Синдром-еллісона - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

глава 5
ЕНДОКРИННІ виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, РІДКІСНІ ОСЛОЖНЕНИЯ виразкової хвороби
Синдром Золлінгера - Еллісона
Хірургам давно відомо незвично важкий і драматичний перебіг виразкової хвороби, коли після резекції шлунка в короткий термін розвиваються пептичні виразки, які ускладнюються кровотечею, перфорацією, пенетрацією та освітою великих запальних інфільтратів. Консервативне лікування при цих виразках неефективно, і хворі гинуть від ускладнень захворювання. Було відмічено, що такі виразки поєднуються іноді з пухлинами островковой тканини підшлункової залози [Ручинський Б. П., Чистовіч Ф. Я., 1901]. У 1955 р вчені з Колумбійського університету R. Zollinger і Е. Ellison зробили повідомлення про своєрідний ульцерогенной синдромі, для якого характерні: блискавичний виразковий діатез з шлункової гіперсекрецією, швидкий рецидив виразки, незважаючи на медикаментозне і хірургічне лікування, а також наявність пухлини островковой тканини підшлункової залози. Незабаром з`явилося багато повідомлень про спостереження захворювання з зазначеними ознаками, яке отримало назву синдрому Золлінгера - Еллісона [Калашников С. А., 1966- Жданов Г. Г., Котов І. А., 1970 Масевич Ц. Г., 1977]. Частота виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, обумовлених гастриномах, серед хворих на виразкову хворобу становить 1%, а серед хворих з завзято поточними гастродуоденальними виразками-10% [Marshall J., Settles R., 1980]. Частота виявлення синдрому Золлінгера - Еллісона серед хворих, які зазнали хірургічного лікування з приводу виразкової хвороби, становить, за даними різних авторів, від 0,6% [Постолов П. М., Кисельов Ю. І., 1981] до 3% [помело В . З повагою та ін., 1982- Пономарьов А. А., 1983].
В даний час встановлено, що активним початком захворювання є речовина, ідентичне гастрину [Gregory R., Tracy H., 1960]. W. Sircus (1964) довів, що секретогенний гормон циркулює в плазмі крові. Його сокогонное дію у багато разів перевищує ефект всіх відомих досі стимуляторів шлункової секреції.
R. Jackson і співавт. (1963) виявили, що внутрішньовенне введення екстракту з метастазів ульцерогенной пухлини підшлункової залози викликає у тварин такий же секреторний ефект, як і введення екстракту з слизової оболонки антрального відділу шлунка.
Численні дослідження свідчать про те, що в сироватці хворих з синдромом Цоллінгера-Еллісона виявлено щонайменше 4 компонента імунореактивного гастрину, що мають різну відносну молекулярну масу і назви відповідно до порядку зростання числа амінокіслот- мінігастрін G-13, гастрин G-17, big-гастрин G-34 та «big-big» -racTpHH. Переважною формою при синдромі Золлінгера- Еллісона є «big-big» -racTpnH [Walsh M., Grossman J., 1975]. Встановлено фактори, що стимулюють вироблення гастрину: підвищення тиску і рН в антральному відділі шлунка, гіпоглікемія, роздратування блукаючого нерва і підвищення рівня кальцію в крові. Метаболізм гастрину здійснюється в нирках, тонкій кишці і слизовій оболонці антрального відділу шлунка [Bonardi J. et al, 1981].
У здорових осіб і хворих на виразку дванадцятипалої кишки рівень гастрину в крові не перевищує норму, причому у здорових суб`єктів він більше днем, ніж вночі, а у хворих на виразкову хворобу є зворотні відносини. Висока гастрінеміі у хворого виразкою дванадцятипалої кишки змушує подумати про синдром Золлінгера - Еллісона. Встановлено також, що аспірація шлункового вмісту у хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона знижує вміст гастрину в сироватці крові, а після реінстілляціі шлункового соку в шлунок зміст гастрину повертаються до первинного рівня.
Гастриноми мають зазвичай вид невеликого, обмеженого капсулою, вузла округлої або бобовидной форми, білого, жовтого, сіро-червоного або червоно-червоного кольору. Відмінності в забарвленні пухлини залежать від ступеня їх васкуляризації. Консистенція пухлини варіює від м`якої до щільної, а розміри-від 0,3 до 10 см і більше. Невеликі пухлини іноді можна виявити тільки при серійних зрізах препарату підшлункової залози [Zollinger R. et al., 1980]. У 60% гастріноми бувають злоякісними, а у 48% хворих на це захворювання виявляються метастази пухлини [Самохвалов В. І., Калашников С. А., 1975- Fox P. et al., 1974]. Злоякісні гастриноми метастазують в печінку, регіонарні лімфатичні вузли, рідше - у віддалені органи, при цьому 40% хворих метастази виявляються раніше, ніж основна пухлина [Геллер Л. І., 1968]. Іноді метастази за розмірами перевершують саму пухлину [Jackson R. et al., 1963].
