки виявляється симптом Курвуазьє (в 6%). Підвищується вміст амілази в крові і сечі, що обумовлено травматичним панкреатитом. При завзятій блювоті хворі обезвоживаются, розвиваються гіпохлоремія, гіпокаліємія, вторинна анемія і схуднення. У більшості хворих виявляється лейкоцитоз.
У хворих другої групи (10-30%) хвороба протікає гостро і вимагає невідкладного хірургічного лікування. У таких випадках клінічна картина захворювання обтяжується наростаючим травматичним панкреатитом, внутрішньоочеревинному кровотечею, пошкодженням печінки і т. Д.
У діагностиці інтрамуральної гематоми дванадцятипалої кишки велике значення надається рентгенологічного дослідження. При просвічуванні визначаються розширення шлунка і дванадцятипалої кишки з рівнем рідини, відсутність газу в тонкій кишці і згладжена контурів поперекових м`язів. На тлі газу в шлунку і дванадцятипалої кишці буває видно тінь гематоми [Holdersen L., Bishop H., 1977]. При заочеревинної гематоми за допомогою внутрішньовенноїурографії можна побачити зсув сечоводу назовні [Devroede Ch. et al., 1966]. При рентгеноконтрастні дослідженні шлунка і дванадцятипалої кишки визначається звуження кишки, складки її приймають вид кілець розтягнутої пружини. Ця ознака вважається патогномонічним для інтрамуральної гематоми дванадцятипалої кишки. При великих гематомах складки слизової оболонки представляються у вигляді частоколу.
Питання про вибір методу лікування інтрамуральних гематом дванадцятипалої кишки остаточно не вирішене. Більшість дитячих хірургів вважають, що при відсутності наростання обтурації кишки показано консервативне лікування [Holdersen L., Bishop H., 1977]. Консервативне лікування показано також у випадках, коли причиною виникнення гематоми є захворювання крові. При відсутності поліпшення протягом 10-15 діб, наявності ускладнень, а також при підозрі на пошкодження інших внутрішніх органів показано хірургічне лікування. Дорослих хворих частіше доводиться оперувати, так як серед них нерідко бувають алкоголіки і в зв`язку з цим зростає небезпека пропустити пошкодження внутрішніх органів. Операцією вибору вважаються розсічення серозної оболонки кишки над гематомою, спорожнення гематоми і відновлення цілості серозного покриву. Деякі автори роблять гастроеюностомію через острах розвитку в подальшому рубцевого звуження дванадцятипалої кишки [Pillet J. et al., 1979].
Рис 12. Рентгенограма шлунка хворого з інтрамуральної гематомою дванадцятипалої кишки до операції. Пояснення в тексті.
Мал. 13. Рентгенограма шлунка і дванадцятипалої кишки того ж хворого через 3 тижні після операції.
Віддалені результати лікування інтрамуральних гематом дванадцятипалої кишки вивчені недостатньо. При консервативної терапії, а також у випадках неповного видалення крові з порожнини гематоми може розвинутися запальний процес з подальшим рубцюванням, деформацією ураженої ділянки кишки аж до різкого звуження її просвіту. Іноді таку «запальну пухлина» приймають за злоякісне новоутворення і виробляють панкреатодуоденальную резекцію. На закінчення наводимо наше спостереження.
Хворий, 19 років, поступив на лікування 23.09.82 р зі скаргами на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці після їжі, щоденну блювоту їжею, з`їденої напередодні, схуднення на 5 кг за 2 тижні. При расспросе не вдалося встановити точні дані про початок і тривалості захворювання. Як з`ясувалося потім, за 2 тижні до надходження він отримав удар ногою в живіт. Гострий біль в животі відчувалася протягом 2-3 діб, а потім вона стихла, але з`явилося відчуття тяжкості в надчеревній ділянці після їжі, нудота і блювота, яка полегшує стан, качав худнути.
При обстеженні звертає на себе увагу хворобливість в надчеревній ділянці при пальпації, там же шумплескоту. При дослідженні крові виявлено лейкоцитоз - 11-109 / л - без особливих змін формули крові. При рентгенологічному дослідженні встановлено сегментує, «стенозуючих» перистальтика шлунка, різко уповільнена евакуація контрастної маси з шлунка в дванадцятипалу кишку, остання різко деформована в вертикальної частини, просвіт її звужений, зовнішній контур нерівний. Створюється враження дефекту наповнення (рис. 12). З підозрою на пухлину дванадцятипалої кишки хворий оперований 05.10.82 р (В, Д. Ходов).
При ревізії органів черевної порожнини встановлено, що на всьому протязі вертикальної частини дванадцятипалої кишки визначаються інфільтрація стінки, ущільнення серозного покриву з зеленуватим відтінком. Даних за пухлина дванадцятипалої кишки або сусідніх органів ніхто не почув. Серозна оболонка дванадцятипалої кишки у зміненій її частини розсічена, при цьому виділилося близько 80 мл зміненої, темного кольору крові. З`ясувалося, що в даному випадку мається інтрамуральна гематома дванадцятипалої кишки без пошкодження слизової оболонки. Порожнина гематоми 6X3 см, промита розчином фурациліну. Цілість очеревинної покриву дванадцятипалої кишки відновлена окремими швами. До місця гематоми підведена гумова дренажна трубка, яка виведена назовні через окремий прокол черевної стінки в правому підребер`ї Рана зашита наглухо Післяопераційний перебіг без ускладнень. Відновилася нормальна евакуаторної функції шлунка. При рентгенологічному дослідженні через 3 тижні після операції не виявлено будь-яких змін з боку шлунка і дванадцятипалої кишки (рис. 13). Виписаний в хорошому стані.
Приховування хворим факту травми не дозволив певною мірою встановити правильний діагноз до операції. Слід зауважити, що подібна ситуація досить типова для хворих чоловіків з посттравматичної інтрамуральної гематомою дванадцятипалої кишки.
