Хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз - довідник лікаря-фтизіатра

ХРОНІЧНИЙ Фіброзно-кавернозний туберкульоз.
Хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз - кінцевий етап різних форм туберкульозу легенів. Він характеризується переважно двосторонніми змінами з наявністю ізольованих або множинних каверн, вираженим фіброзом (цирозом), значними плевральними накладеннями, вторинної емфіземою легенів. Тривалий перебіг цих процесів супроводжується періодичними загостреннями і ремісіями.
У хворих на хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень при несприятливому перебігу процесу спостерігаються ускладнення: специфічні зміни гортані, рідко амілоїдоз органів, схильність до легеневих кровотеч, бронхогенному обсеменению, легенево-серцеві порушення, загальний занепад харчування, адинамія, часткова або повна втрата працездатності.
При перкусії виявляються більш-менш виражене вкорочення перкуторного звуку і вологі, звучні порожнинні хрипи.
Хворі, які страждають цими прогресуючими формами туберкульозу (за термінологією старих авторів - «легеневої сухоти»), постійно виділяють мікобактерії туберкульозу, є найбільш небезпечними в епідеміологічному відношенні.
При цих формах туберкульозу зазвичай спостерігається ураження бронхів з частковим порушенням бронхіальної прохідності.
Діагностика хронічного фіброзно-кавернозного туберкульозу не викликає ускладнень, але слід врахувати, що в похилому і старечому віці це захворювання часто діагностується як хронічний бронхіт, пневмосклероз, емфізема легенів. З цього випливає, що у виділяють слиз літніх людей має бути здійснене її дослідження на наявність мікобактерій туберкульозу, а також рентгенологічне дослідження грудної клітини.
Незважаючи на те що лікування хворих на хронічний фібрознокавернозним туберкульозом антибактеріальними препаратами може призвести до затихання процесу і подовжити тривалість життя, прогноз все ж продовжує залишатися серйозним.
З контингентів хворих на хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень слід виділити групи хворих з переважно односторонніми ізольованими кавернами, що формуються після зняття тривалої антибактеріальною терапією останніх редагувань при інфільтративних, дисемінованих і вогнищевих формах з розпадом. Ці хворі підлягають хірургічному лікуванню (резекція, кавернотомія і т. П.).
Епідеміологічна небезпека хворих на хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз, що збільшується частим (до 60%) наявністю у них стійких до антибактеріальних препаратів мікобактерій туберкульозу, вимагає особливої уваги диспансерів до цих хворих з метою попередження поширення інфекції та оздоровлення вогнищ туберкульозу.
Плевриту. Розрізняють три типи туберкульозних плевритів:
а) сухий, фібринозний, б) ексудативний, серозно-фіброзний,
в) гнійний /
Ексудативні плеврити виникають при різних формах туберкульозу легенів, але частіше вони зустрічаються як прояв гематогенно-дисемінованих і первинних форм туберкульозу у дітей і дорослих. Ексудативнийплеврит нерідко є першою ознакою активного туберкульозу ще до виявлення рентгенологічних методом специфічних змін в легенях і лімфатичних вузлах кореня легенів і середостіння. Легеневі зміни (вогнищеві або дисеміновані освіти) часто виявляються через багато місяців і навіть років після розсмоктування ексудативного плевриту. Тому при анамнестичних вказівках на перенесений в минулому ексудативнийплеврит потрібне ретельне клініко-рентгенологічне обстеження хворого із застосуванням туберкулінових проб.
Сухий плеврит характеризується різкими колючими болями в грудній клітці, що посилюються при глибокому вдиху, сухим кашлем і підвищенням температури. При діафрагмальному плевриті болі можуть віддавати в черевну порожнину, при сухому плевроперікардіте болю локалізуються в області серця. При вислуховуванні виявляється шум тертя плеври, частіше за аксиллярной лінії, болючість при натисканні в міжреберних проміжках. Виникнення сухого плевриту може передувати розвитку ексудативного. Сухі плеврити туберкульозної етіології нерідко рецидивують.