Мікроскопічна будова гастрином неоднаково. Вони складаються з багатогранних клітин округлої, овальної або витягнутої форми з центрально розташованими ядрами. У протоплазмі міститься велика кількість базофільних гранул. Окремі клітини розташовуються у вигляді стрічок, тяжів або розеток в гіалінізованої поле. Між клітинами є прошарки сполучної тканини, що утворюють щілини і лакуни. Різні дегенеративно-некротичні зміни в пухлинах можуть бути причиною утворення в них кіст. Для злоякісних пухлин характерні проростання капсули і інфільтративний зростання по ходу кровоносних і лімфатичних судин [Самохвалов В. І., Пушканскій І. В., 1977]. На думку ряду авторів, атипизм будови, інвазія в судини, відсутність капсули і мітози ще не служать абсолютними ознаками злоякісного росту. Цією ознакою є наявність метастазів [Самохвалов В.П., Калашников С. А., 1975]. Первинна пухлина і її метастази можуть мати різний тип будови [Самохвалов В.П., Калашников С. А., 1975- Дерман А. І., 1979]. Морфологічно гастріноми іноді схожі з кардіоїд [Орлов В. А.,. 1973], Онкоцитома [Дікштейн Е. А., та ін., 1975], тому остаточне судження про ульцерогенной пухлини повинно виноситися з урахуванням клінічних проявів захворювання.
Локалізація гастрінпродуцірующіх пухлин може бути найрізноманітнішою. У 75 - 85% пухлини розташовуються в підшлунковій залозі, в 25-15% -у стінці шлунково-кишкового тракту, печінки, воротах селезінки, надниркових, щитовидної і паращитовидних залозах, гіпофізі та ін. В 78% пухлини представлені поодинокими, а в 22 % - множинними вузлами. За узагальненими даними Е. Ellison і S. Wilson (1964), солітарні аденоми можуть розташовуватися в голівці (22%), тілі (7%) і хвості (19%) підшлункової залози. Поразка двох відділів залози спостерігається у 29%, тотальне ураження - у 19% хворих. Вважають, що в 10% всіх спостережень синдромЗоллінгера - Еллісона обумовлений дифузним аденоматозом підшлункової залози, більше 10% мають Аберрантное розташування [Геллер Л. І., 1963].
Н. Oberhelman і Th. Nelsen (1964) виявили локалізацію гастріноми в стінці дванадцятипалої кишки у 9 з 13 хворих. Пухлини розташовуються переважно в підслизовому шарі кишки проксимальніше великого дуоденальногососочка, частіше на передній і внутрішньої її стінках. Описана локалізація гастріноми в печінці, стінці шлунка. При диференціальної діагностики гастрином слід мати на увазі ектопію островковой тканини підшлункової залози, карціноіди [Калашников С. А., Клочков М. Д., 1977- Коржікова Е. В., Федотовських Г. В., 1982]. Екстрапанкреатична локалізація пухлини повинна націлювати на пошуки первинної пухлини для виключення метастазів.
Морфологічна будова слизової оболонки шлунка при синдромі Золлінгера-Еллісона вивчено недостатньо. У вітчизняній літературі ця прогалина заповнена В. І. Самохваловим і співавт. (1971). За даними досліджень цих авторів, рельєф слизової шлунка характеризується грубими, потовщеними і безладно розташованими складками. При гістологічному дослідженні виявляються гіперплазія слизової оболонки, порушення диференціювання клітинних елементів, збільшення числа обкладочнихклітин, часто за рахунок витіснення головних і додаткових клітин. Інші автори вказують на вакуолізацію обкладочнихклітин, наявність великої кількості ацидофільних секреторних гранул [Lankisch P., 1980].
За класифікацією міжнародної конференції в Лозанні (1977) в слизовій оболонці тіла і дна шлунка ідентифіковано 9 типів ендокринних клітин, в слизовій оболонці антрального відділу - 8, більшість з яких становить G-клітини, що виробляють гастрин [Nagata Т., 1977]. У ряду хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона G-клітини слизової оболонки антрального відділу шлунка гіперплазованих, і механізм таких змін залишається неясним. Передбачаються дві можливості: трансформація інших ендокринних клітин типу D і ЄС і підвищене утворення G-клітин з гермінативного епітелію [Аруін Л. І., 1977]. Цей факт дає підставу думати, що існує інший різновид синдрому Золлінгера - Еллісона, викликана гіперплазією G-клітин антрального відділу [Постолов П. М., Кисельов Ю. І., 1981].
