Пенетрація виразки дванадцятипалої кишки в жовчні протоки - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Серед ускладнень виразки дванадцятипалої кишки і шлунку рідкісним, але важким для хірургічного лікування станом вважається пенетрация виразки в жовчні протоки. При цьому в одних випадках за рахунок запального інфільтрату в області виразки розвивається механічна жовтяниця, а в інших - виразка перфорує в жовчний протік, і в результаті цього утворюється внутрішній біліодігестівних, найчастіше холедоходуоденальний свищ [Нечай А. І. та ін., 1975- Нечай А. І., Куригін А. А., 1982]. Деякі автори цілком обгрунтовано вважають, що такі свищі слід називати не біліодігестівних, а ентеробіліарнимі, підкреслюючи тим самим утворення свища з боку дванадцятипалої кишки [Нідерле Б. та ін., 1982].
Ми маємо в своєму розпорядженні 18 спостереженнями, з яких у 7 хворих на грунті перфорації виразки дванадцятипалої кишки в загальний жовчний протік сформувався ентеробіліарний свищ, а у 11 - розвинулась механічна жовтяниця внаслідок здавлення холедоха запальним виразковим інфільтратом.
У діагностиці виразкових ускладнень з боку жовчної системи велике значення мають анамнестичні дані і клінічна картина захворювання. За характером клінічного прояву захворювання цих хворих можна розділити на три групи. У одних хворих (6) захворювання протікає як виразка дванадцятипалої кишки, у інших (8) - є симптоми ураження жовчної системи без ознак виразкової хвороби, нарешті, у третьої групи (4) є ознаки як виразкової хвороби, так і поразки жовчних шляхів.
Як уже зазначалося, анамнез в таких випадках багато в чому допомагає поставити правильний діагноз або принаймні змушує подумати про пенетрації виразки в жовчну систему. Так, з 6 хворих, у яких перебіг захворювання був типово дли виразки, у 2 при детальному розпиті відзначалася іррадіація болів в лопатку і надключичную область праворуч, що певною мірою може навести на думку про пенетрації виразки в жовчну систему. Серед хворих (8) з типовою печінковою колькою і рецидивуючої механічну жовтяницю без чітких клінічних проявів виразкової хвороби у 3 напади носили строго сезонний характер, виникаючи навесні і восени. Безсумнівну користь в діагностиці ускладнень виразки дванадцятипалої кишки з боку жовчної системи приносить дослідження шлункової секреції. При виразці дванадцятипалої кишки, як правило, виявляється високий рівень вільної соляної кислоти, тоді як для жовчнокам`яної хвороби більш характерно анацидного стан. Якщо при підозрі на біліарние ускладнення виразкової хвороби у хворого звичайними методами дослідження виявляється ахлоргидрия, то необхідно досліджувати нічну шлункову секрецію. У хворого виразкою дванадцятипалої кишки майже у всіх випадках визначається високий вміст вільної соляної кислоти в нічних порціях шлункового соку [Куригін А. А., 1977- Куригін А. А., Тімаков В. А., 1973].
Найбільше значення в діагностиці ускладнень з боку жовчної системи при виразковій хворобі набуває рентгенологічне дослідження. Досить сказати, що у 17 наших, хворих при рентгенологічному дослідженні виявлена, виразка дванадцятипалої кишки і у 1 хворого були непрямі ознаки цього захворювання. Крім того, з 7 хворих з холедоходуоденального свищом у 6 на оглядовому знімку верхній частині живота в жовчних протоках виявлявся газ (рис. 16), а у 3 з цих 6 хворих при рентгенологічному дослідженні з барієвої суспензією жовчні протоки заповнювалися контрастною масою з боку цибулини дванадцятипалої кишки (рис. 17). Деякі хворі піддавалися фібродуоденоскопіі, і у одного з них в центрі виразкового кратера було видно свищевое отвір, через яке в просвіт кишки надходила жовч.
Значні діагностичні труднощі доводиться випробовувати в тих випадках, коли хворий поступає в стані жовтяниці, викликаної здавленням жовчних проток виразковим запальним інфільтратом. У добре оснащених лікувальних установах в такій ситуації застосовуються ультразвукова діагностика і ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Наявність виразки в дванадцятипалій кишці, відсутність конкрементів у жовчних протоках і жовчному міхурі, а також виникнення жовтяниці у період загострення виразкової хвороби повинні змусити подумати про пенетрації виразки в жовчні протоки.
Мал. 17. Рентгенограма жовчних проток, заповнених барієвої суспензією через холедоходуоденальний свищ дослідженні дванадцятипалої кишки.
Мал. 16. Оглядова рентгенограма верхньої частини живота хворого з холедоходуоденального свищом на грунті виразки дванадцятипалої кишки.
