Клімакс - ендокринологія
Клімакс. патологічний клімакс
Клімакс - нормальний фізіологічний стан організму, перехід від репродуктивного періоду до менопаузи. Він обумовлений віковою инволюционной перебудовою в вищих відділах ЦНС, що призводить до порушення циклічності і інтенсивності секреції гонадотропних гормонів гіпофізом, в результаті чого виникає недостатність функції статевих залоз. До патологічного клімаксу відносяться клімактеричний невроз і дисфункціональні маткові кровотечі.
Клімактеричний невроз - стан організму, обумовлене патологічними віковими змінами функції ЦНС, в першу чергу гіпоталамічних центрів, і що характеризується вегетативно-нервовими і нервово-психічними порушеннями.
Клімакс настає у жінок в 45-55 років. Клімакс, що виник до 40 років, називають передчасним, а після 55 років - пізнім. У клімаксі виділяють два етапи - період клімактеричних змін менструальної функції, наступаючий зазвичай у віці 43 років, і період менопаузи, що поєднується з гормональною активністю яєчників. Останній виникає в середньому в 46 років і триває зазвичай протягом 3-5 років, після чого настає стареча менопауза (фізіологічний спокій жіночої статевої системи).
Клімактеричний невроз може з`являтися при порушеному, збереженому і навіть правильному менструальний цикл і в різні терміни після настання менопаузи (іноді навіть через 10-15 років). Частота клімактеричного неврозу у жінок коливається від 10 до 84%.
Етіологія і патогенез. Причинами передчасного клімаксу можуть бути тривалі негативні емоції, рясні крововтрати під час пологів, пухлина гіпофіза, тривала лактація, часті пологи і аборти, недостатнє харчування, хронічні виснажливі інфекційні захворювання, тривале розумове перенапруження, важка фізична праця.
За В. Г. Баранову, клімактерична менопауза виникає в першу чергу внаслідок вікових змін центрів гіпоталамуса, що призводять до порушення циклічності і інтенсивності секреції гонадотропних гормонів гіпофіза - ФСГ і ЛГ. Встановлено також, що однією з причин менопаузи (вікового незворотного припинення менструацій) є збільшення секреції ФСГ, яке починається за 6 місяців до припинення менструацій. З настанням менопаузи, особливо при вираженій інволюції статевої системи, виникає постійно висока секреція гонадотропінів і стійко низька секреція естрогенів.
У розвитку клімаксу у жінок можна простежити 3 послідовні стадії. На першій стадії відбувається поступовий перехід від овуляторних до ановуляторним менструацій. У цей період у зв`язку з випаданням функції жовтого тіла настає відносна гіперестрогенія. Порушення менструацій буває різним: ановуляторні цикли зі збереженням ритму, опсоменорея. На другій стадії менструації припиняються, однак зберігається відносна гіперестрогенія, поступово переходить в гіпоестрогенії. Третя стадія клімаксу характеризується сильною інволюцією статевої системи, що проявляється в зниженні естрогенної функції яєчників. Внаслідок дефіциту естрогенів виникають атрофічні зміни в матці, піхву, яєчниках (склероз яєчників), зовнішніх статевих органів і молочних залозах. Недолік естрогену є також однією з причин розвитку остеопорозу у жінок. Внаслідок дисбалансу естрогенів і андрогенів нерідко починаються посилений ріст волосся на обличчі, підвищення лібідо і т. Д. Недолік естрогену веде в свою чергу до растормаживанию функції гіпофіза, в результаті чого ще більше підвищується секреція гонадотропінів.
Клімактеричний невроз обумовлений головним чином первинної патологічно підвищеною реактивністю центрів гіпоталамуса (В. Г. Баранов), що призводить до порушення симпатико-адреналової системи. У свою чергу це викликає «припливи», пітливість, дратівливість, плаксивість і т. Д. Додатковим чинником, що підсилює невроз, мабуть, є і гіпоестрогенія, особливо швидко виникла. Вона вдруге впливає на функцію гіпоталамуса (В. Г. Баранов).