S. Friesen і Т. Tomita (1981) називають цей стан хибним синдромом Золлінгера - Еллісона. При цій формі захворювання автори нарахували в 1 мм2 слизової оболонки антрального відділу в середньому 102 G-клітини, в той час як у здорових осіб їх було 45, у хворих на виразку дванадцятипалої кишки - 56, а у хворих з гастриномой підшлункової залози - 51 клітка.
У патогенезі синдрому Золлінгера - Еллісона велику роль відводять порушення рівноваги між гіпофізарно-діенцефальной областю та секреторних апаратом шлунка, що приводить до стимуляції продукції соляної кислоти, придушення виділення гастрину слизовою оболонкою антрального відділу шлунка, стимуляції гіпофіза за принципом зворотного зв`язку з виділенням гормону, що стимулює вироблення гастрину клітинами острівців підшлункової залози. Доказом такого припущення є той факт, що видалення ефекторних органу (шлунка) і припинення виділення соляної кислоти приводять у ряді випадків до регресу метастазів пухлини, а іноді і самої гастріноми. Однак зазначена гіпотеза лише частково пояснює походження синдрому Золлінгера - Еллісона. У патогенезі цього захворювання допускається участь генетичного дефекту. P. Wermer (1954) повідомив про сім`ю, в якій батько і п`ятеро його дітей мали поразку гіпофіза, паращитовидних залоз, підшлункової залози і гонад в поєднанні з гастродуоденальними виразками - у п`ятьох з шести. Н. Ballard і співавт. (1964) описали поліендокринний аденоматоз в 6 поколіннях однієї сім`ї. Сім`я складалася з 42 чоловік. При цьому, крім яка не піддається лікуванню виразки і ознак порушення ряду залоз внутрішньої секреції, у цих хворих знаходили пухлини бронхів, тонкої кишки, наполегливу діарею. Дослідження, проведені поруч авторів [Polak J. et al., 1972], дали підставу виділити два варіанти синдрому Золлінгера - Еллісона. При першому з них є значне збільшення кількості G-клітин антрального відділу шлунка, відсутність пухлини і D-клітин в підшлунковій залозі. При другому варіанті захворювання виявляється пухлина або гіперплазія D-клітин підшлункової залози і відсутні зміни в клітинах антрального відділу шлунка.
Можливо, ці варіанти є різними стадіями одного патологічного процесу. Загальною ознакою різних форм синдрому Золлінгера - Еллісона є гіпергастринемія, а також її наслідки. Виявлення ендокринних пухлин в різних залозах внутрішньої секреції у одного хворого в поєднанні з гастродуоденальними виразками дало деяким авторам підставу розглядати синдромЗоллінгера - Еллісона як один із проявів поліендокринний аденоматозу [Ситенка В. М. та
ін., 1972- Барамія Н. Н., Костромін А. С, 1976].
Синдром Золлінгера - Еллісона майже з однаковою частотою зустрічається у чоловіків і жінок. Описані спостереження захворювання дітей у віці 7 років і літніх людей у віці 70-80 років [Liebert H., Roth J., 1975].
Клінічна картина синдрому Золлінгера - Еллісона характеризується симптомами важко протікає виразки дванадцятипалої кишки і шлунку з наполегливими болями в епігастральній ділянці, блювотою, схудненням, в ряді випадків діареєю, іноді жорстоким езофагітом. Після відсмоктування шлункового вмісту і прийому їжі болі стихають, але в другій половині дня і вночі вони посилюються. Виразки шлунка і дванадцятипалої кишки незагойні, незважаючи на тривале консервативне лікування. Вважається, що синдром Золлінгера - Еллісона - катастрофічно прогресуюче захворювання. У деяких хворих захворювання протікає настільки стрімко, що від його початку до трагічного кінця проходить не більше 1-2 міс. Проте 80% хворих до першої операції хворіють більше року, серед них близько 20% хворіють більше 5 років, а 8% - понад 10 років [Gerstein I., Muir R. et al., 1975]. Правильний або Можливий діагноз до операції ставиться приблизно у 22% хворих. За даними В. І. Самохвалова і І. В. Пушканского (1977), до моменту встановлення діагнозу у 21 хворого з 26 був резецированной шлунок. Найчастіше думка про це захворювання виникає після однієї або декількох хірургічних втручань на шлунку, вироблених з приводу виразки дванадцятипалої кишки і наполегливо рецидивуючих пептичних виразок [Gerstein I., Muir R., 1975]. Однак частоту синдрому Золлінгера - Еллісона в таких випадках не слід переоцінювати. Так, R. Zollinger і співавт. (1980) при аналізі 117 випадків рецидивував після резекції шлунка пептичних виразок знайшли ендокринну патологію як причину рецидиву захворювання лише у 11% хворих, у 24% -причини рецидиву було застосування кортикостероїдних і антіартралгіческіх препаратів. В інших випадках мали місце технічні помилки при хірургічних втручаннях у вигляді залишення частини слизової антрального відділу у дванадцятипалої кишки та ін.