У жовчних протоках видно газ.
Правда, при цьому слід мати на увазі, що в 3-5% виразка дванадцятипалої кишки поєднується з жовчнокам`яної хворобою і поряд з наявністю виразки механічнажовтяниця може бути обумовлена закупоркою загальної жовчної протоки каменем. Саме тому диференціальна діагностика повинна бути продовжена під час хірургічного втручання.
Хірургічне лікування виразкових ускладнень з боку жовчної системи поки залишається питанням складним і до кінця не вирішеним. Відомо, що під час оперативного втручання з приводу виразки дванадцятипалої кишки, пенетрирующей в жовчні протоки, хірург стикається зі складними атиповими анатомічними відносинами органів біліодуоденальной зони. Не випадковий той факт, що пошкодження жовчних і панкреатичних проток в такій ситуації особливо часті. Вивчаючи це питання, ми свого часу [Нечай А. І., Куригін А. А., 1982] підняли матеріали архіву факультетської хірургічної клініки ім. С. П. Федорова і з`ясували, що з 12 хворих, оперованих 30 років тому, у яких в виразковий процес були залучені жовчні протоки і яким в цих умовах була проведена резекція шлунка, в 5 випадках було пошкоджено загальний жовчний протік. Щоб уникнути таких ускладнень деякі хірурги проводять резекцію шлунка для виключення або гастроеюностомію. Обидві ці операції в даний час не можна вважати найкращим виходом з положення, так як і після гастроеюностоміі, і після резекції шлунка для виключення, коли по -яким причин слизова оболонка антрального відділу шлунка у дванадцятипалої кишки не видаляється, зберігається продукція вільної соляної кислоти і розвиваються пептичні виразки [Матросова Е. М. та ін., 1974 G. Hodgkin et al., 1970].
З введенням в клінічну практику ваготомії проблема хірургічного лікування виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої пенетрацією в жовчні протоки, в значній мірі вирішена. Всі наші 18 хворих з виразкою дванадцятипалої кишки, пенетрирующей в жовчні протоки, піддалися ваготомії в поєднанні з дренирующими втручаннями на шлунку. У 16 випадках була виконана стовбурова ваготомія, в 1 - селективна і ще в 1 - селективна проксимальна ваготомія. Вибір дренирующей операції має особливе значення, і визначається він особливостями пенетрації виразки в жовчні протоки, величиною запальногоінфільтрату в цій області і прохідністю дванадцятипалої кишки. Чим більше запальний інфільтрат і, отже, чим складніше анатомічні відносини органів, тим частіше ми користувалися пилоропластикой по Фіннею, а в окремих випадках накладали гастроеюноанастомоза. Ці дренирующие операції особливо вигідні при поєднанні пенетрирующей виразки в жовчні протоки з різко вираженим рубцевим стенозом дванадцятипалої кишки. Дренирующая операція в таких випадках виконується поза зоною запальногоінфільтрату, і, як правило, відпадає необхідність в роз`єднанні пов`язаних між собою виразкою і запальним інфільтратом органів. Таким чином, хірургічне втручання спрощується і стає безпечним.
При невеликих запальних інфільтратах і хорошої прохідності дванадцятипалої кишки найбільш вигідною дренирующей операцією слід вважати пилоропластика по Гейнеке - Микуличі.
Більш важливим питанням при хірургічному лікуванні виразки дванадцятипалої кишки, пенетрирующей в жовчні протоки, є тактика хірурга по відношенню до уражених жовчних протоках, а вона може бути різною. У тих випадках, коли жовч вільно надходить в дванадцятипалу кишку і відсутні напади холангіту, хірургічне втручання обмежується ваготомией і дренажною шлунок операцією без втручання на жовчних протоках. Така операція була виконана у 12 наших хворих, в тому числі у 3 з холедоходуоденального свищом. Наводимо одне з цих спостережень.
Хворий 20 років, поступив зі скаргами на голодні і нічні болю в надчеревній ділянці, иррадиирующие в праву лопатку, блювоту Болен 2 роки. Рік тому переніс шлунково-кишкова кровотеча.