Відносна гіперестрогенія, випадання прогестероновой фази в першій стадії клімаксу створюють умови для розвитку гіперпластичних процесів в органах-мішенях, зокрема в ендометрії. Гіперплазія ендометрію, відсутність його переходу в фазу секреції внаслідок нестачі прогестерону призводить до дисфункціональним маткових кровотеч. Останні виникають в результаті неповноцінно протікає процесу відторгнення ендометрія (рясні, тривалі, анемізуючі ациклічні кровотечі).
Патологічна анатомія. В зовнішніх і внутрішніх статевих органах, молочних залозах виявляються атрофічні зміни. Відзначаються зменшення матки, зморщування і ущільнення яєчників, сплощення склепінь піхви з тонкою слизової оболонки і т. Д.
Гістологічно в яєчниках виявляються фолікули на різних етапах розвитку, їх запустевание, розростання сполучної тканини, тенденція до мелкокістозних переродження.
Класифікація. Е. М. Вихляева рекомендує розрізняти клімактеричний невроз за формою (течією) і ступеня тяжкості.
За формою клімактеричний невроз може бути типовим, неускладнених, що виникають у практично здорових жінок, і ускладненим. При типовою, неускладненій, формі симптоми клімактеричного неврозу ( «припливи», пітливість, порушення сну, запаморочення і т. Д.) Виникають або безпосередньо в період клімактеричних змін менструальної функції, або в перші роки менопаузи. При ускладненій формі клімактеричного неврозу особливості клініки захворювання визначаються поєднанням з гіпертонічною хворобою або гіпоталамі-ними порушеннями. Ускладнена форма клімактеричного неврозу зазвичай протікає дуже важко і довго, іноді атиповий (Е. М. Вихляева).
При легкій формі захворювання число «припливів» протягом доби не перевищує 10. Загальний стан не порушено, працездатність збережена.
При клімактеричному неврозі середньої тяжкості число «припливів» протягом доби 10-20. Загальний стан порушено в результаті симптомів, властивих клімактеричного неврозу (запаморочення, погіршення сну, пам`яті і т. Д.). Працездатність знижена.
Важка форма захворювання характеризується різко вираженою клінічною симптоматикою з повною або майже повною втратою працездатності. При ускладненій формі клімактеричного неврозу, особливо в поєднанні з гіпоталамічним порушеннями, немає відповідності між числом «припливів» і тяжкістю захворювання.
клініка. У більшості жінок клімакс протікає без розладів в стані здоров`я. При появі клімактеричного неврозу хворі скаржаться, обумовлені вегетативно-нервовими і психоневротическими порушеннями (В. Г. Баранов). Вегетативно-нервові порушення виступають у вигляді характерних «припливів» - короткочасного (від 30 с до 1-2 хв) відчуття жару, що супроводжується почервонінням обличчя, шиї, верхньої половини тулуба і підвищену пітливість. Нерідко виникають болі в області серця, серцебиття, іноді напади прискореного серцебиття. У ряді випадків спостерігаються вестибулярні порушення: шум у вухах, запаморочення, порушення рівноваги і т. Д. Можуть розвинутися гипоталамические кризи, що супроводжуються прискореним серцебиттям, болями в області серця, різкою слабкістю, підвищенням артеріального тиску і т. Д. У хворих клімактеричним неврозом нерідко виникають парестезії і оніміння кінцівок. Часто бувають метеоризм і запори.
Нервово-психічні порушення характеризуються підвищеною дратівливістю або пригніченим станом, плаксивість, безсоння, почуттям страху і т. Д. Іноді виникають психози.
При клімактеричному неврозі є підвищена схильність до атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, коронарної патології (інфаркт міокарда та ін.), Цукрового діабету, токсичного зобу, глаукомі. Нерідко посилена функція кори надниркових залоз. Крім клімактеричного неврозу, протягом клімаксу можуть ускладнювати ациклічні тривалі маткові кровотечі.