Незабаром після опису синдрому Золлінгера - Еллісона було помічено, що протягом цього захворювання виходить за рамки раніше описаної тріади ознак. До порівняно частих симптомів слід віднести діарею, яка спостерігається у 25-36% хворих. Діарея може бути єдиним проявом захворювання приблизно у 5-10% хворих [Petersen H. et .al.,. 1969]. При цьому частота стільця досягає 7-15 разів на добу [Ellison E., Wilson S., 1964].
Виділено три клінічні групи хворих, у яких діарея є одним з основних ознак синдрому. У першій, основній, групі діарея поєднується з бурхливим виразковим діатезом. У цих хворих за 1 год виробляється до 200 мл і більше дуже кислого шлункового соку. Для хворих другої групи також характерні надзвичайно активна шлункова секреція і діарея, але відсутні виразки в шлунку і дванадцятипалої кишці. У хворих третьої групи пухлинні клітини підшлункової залози позбавлені гастрінових активності, не викликають гіперсекреції і утворення виразок в шлунку і дванадцятипалої кишці [Zollinger R., Moore
F., 1968]. Цю останню різновид захворювання називають синдромом Вернера - Моррісона, панкреатичної холерою [Greutzfeldt W. et al., 1970]. Деякі автори пов`язують це захворювання з так званим вазоактивного інтестинального поліпептидом (VIP), що виробляються пухлиною [Fahrenkrug F. et al., 1978]. He виключається, що вирішальне значення має постійне подразнення слизової оболонки тонкої кишки дуже кислим шлунковим соком. В експерименті на собаках доведено, що щоденне введення в шлунок 1500
мл 0,1% розчину соляної кислоти викликає у них важку діарею. При вивченні процесу всмоктування в топкою кишці встановлено значне порушення абсорбції води, натрію і глюкози. Крім того, в порожній кишці виявлена бактеріальна флора, не властива в нормі цьому відділу кишечника. Звертає також увагу різко виражена моторика тонкої кишки при синдромі Золлінгера - Еллісона. Всі перераховані фактори сприяють надходженню в товсту кишку великої кількості дуже кислого гіперосмолярного вмісту, яке не встигає всмоктатися і володіє сильним подразнюють неї.
Будучи іноді провідним симптомом синдрому Золлінгера - Еллісона, діарея не піддається звичайному лікуванню, супроводжується болями в низу живота, нудотою, блювотою. Хворі різко худнуть, з`являються судоми в пальцях рук і ніг, важка дегідратація. У деяких хворих з`являються ознаки гіпокаліємії у вигляді м`язової слабкості аж до розвитку паралічів. Діарея особливо посилюється ночами, вона не слабшає при голодуванні, але значно зменшується після відсмоктування шлункового соку зі шлунка. Після резекції шлунка або видалення гастриноми діарея припиняється [Oberhelman H., Nelsen Th., 1964]. При синдромі Золлінгера - Еллісона часто спостерігається стеаторея, яка, як вважають, є результатом інактивації ліпази і пошкодження слизової дванадцятипалої кишки при тривалому впливі на неї низького рН. Порушуються обмін жовчних кислот, всмоктування вітаміну B12.
Ці симптоми також ліквідуються після видалення гастриноми. Дослідження шлункової секреції в значній мірі визначає діагноз гастриноми. При цьому вироблення соляної кислоти за добу коливається в межах 150-300 ммоль, за цей же час виділяється 2000-12000 мл шлункового соку з переважанням нічної секреції [Самохвалов В. І. та ін., 1971- Hardy J., Doolittle Ph., 1977]. За даними Е. Ellison і S. Wilson (1964), у 49% хворих за 12 нічних годин виділяється більше 2 л шлункового соку, у 22 - більше 3 л і у 14% - більше 4 л. Середній обсяг нічний шлункової секреції при синдромі Золлінгера - Еллісона становить 2500 мл, тоді як при виразковій хворобі він дорівнює 1000 мол, у здорової людини - 250 мл.