Рентгенологічне дослідження зазвичай не дає відхилень від норми з боку легенів, іноді встановлюється деяке обмеження рухливості діафрагми.
Для полегшення болю рекомендуються спокій, туга пов`язка, що давить, аспірин в поєднанні з кодеїном (при сильних болях з морфіном по 0,015 на прийом), зігріваючий компрес. Для лікування сухих плевритів застосовуються антибактеріальні препарати (фтивазид, ПАСК).
Ексудативний серозний плеврит. Початок захворювання гострий або підгострий супроводжується болями в грудній клітці, сухим кашлем і підвищенням температури до 38 ° і вище. У міру накопичення ексудату болі стихають, але наростають задишка і ціаноз. При великому випоті відбувається зміщення в протилежний бік органів середостіння.
Для правостороннього плевриту характерна виражена тупість, обмежена зверху лінією Дамуазо, для лівостороннього - тупість на місці тимпаніту в просторі Траубе, т. Е. На ділянці тимпанічний звуку, обумовленого шлунком і обмеженого з одного боку тупістю печінки, а з іншого - тупістю селезінки, зверху - тупістю серця. Дихання в області тупості різко ослаблене або отсутствует- голосове тремтіння не визначається.
Для діагностики ексудативних плевритів і особливо осумко- ванних і междолевих плевритів необхідні многоосевое рентгенологічне дослідження і плевральна пункція. При пункції виявляється ексудат солом`яно-жовтого або зеленуватого кольору, іноді опалесцентний, з питомою вагою 1015-1020 і змістом. 2,5-7% білка (проба Рівальта з краплею оцтової кислоти). При мікроскопічному дослідженні не в перші дні для туберкульозних ексудатів характерне переважання лімфоцитів (80-85%) -
виявлення в ексудаті еозинофілії відзначається при алергічних ексудатах або при лікуванні хворого стрептоміцином.
Мікобактерії туберкульозу виявляються в ексудаті рідко, але при використанні методу збагачення це вдається частіше.
При плевритах в крові спостерігається зсув нейтрофілів вліво, прискорення РОЕ. Високий лейкоцитоз характерний для гнійних плевритів нетуберкульозної етіології. Туберкулінові проби при серозних плевритах зазвичай позитивні. Пишні реакції переважають при первинних і гематогенних формах туберкульозу, ускладнених ексудативним плевритом.
Під впливом комплексного лікування з застосуванням антибіотиків (стрептоміцину 1 г, фтивазиду по 0,5 г два рази на добу, ПАСК 10-12 г на добу) в поєднанні з ендокринними препаратами (АКТГ по 20-40 одиниць на добу, преднізолон 5-10 мг два рази на день) порівняно швидко (через 2-3 тижні) відбувається розсмоктування ексудату. Внутриплевральное введення антибіотиків протипоказано. При значному ексудаті необхідно вдаватися до періодичних відкачування. При різкому зміщенні органів середостіння з наростанням задишки і ціанозу, тахікардії виникають вітальні показання для відкачування ексудату з плевральної порожнини за допомогою апарату Потен а, заміщаючи, по можливості, повітрям.
Хворі на ексудативний плеврит підлягають тривалому антибактеріальній лікування після розсмоктування ексудату протягом не менше 6-8 місяців. Цим хворим показане лікування в санаторії та профілактичне лікування хіміопрепаратами (навесні і восени) протягом 2 років після розсмоктування ексудату. Хворі, які перенесли ексудативний плеврит, підлягають спостереженню в протитуберкульозному диспансері з рентгенологічним контролем 3-4 рази на рік протягом 3 років.
Гнійний плеврит. Виникнення гнійного туберкульозного плевриту пов`язано з туберкульозним ураженням легень, наявністю плевропульмонального свища, розвитком ригидного пневмотораксу. Хворі гнійним плевритом, що є важким ускладненням туберкульозного процесу, мають потребу в систематичному видаленні ексудату і промиванні плевральної порожнини із застосуванням стрептоміцину, при змішаній інфекції - пеніциліну, фтивазиду per os тривало. При несистематичний відкачуванні і недостатньому антибактеріальній лікуванні ці процеси переходять у необоротні, щодо яких можливе лише хірургічне втручання - плевректомія іноді з декортикацією. Ці втручання призводять до оздоровлення плеври, расправлению легкого і відновленню функціонального стану дихальних органів.

