Мембранозна непрохідність шлунка та дванадцятипалої кишки - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

Глава 1
Вроджені ПРИЧИНИ ПОРУШЕННЯ ПРОХІДНОСТІ шлунка та дванадцятипалої кишки
Мембранозному НЕПРОХОДИМОСТЬ шлунка та дванадцятипалої кишки

Мал. 1.Схема вродженої шлункової мембрани (по К. Mifchel et al., 1979).
l - pilorus, 2 - 1 membrana pilori.

Вроджена мембранозная непрохідність шлунка та дванадцятипалої кишки спостерігається приблизно в 1 випадку на 40 000 пологів. Перше повідомлення про таке порок розвитку належить, ймовірно, Landeter (1879), і стосується воно померлого від травми 44-річного чоловіка, у якого при патологоанатомічному розтині в препилорический частини шлунка була виявлена мембрана з отвором діаметром 15 см.
З тих пір в літературі описано близько 100 спостережень шлункових і дуоденальних вроджених мембран [Баїра Г. А. і ін., 1983,1982- Ходіев Е. М. та ін., Та ін.]. Залежно від наявності і розмірів отвору в мембрані непрохідність шлунка та дванадцятипалої кишки може проявлятися в ранньому дитячому віці, що буває найчастіше, рідше - у дорослих.
Походження цієї вади розвитку пов`язано із затримкою процесу реканалізації ембріональної епітеліальної оклюзії травної трубки [Gdanietz К., 1969J. Пізні прояви захворювання, ймовірно, пов`язані з травматизацією мембрани і поступовим рубцюванням раніше прохідного в ній отвори. Шлункові мембрани розташовуються зазвичай в привратниковой частини (рис. 1), а в дванадцятипалій кишці в 75% - в області великого сосочка, рідше - в більш низьких відділах, аж до рівня дуоденально-еюнальной складки.
За формою мембрани можуть бути кільцеподібними, а можуть виходити з якоїсь однієї стінки шлунка або дванадцятипалої кишки у вигляді клапана [Баїра Г. А. і ін., 1982].

Мал. 2. Поперечний зріз шлункової мембрани (по Е. Holder et al., 1970).
Перетинка покрита з двох сторін слизовою оболонкою, видно м`язовий і підслизовий шари. Мікрофото.

Вроджена мембрана складається з грубоволокнистой сполучної тканини з невеликою кількістю кровоносних судин, окремими безладно розташованими гладком`язовими волокнами і з обох сторін покрита слизовою оболонкою шлункового або кишкового типу з різко вираженим підслизовим шаром (рис. 2). Товщина мембрани складає зазвичай 1-3 мм, але в окремих випадках вона може досягати 7 мм за рахунок добре розвиненою м`язової оболонки. Мембрани бувають перфорованими і суцільними. У тих випадках, коли в мембрані є отвір, воно розташовується зазвичай ексцентрично [Баїра Г. А., Манкина Н. С, 1968 Sutherland D. et al., 1972- Малініна В. М. та ін., 1982].
Клінічний прояв захворювання залежить від ряду особливостей: наявності і розмірів отвору в мембрані, розташування мембрани щодо великого дуоденальногососочка, товщини і еластичності мембрани. Суцільні мембрани шлунка і дванадцятипалої кишки спостерігаються у новонароджених і вимагають невідкладного хірургічного втручання.

Мал. 3. Схема перетворення вродженої мембрани шлунка і дванадцятипалої кишки у внутріпросветний дивертикул
(По Wenz, 1963).

У таких випадках, як правило, ставиться діагноз вродженого пілоростеноза, і справжня природа захворювання розпізнається тільки під час операції, а іноді і під час хірургічного втручання вона залишається невідомою. При наявності в мембрані отвори діаметром не менше 5-7 мм клінічна картина захворювання характеризується поступово наростаючою непрохідністю привратникового каналу. При локалізації перетинки нижче місця впадання жовчного і протоки підшлункової залози хворі скаржаться на блювоту жовчю. При рентгенологічному дослідженні в таких випадках виявляються збільшення шлунка, різке розширення початкової частини або всієї дванадцятипалої кишки, якщо мембрана розташовується поблизу дуоденально-еюнальной складки, що трактується зазвичай як дуоденостаз або стеноз дванадцятипалої кишки виразкової природи [Holder E. et al., 1970 Gay В. et al., 1971]. У рідкісних випадках вроджена мембрана буває досить еластичною, і з плином часу вона у вигляді мішка розширюється в дистальному напрямку, утворюючи як би внутріпросветний дивертикул (рис. 3). Знаходяться в ньому харчові грудки можуть створювати враження дефекту наповнення. Встановленню правильного діагнозу допомагає рентгенокімографія, яка дозволяє спостерігати в динаміці контури і зміщення внутрикишечного «дивертикулу» [Reismann В., Deutsch P., 1971]. У разі наявності в мембрані отвори діаметром більше 8 мм захворювання може нічим себе не проявляти протягом багатьох років. Під впливом травматизації, виразки, а також при наявності виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, що буває приблизно у 10% хворих, в мембрані розвивається запалення, відбувається поступове рубцювання, в результаті чого погіршується прохідність привратникового каналу. При рентгенологічному дослідженні виявляється розтягнутий шлунок, іноді стрічкоподібний дефект наповнення з отвором в центрі. По краях отвору перистальтика шлунка і дванадцятипалої кишки обривається. Гастроскопия в ряді випадків виявляється особливо корисною в розпізнаванні істинної природи захворювання.
лікування хворих з різко вираженою вродженою мембранозной непрохідністю шлунка і дванадцятипалої кишки хірургічне. Просте висічення мембрани, запропоноване J. Morton (1935), застосовується до теперішнього часу [Cooperman A. et al., 1975]. Деякі хірурги після висічення мембрани рану шлунка і дванадцятипалої кишки зашивають в поперечному напрямку [Баїра Г. А. і ін., 1982], ряд авторів висічення мембрани поєднують з пилоропластикой по Гейнеке - Микуличі або антрумектоміей [Mitchell К. et al., 1979- Deitch E. et al., 1981]. При низько розташованих мембранах дванадцятипалої кишки і в тих випадках, коли висічення її загрожує небезпекою пошкодження загальної жовчної і протоки підшлункової залози, перевага віддається дуоденоеюностоміі. Результати хірургічного лікування вродженої мембранозной непрохідності шлунка і дванадцятипалої кишки, як правило, сприятливі. На особливу увагу заслуговує поєднання вродженої мембрани шлунка і дванадцятипалої кишки з виразкою цих органів. У таких випадках хірургічне лікування повинно бути спрямоване на усунення не тільки мембранозной непрохідності, а й виразки. При поєднанні вродженої мембрани з виразкою шлунка показана резекція шлунка, а при поєднанні мембрани з виразкою дванадцятипалої кишки - ваготомія, висічення мембрани і пілоропластика.