Важливими ознаками синдрому Золлінгера - Еллісона є збільшення базальної секреції до 20-25 ммоль і вище, нічний - понад 100 ммоль, і ставлення базальної секреції (ВАО) і викликане (МАО), що перевищує 0,6. Зазвичай базальна секреція становить не більше 40% від максимальної стимульованоїсекреції. Вважається, що при відносно ВАО / МАО в межах 40-60% повинно виникати підозра на ульцерогенна пухлина, а при величині цього відносини, що перевищує 60%, діагноз стає найбільш вірогідним. У цих хворих шлункові залози знаходяться в стані, близькому до максимальної стимуляції, тому введення гістаміну зазвичай не веде до подальшого збільшення шлункової секреції [Gerstein I., Muir R., 1975]. Іноді у одного і того ж хворого з синдромом Золлінгера -Еллісона базальна секреція може різко змінюватися, викликаючи сумніви в достовірності показників. Такі коливання можливі, так як вироблення гастрину в різний час неоднакова. Цим можна пояснити зміни в клінічному перебігу захворювання, які проявляються у чергуванні періодів загострення з періодами ремісії.
Встановлено, що у хворих з гастриномой зростає і секреція пепсину, але в меншій мірі, ніж соляної кислоти. Кореляція між кислої і виразковій секрецією є додатковим аргументом на користь синдрому Золлінгера-Еллісона.
На думку Е. Bradley і співавт. (1973), поєднання базальної гіперхлоргідріі (більше 15 ммоль / л) з гипергастринемией (понад 1000 пг / мл) може зустрічатися тільки при синдромі Золлінгера - Еллісона. У разі, коли хворі перенесли одну або кілька операцій на шлунку, можна не виявити дуже високої шлункової секреції. О.О.Шалімов і співавт. (1977), досліджуючи шлункову секрецію у хворих синдромом Золлінгера - Еллісона після неодноразової резекції шлунка, знайшли базальну секрецію в межах від 9,7 до 13,2 ммоль / год, а стимулированную - від 13,2 до 24,6 ммоль / год. У той же час у цих хворих небезпечна і гіпердіагностика синдрому Золлінгера - Еллісона, яка може спричинити за собою непотрібну гастректомію.
Велике значення в діагностиці синдрому Золлінгера - Еллісона набувають сироваткові біотести. Найбільш інформативним вважається радиоиммунологическое визначення гастрину в сироватці крові [Kleybrink H. et al., 1976]. Поданим J. Hardy і Ph. Doolittle (1977), в нормі рівень гастрину в сироватці крові коливається до 200 пг / мл, при синдромі Цоллінгера-Еллісона він перевищує 500 і 1200 пг / мл. Однак навіть у одного і того ж хворого, як уже згадувалося, зміст гастрину в сироватці коливається в широких, межах. Слід мати на увазі, що базальна гастрінеміі, що перевищує 100 пг / мл, спостерігається і при загостренні виразки дванадцятипалої кишки, пілородуоденальних стенозах ,, атрофічному гастриті і інших захворюваннях [Кочина Е. М. та інших., 1979]. Одночасно спостерігаються хворі з синдромом Золлінгера - Еллісона, які мають низькі показники вмісту гастрину в крові. Підвищення рівня гастрину понад 100 пг / мл у хворого після резекції шлунка вважається діагностичним ознакою метастазів гастриноми. Високий вміст гастрину в сироватці крові хворого з синдромом Золлінгера-Еллісона дозволяє проводити з діагностичною метою біологічну пробу шляхом введення сироватки хворого в кров тварини з подальшим дослідженням у нього шлункової секреції. Проба вважається позитивною, якщо шлункова секреція після введення тварині сироватки хворого досягає рівня секреції, стимульованої у того ж тваринного гистамином, або перевищує його. S. Moore і співавт. (1967) повідомили про проведення біологічної проби на щурах, що дозволила встановити діагноз гастриноми у 4 хворих. За даними А. А. Шалімова і співавт. (1977), біологічна проба виявилася позитивною у 6 з 8 обстежених хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона.
Подібні дослідження можуть проводитися з використанням сечі і шлункового соку хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона, наведених попередньо до рН, рівному 7,2.
Для діагностики синдрому Золлінгера- Еллісона використовується проба з внутрішньовенним введенням розчину кальцію хлориду, під впливом якого спостерігається зростання рівня гастрину в сироватці крові [Bradley E. et al., 1973]. За даними Е. Passaro і співавт. (1972), у відповідь на введення кальцію хлориду в дозі 15 мг / кг маси збільшується вироблення соляної кислоти протягом 1 год в 2-3 рази в порівнянні з базальної секрецією, в той час як у здорової людини і хворих на виразку дванадцятипалої кишки кальцій є слабким стимулятором шлункової секреції.
У хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона кальцієва проба вважається досить інформативною [Співак В. П., 1976], проте відзначено, що більш достовірної ця проба стає при повільному краплинному введенні препарату [Passaro E. at al., 1972].
Велике диференційно-діагностичне значення надається пробі з секретином. У хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона при введенні секретину в кількості 3 од / кг маси протягом 1 год, на противагу тому, що буває у здорових людей і хворих на виразку дванадцятипалої кишки, рівень гастрину не знижується, а зростає з одночасним збільшенням продукції соляної кислоти [Шалімов А. А. та ін., 1977]. При рентгенологічному дослідженні синдромЗоллінгера - Еллісона можна запідозрити тоді, коли у шлунку при відсутності стенозу його вихідного відділу натщесерце міститься багато рідини і слизова оболонка погано імпрегніруются контрастною масою. Крім того, у таких хворих часто виявляються множинні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, з гігантськими «нішами», оточеними великим запальним валом, гіпертрофія складок слизової шлунка і гіпотонія його [Березів Ю. Є., Варшавський Ю. В., 1974 Gerstein I ., Muir R., 1975]. Слизова оболонка дванадцятипалої і тонкої кишки набуває мереживний, павутиноподібні малюнок [Постолов П. М., Кисельов К). І., 1981].
Ангіографію для діагностики гастрином вперше застосували в 1967 р A. Clemett і W. Park. Ознаками наявності пухлини при цьому дослідженні вважаються локальне, з чіткими межами скупчення контрастної речовини під час паренхиматозной фази контрастування і звивистість дрібних артерій в артеріальну фазу. При пухлини гіповаскулярного будови Ангіографічнийознака метод часто не дозволяє виявити новоутворення. Мінімальний розмір пухлини, яку можна виявити при ангіографії, дорівнює 4 мм [Саеіко В. Ф., Барамня Н. Н., 1975].
В даний час застосовуються сканування підшлункової залози і комп`ютерна томографія, що дозволяють у багатьох випадках виявити гастріноми підшлункової залози, а також метастази пухлини в печінці.
Питання лікування хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона складні і поки залишаються до кінця не вирішеними. До теперішнього часу переважним методом лікування хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона залишається хірургічний. Непростим питанням є інтраопераційна діагностика при цьому захворюванні. Операційні пошуки пухлини вимагають хорошого оголення підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. Крім того, слід розкрити дванадцятипалу кишку або її куксу і, ввівши палець в просвіт кишки, ретельно пропальпувати стінку в місцях ймовірної локалізації гастриноми. При цьому всякий підозрілий на пухлину вузлик піддається строковим гістологічного дослідження. Але і в подібних умовах правильний діагноз синдрому Золлінгера - Еллісона під час операції ставиться тільки у 50-60% хворих [Ellison Е., Wilson S., 1964].
Якщо невеликих розмірів пухлина розташовується в товщі підшлункової залози, то її можна виявити лише при розтині тканини залози. Інколи не виявлені під час операції пухлини знаходять в препараті резецированной підшлункової залози шляхом його пошарового розсічення.
Методом вибору при хірургічному лікуванні синдрому Золлінгера - Еллісона більшість хірургів вважають гастректомію [Ситенка В. М., Самохвалов В. І., 1972- Zollinger R. et al., 1980 Friesen S., 1981]. Вона проводиться у 80% таких хворих. Частота резекції шлунка збільшується з кожним наступним втручанням, після якого виникає рецидив виразки. Так, за даними Е. Ellison і S. Wilson (1964), при першій операції екстирпація шлунка проведена у 6,3% хворих, при другому і третьому втручанні - у 14%, при четвертом- у 25% і при п`ятої за рахунком операції - у 52% хворих.
Для того щоб зважитися на повне видалення шлунка, треба бути впевненим у наявності синдрому Золлінгера - Еллісона. Якщо такої впевненості немає, то В. М. Ситенко і В. І. Самохвалов (1972) рекомендують вдаватися до ваготомії і, якщо через місяць після неї шлункова секреція залишається надзвичайно високою, виробляти екстирпацію шлунка в плановому порядку, не чекаючи рецидиву виразки та розвитку ускладнень захворювання. При неоперованих шлунку такої діагностичної операцією може стати також резекція шлунка. Показанням до резекції шлунка вважають наявність множинних пухлин підшлункової залози, одиночної пухлини з метастазами, рецидив виразки після видалення пухлини.