У період клімаксу нерідко посилюється ріст волосся на обличчі грудей. Рослинність на лобку і в пахвових западинах навпаки, часто стає бідною. Нерідко відзначаються ожиріння, захворювання опорно-рухового апарату (деформація суглобів, остеопороз хребта і т. Д.), Гіпотиреози. Виникають атрофічні зміни в молочних залозах, зовнішніх і. внутрішніх статевих органах. У ряді випадків порушено сечовипускання ( «цисталгія» або «цістопатія», ніктурія).
лабораторні дані. У перший період клімаксу в крові відзначається відносна гіперестрогенія. З настанням менопаузи має місце високий вміст гонадотропних гормонів в крові і поступовий перехід до гіпоестрогенії. При вираженій інволюції статевої системи в крові стійкий високий рівень гонадотропних гормонів і низький - естрогенів постійно висока екскреція з сечею гонадотропінів і монотонно низька - естрогенів. При клімактеричному неврозі в крові нерідко підвищений рівень норадреналіну.
діагностичні проби. Щоб встановити ступінь естрогенної недостатності, вивчають кольпоцитограми. У період клімактеричних змін менструальної функції і після настання менопаузи виділяють мазки проліферативного, проміжного, змішаного, атрофічного, цитолитического і андрогенного типів.
Проліферативний тип вагінальних мазків свідчить про гіперестрогенії, проміжний - про деяке зниження естрогенної продукції яєчників, а змішаний вказує на слабку естрогенну стимуляцію, що поєднується з помірним андроген-ним впливом кори надниркових залоз.
Мазки атрофічного типу свідчать про різку естрогенної недостатності. Мазки цитолитического типу частіше зустрічаються при нормальному або декілька зниженому естрогенів вплив або при поєднанні естрогенів-андрогенних впливів.
Андрогенний тип мазка частіше виявляється у жінок в менопаузі при андрогенної гіперфункції кори надниркових залоз.
Цитологічна характеристика вагінальних мазків доповнюється визначенням індексу дозрівання (ІС), каріопікнотіческого (КПІ), еозинофільного (ЕІ) та інших індексів, що вказують на процентний вміст у вагінальному мазку клітин різних шарів піхвової стінки, а також відомості про наявність позаклітинних елементів мазка (лейкоцити, еритроцити і т.д.). Індекс дозрівання відображає як ступінь проліферації, так і атрофії, а КПІ і ЕІ - лише ступінь проліферації.
Еозинофільний індекс - процентне відношення всіх зрілих відокремилися поверхневих клітин з еозинофільної забарвленням цитоплазми до зрілим поверхневим клітинам з базофільною забарвленням цитоплазми. Наростання ЕІ свідчить про збільшення естрогенної стимуляції, а його падіння - про зменшення впливу естрогенів. При прооліфератівном типі вагінального мазка ЕІ зазвичай високий, а при проміжному типі мазка він не перевищує 10%.
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз клімаксу встановлюють на підставі порушення менструального циклу з подальшою менопаузою у віці 45-55 років після виключення Інших причин порушення або припинення менструацій (пухлини матки, гіпофіза і т. Д.). Клімактеричний невроз діагностують на підставі «припливів?», Нерідко супроводжуються пітливістю, серцебиттям і т..д., В віковому періоді, близькому до настання клімаксу, або під час клімаксу. Клімактеричний невроз диференціюють «від неврозу, серцево-судинних захворювань і т. Д.
прогноз. Прогноз клімактгеріческого неврозу багато в чому залежить від тривалості його перебігу, поєднання з супутніми захворюваннями і своевременнсого (раннього) лікування.
лікування. У лікуванні патологічного клімаксу потребують 10- 50% хворих. Для профілактики і лікування клімактеричного неврозу проводять загальнозміцнюючі заходи (правильний режим праці і відпочинку, раціональне харчування, вітаміни групи В, С, А, Е і т. Д.). Призначають молочно-рослинну дієту, багату вітамінами, з виключенням продуктів, що підвищують збудливість нервової системи (прянощі, кава, міцний чай, алкоголь і т. Д.). Обмежують продукти, багаті жиром і холестерином. Широко застосовується лікувальна фізкультура.