Об`єктивно - зниженого харчування, при струсі черевної стінки чути шум плескоту в епігастральній ділянці. При рентгенологічному дослідженні виявлено значне розширення шлунка, наявність виразки на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки діаметром 1 см. На оглядових знімках помітний газ в жовчних протоках. При фібродуоденоскопіі в центрі виразкового кратера видно свищевое отвір, з якого випливає жовч. При дослідженні шлункового соку виявлено гіперацидному стан. З діагнозом виразка дванадцятипалої кишки, ускладнена субкомпенсованим стенозом дванадцятипалої кишки і перфорацією виразки в загальний жовчний протік з утворенням холедоходуоденального свища хворий оперований (02.08.82 р). Під час операції виявлено залуковічного виразка дванадцятипалої кишки, пенетруюча в печінково-дуоденальної зв`язку з великим запальним інфільтратом навколо. Операційна холангіограмми, виконана шляхом пункції загальної жовчної протоки, показала вільне проходження контрастної речовини через папілом. Побачити свищ при цьому дослідженні не вдалося. Проведена селективна проксимальна ваготомія з пилоропластикой по Фіннею При дуоденотоміі в залуковічном відділі дванадцятипалої кишки видно виразка діаметром 1 см, з глибоким кратером, в центрі якого видно свищевое отвір, і з нього надходить жовч. Благополучне післяопераційний перебіг. При дослідженні шлункового соку через 3 тижні після операції встановлено ахлоргидрия з пізньої позитивної інсулінової пробою. На письмовий запит через 2 роки після втручання пацієнт відповів, що вважає себе здоровим.
У тих хворих, у яких є вторинна запальна стриктура жовчної протоки, ваготомія з дренажною операцією доповнюється холедоходуоденостомии (2 хворих), холедохоеюностоміі (1) або бужуванням і зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки (1). У цій останній хворий була виконана ще холецистектомія в зв`язку з наявністю каменів у жовчному міхурі.
У одного з наших хворих пенетрация виразки дванадцятипалої кишки в загальний жовчний протік з утворенням холедоходуоденального свища поєднувалася з емпієма жовчного міхура, з приводу чого йому, поряд з ваготомией і дренажною операцією на шлунку, була виконана також холецистектомія.
Нарешті, ще у одного хворого селективна ваготомія з пилоропластикой по Фіннею поєднувалася з видаленням надлишкової кукси протоки, яка була залишена 8 років тому при холецистектомії з приводу гострого флегмонозного холециститу.
При наявності холедоходуоденального свища виразкового походження хірургічна тактика щодо його неоднакова. Якщо свищевое отвір досить широке, жовч вільно проходить в дванадцятипалу кишку через нього і природним шляхом і у хворого відсутні ознаки холангіту, то в цих випадках немає необхідності в роз`єднанні кишки і протоки. Однак якщо у хворого періодично виникають напади холангіту, то свищ доводиться усувати або накладати холедоходуоденоанастомоз.
Незважаючи на велику складність розглядуваної патології, всі наші хворі перенесли операцію.
Про 7 хворих, оперованих з приводу виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої холедоходуоденального свищом, можна сказати наступне. У одного хворого після операції пройшло 17 років, він здоровий, працює, при дослідженні шлункового соку встановлено ахлоргідрія- в іншого пройшло 16 років, виразка загоїлася, скарг з боку жовчної системи немає, при дослідженні шлункового соку інсулінова проба негативна, рівень вільної соляної кислоти не перевищує 20 титр, од., періодично турбує помірна діарея- третя хвора після операції живе 14 років, пенсіонерка, скарг з боку шлунково-кишкового тракту і жовчної системи не пред`являет- четвертий хворий після операції спостерігається 7 років, скарг не пред`являє, виразка загоїлася, при дослідженні шлункового соку інсулінова проба положітельная- у п`ятого хворого після операції пройшло 2 роки, скарг немає, встановлена ахлоргидрия з пізньої позитивної інсулінової пробой- шостий хворий після операції прожив 8 років, у нього не було ознак виразки дванадцятипалої кишки і патології з боку жовчної системи , але він помер від інсуліноми. Нарешті, сьомий хворий прожив після операції 4 роки, виразка зажила, не було даних за захворювання жовчної системи, при дослідженні шлункового соку встановлено ахлоргідрія- він помер від асфіксії в стані алкогольного сп`яніння.
Такі ж сприятливі віддалені результати отримані у 10 хворих, оперованих з приводу пенетрирующей в жовчні протоки виразки дванадцятипалої кишки, що з`явилася причиною порушення відтоку жовчі. Одна хвора, у якої ваготомия і пілоропластика по Фіннею поєднувалися з холецістектоміей і бужуванням загальної жовчної протоки, померла через 4 місяці після операції від печінкової недостатності, що розвилася на ґрунті рецидиву механічної жовтяниці.
Таким чином, наші матеріали свідчать про те, що ваготомія з дренирующими шлунок операціями є ефективним методом лікування виразки дванадцятипалої кишки, пенетрирующей в жовчні протоки. Ставлення до ваготомії як методу лікування може бути неоднаковим, але якщо мова йде про резекції шлунка, технічно важкою і небезпечною через великі запальних змін, як це нерідко буває при пенетрації виразки в жовчні протоки, то в цих випадках операцією вибору є ваготомия. Результати нашого дослідження підтверджують такий висновок.