При виявленні одиночної або навіть декількох гастрином в підшлунковій залозі, стінці дванадцятипалої кишки або інших органах деякі хірурги обмежуються видаленням пухлини. Однак, як показує досвід багатьох авторів [Нечай А. І. та ін., 1982- Zollinger R. et al., 1980], така тактика не гарантує від того, що не залишені інші непомічені пухлини або її метастази. Ця обставина змушує, незалежно від видалення гастриноми, вдаватися ще до екстирпації шлунку, так як встановлено, що хворі від ускладнень рецидивуючих виразок на грунті пухлин Золлингера - Еллісона гинуть раніше, ніж від залишених пухлин після повного видалення шлунка.
У матеріалах дискусії під головуванням R. Zollinger (1980) наводяться дані про 5 хворих, у яких хірургічне втручання обмежувалося тільки видаленням гастріноми. Нормальні показники вмісту гастрину в сироватці крові у цих хворих зберігалися лише протягом 3-4 днів, після чого стали поступово зростати і протягом тижня після операції знову досягли високих цифр, що свідчило про множинних первинних пухлинах або про автономні метастазах.
Безсумнівно виправданим слід вважати видалення аденоми підшлункової залози при синдромі Вермера- Моррісона. при якому хворому не загрожує розвиток пептичних виразок.
Помічено, що при мобілізації дванадцятипалої кишки і підшлункової залози у хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона відбувається викид в кров гастрину до 800 пг / мл, під час видалення пухлини - до 1800 пг / мл і різке його падіння в кінці операції (до 70-35 пг / мл), якщо в організмі хворого не залишилося іншого гастріноми. Встановлено також, що після повного видалення гастриноми вже під час операції протягом 30 хв різко зменшується, або припиняється продукція вільної соляної кислоти [Oberhelman H., Nelsen Th., 1961]. Досліджуючи зміст гастрину в крові і шлункову секрецію під час хірургічного втручання, в ряді випадків можна прогнозувати ефект операції. З цієї точки зору перспективно дослідження рН слизової шлунка під час операції до і після видалення пухлини. Наводимо одне з наших спостережень.
Хворий, 53 ліг, протягом 7 років хворий на виразку шлунка і дванадцятипалої кишки. У 1976 р переніс резекцію шлунка по Райхель-Сповнена. Через 10 місяців після операції поновилися нічні і голодні болі в надчеревній області-при обстеженні виявлено виразка тонкої кишки на тлі високої продукції вільної соляної кислоти, У 1978 р проведена резекція шлунка, після якої вже через 12 днів поновилися виразкові болі, а через 5 тижнів наступила перфорація виразки тонкої кишки. Хворий оперований, виконано ушивання перфораційного отвори. При дослідженні нічний шлункової секреції рівень вільної соляної кислоти склав 38 ммоль / л. При рентгенологічному дослідженні і фіброгастроскопії через місяць після ушивання перфоративної виразки виявлена виразка в області гастроеюноанастомоза діаметром 2 см. З підозрою на синдром Золлінгера - Еллісона 23.06.78 г, хворий оперований (А. А. Куригін). В області гастроеюноанастомоза виявлена великих розмірів виразка, пенетруюча в передню черевну стінку і ліву частку печінки. В області головки підшлункової залози у внутрішнього краю низхідній частині дванадцятипалої кишки виявлені дві пухлини вишневого кольору і щільною консистенції, діаметром 1 см і 0,8 см. Обидві пухлини видалені.

 При терміновому гістологічному дослідженні (С. А. Калашников) обидві пухлини виявилися гастриномах. Під час хірургічного втручання проведено рН-метрія слизової шлунка. До видалення пухлин показники рН кукси шлунка становили 1,1 -1,2, т. Е. Середовище шлунка була дуже кислої.
Через 20 хв після видалення пухлин показники рН склали 6,2-6,5. З огляду на крайню складність екстирпації кукси шлунка через різко вираженого передаються статевим шляхом і які настали зміни рН шлунка в лужну сторону, вирішено обмежитися видаленням пухлин. Благополучне післяопераційний перебіг. Через 2 місяці після цієї операції при обстеженні хворого виразки не виявлено, встановлено гістамінрезістентная ахлоргидрия. Через 6 років після операції пацієнт повідомив, що вважає себе здоровим і працездатним
Дане спостереження вселяє надію на те, що при появі інформативних операційних секреторних тестів на повноту видалення гастрінпродуцірующіх пухлин і тканин виявиться можливим у багатьох випадках уникнути екстирпації шлунку і обмежитися малими хірургічними втручаннями.