КРИТЕРІЇ клінічноголікування ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ.

Раннє розпізнавання і своєчасне виявлення туберкульозу, рано розпочате і тривало проведене комплексне лікування антибактеріальними препаратами призводять до клінічного виліковування 80% хворих на активний туберкульоз легень Тому одним з основних критеріїв ефективності всього комплексу лікувальних і профілактичних заходів є перехід хвороби з активної форми в неактивну, т. Е . наступ клінічноголікування. У поняття клінічноголікування входить не тільки загоєння вогнища ураження і його стабілізація, але і відновлення функціонального стану організму і працездатності хворого.
Критерії клінічного лікування. 1) Стійке відсутність мікобактерій туберкульозу в мокроті, промивних водах бронхів, встановлене багаторазовими дослідженнями, в тому числі і посівом.

1. Стійке загоєння легеневого процесу, підтверджене рентгено-томографічних дослідженням.
2. Відсутність ознак туберкульозної інтоксикації илн загострення процесу на протязі не менше 2 років після закінченого ефективного курсу лікування антибактеріальними препаратами.
3. Відновлення працездатності.

Типи загоєння. Найбільш сприятливими типами загоєння легеневого процесу є:
а) повне розсмоктування специфічних ізмененій- воно перевіряється томографічних методом дослідження і спостерігається приблизно в 5-6% випадків активного туберкульозу, головним чином при свіжих інфільтративних процесах, переважно у осіб молодого віку, після енергійно і правильно проведеного курсу антибактеріальної терапії-
б) обмежений склероз типу індураціонних ізмененій- зазвичай цей результат можна встановити в 12-14% випадків.
При цих двох типах загоєння туберкульозного процесу рецидиви хвороби спостерігаються вкрай рідко-
в) осередкові залишкові зміни - дрібні і середньої величини, щільні або частково звапніння. Цей найбільш частий результат спостерігається в 65% випадків-
г) утворення більш великих осередків (більше 1 см в діаметрі) спостерігається в 5-6% випадків-в порівнянні з іншими типами залишкових змін цей результат як дає в 5-6 разів частіше загострення і рецидиви є менш благопріятним-
д) виражений цироз з наявністю бронхоектазів в стилі метатуберкулезного синдрому- цей результат відзначається в 10-12% випадків.
Типи загоєння легеневого туберкульозного процесу в значній мірі залежать від характеру вихідних легеневих змін, наявності розпаду, своєчасності виявлення захворювання, тривалості систематичного антибактеріального лікування, від віку і соціально-побутової обстановки.
Для практичних цілей рекомендується користуватися наступними трьома основними типами клінічноголікування туберкульозу легенів:

1. повне вилікування з відновленням працездатності з визначенням рентгенологічно (томографічні) повного розсмоктування легеневих змін або утворення окремих і дрібних щільних вогнищ з обмеженим склерозом;
2. лікування з результатом в рубцеві і обмежені фіброзні зміни без функціональних порушень і з відновленням працездатності;
3. лікування з утворенням більш виражених цирротических змін з бронхоектазами або без них, зі зниженням функціональних резервів і частковим обмеженням працездатності хворого, пов`язаним ні з активністю процесу, а з характером залишкових змін в легенях.

Для контролю клінічноголікування необхідний фактор часу - тривале диспансерне спостереження за динамікою процесу, правильна оцінка всього комплексу клінічних, рентгенологічних і лабораторних даних.