Хворі з далеко зайшли стадіями злоякісних ульцерогенна пухлин не повинні розглядатися як безнадежние- їх слід оперувати, і багато хто з них потім живуть протягом тривалого часу [Самохвалов В. І., Калашников С. А., 1975- Zollinger R., Moore F. , 1968]. Цим хворим найчастіше виробляють гастректомію. До сих пір залишається спірним питання щодо регресії метастазів або первинних злоякісних гастрином після екстирпації шлунку. R. Joyeux і співавт. (1977) піддали резекції шлунка 10 хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона на грунті злоякісних гастрином з численними метастазами. Хворі відчували себе добре в період спостереження за ними в терміни від 6 місяців до 9 років, причому жоден з них не загинув від поширення пухлинного процесу. R. Zollinger і Е. Ellison описали хворого з метастазами ульцерогенной пухлини. Хворому була проведена екстирпація шлунка, а через 10 років-холецистектомія. Під час цієї операції ознак метастазів не було виявлено. Через 19 років після резекції шлунка хворий був живий, і стан його було цілком хорошим.
У міру того, як накопичувалися дані, що стосуються хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона, стало ясно, що ці пухлини повільно прогресують і що щонайменше 60% хворих помирають від поширення злоякісного пухлинного процесу [Stage F., Stadil F., 1979J. За даними американського реєстраційного відділу, заснованим на спостереженні за 138 хворими з метастазами злоякісної гастріноми, підтвердженими під час операції, ні в одному випадку після екстирпації шлунку не спостерігалося регресії метастазів в печінці або інших органах [Fang M. et al., 1979].
При синдромі Золлінгера - Еллісона, обумовленому гіперплазію G-клітин антрального відділу шлунка, в ряді випадків ефективної операцією виявляється ваготомия з антрумектоміей [Панцирєв Ю. М. та ін., 1982].
Говорити серйозно про консервативному лікуванні хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона стало можливим тільки з появою препаратів-антагоністів Н2-рецепторів гістаміну, зокрема циметидина. За даними R. Zollinger і співавт., Поява цього препарату зробило революцію в лікуванні гастрином. Знижуючи внутрижелудочную активність іонів водню, циметидин придушує секрецію соляної кислоти. Однак за допомогою цього препарату можна в значній мірі тільки попередити ускладнення виразкової хвороби, але не можна зупинити прогресуючий ріст пухлини і метастазів [Friesen S., Tomita Т., 1981 J. Всі автори одностайні в тому, що циметидин слід застосовувати при підготовці хворого з синдромом Золлингера - Еллісона до операції, а також у хворих, які з яких-небудь причин не піддаються хірургічному лікуванню. Клінічний побічний ефект застосування циметидину проявляється у вигляді проносу, шкірного висипу, м`язових болів і розвитку гінекомастії.
Запропоновано і інші препарати типу циметидину, але позбавлені андрогенного впливу на організм людини: тіотідін, пірензепін і ін. [Domschke S., Domschke W., 1981].
Робляться спроби хіміотерапії при гастриномах і її метастази, для чого використовуються препарати типу 5-фторурацилу. Найкращим способом введення хіміопрепаратів вважається внутрішньоартеріальний [Hughes J. et al., 1974].
В даний час в експерименті вивчаються методи придушення шлункової секреції за допомогою активної і пасивної імунізації антігастріновимі антитілами, які отримуються імунізацією кролів [Hughes J. et al., 1974].
Підсумовуючи результати хірургічного лікування хворих з синдромом Золлінгера - Еллісона, слід зазначити, що після звичайної резекції шлунка протягом 5 років живуть 18% оперованих, після субтотальної резекції-27%, після одного тільки видалення гастриноми або в поєднанні з резекцією шлунка - 60-64 %, після екстирпації шлунку - 73%. Найкращі результати 5-річного виживання (87%) отримані в тих випадках, коли гастректомія була первинним втручанням. Після цього втручання можливе тривале виживання, незважаючи на численні метастази. За даними P. Fox і співавт. (1974), з 187 хворих, які перенесли гастректомію, 121 прожив 5 років, 50 - від 5 до 10 років, і 16 хворих прожили понад 10 років. Часткове видалення метастазів пухлини не збільшує тривалість життя хворих [Zollinger R. et al., 1980]. S. Wilson і співавт. (1971) протягом 11 років спостерігали за 15 дітьми з синдромом Золлінгера - Еллісона, 6 незабаром померли від ускладнень виразкової хвороби. Всі 7 дітей після екстирпації шлунку живі, і в їх зростанні і розвитку не відзначається будь-яких значних порушень.