Для регуляції функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарної системи при вегетативно-нервових порушеннях застосовують фізичні методи лікування: гальванічний комір з новокаїном, анодіческой гальванізацію голови, шийно-лицьову іоногальванізація і т. Д.
Основним методом терапії при типовому, неускладненому, клімактеричному неврозі є лікування нейролептическими препаратами, особливо піперазинове похідними фенотиазинового ряду - френолон, трифтазином, метеразін, Етаперазін і ін., Переважно впливають на підкіркові структури ЦНС. За Е. М. Вихляева і Т. М. Дондукова, лікування цими препаратами слід починати з мінімальної дози (1 - 2,5 мг). В подальшому при необхідності добову дозу френолона або трифтазина можна збільшити до 2-5 мг, метеразін - до 5-15 мг, Етаперазін - до 2-8 мг. При досягненні терапевтичного ефекту дозу препарату поступово зменшують. Курс лікування 4-12 тижнів.
При виражених гіпоталамічних порушеннях і гіпертензивному синдромі хороший ефект дає резерпін, який призначають по 0,1- 0,125 мг 2-3 рази на день, а при відсутності ефекту - по 0,25 мг 2 рази на день, аміназин - по 25-50 мг в день. Використовують препарати, що містять малі дози барбітуратів, в поєднанні з речовинами, що діють на вегетативні нервові центри (акліман по 1 драже 2-3 рази на день, беллоид по 1 драже 3-6 раз в день і ін.).
У ряді випадків (ускладнені форми клімактеричного неврозу в поєднанні з вираженими атеросклеротичними змінами серцево-судинної системи, гіпертоніей- дисфункціональні маткові кровотечі) призначають препарати жіночих і чоловічих статевих гормонів Ці препарати при клімактеричному неврозі можуть бути доповненням до лікування нейролептическими засобами або застосовуватися самостійно.
При збережених менструаціях (початковий період клімактеричного неврозу) призначають прогестерон або його синтетичні аналоги (оксипрогестерона капронат та ін.). Прогестерон вводять внутрішньом`язово по 1 мл 1% розчину щодня протягом 6 днів, починаючи за 8 днів до очікуваних менструацій, всього 8-10 циклів. Оксипрогестерону капронат вводять внутрішньом`язово по 1 - 2 мл 12,5% розчину 1 раз на місяць за 11 днів до очікуваних менструацій. Прогестерон і його синтетичні аналоги можна комбінувати з препаратами чоловічих статевих гормонів (метил-тестостерон і ін.). Лікувальний ефект андрогенів пов`язують в першу чергу з їх здатністю, з одного боку, знижувати збудливість гіпоталамічних центрів, а з іншого - гальмувати гонадотропну функцію гіпофіза. Протипоказанням для призначення андрогенів є різко виражений гіпертрихоз. Метил-тестостерон призначають сублінгвально курсами, по 20 мг у день з 5-го по 20-й день циклу (1-й курс), по 20 мг в день (2-й курс), по 10 мг в день (3-й курс) і, нарешті, по 5 мг в день (4-й курс).
При менопаузі вводять внутрішньом`язово оксипрогестерона капронат по 1 мл 12,5% розчину 1 раз на тиждень протягом 4-6 тижнів. Цей препарат можна призначати в комбінації з метилтестостероном по 10-15 мг щодня.
Під контролем кольпоцитограми іноді призначають естрогенні препарати. Таке лікування вимагає обережності у зв`язку з небезпекою маткової кровотечі. Естрогенні препарати надають пролиферативное дію на органи-мішені, в зв`язку з чим вони протипоказані при злоякісних новоутвореннях статевих органів або молочних залоз, мастопатії, маткових кровотечах, фіброміомі, ендометріозі, кістах яєчників. Знижуючи збудливість центрів гіпоталамуса, естрогени сприяють усуненню «припливів». Вони ефективні при вестибулярних порушеннях, обумовлених климактерическим неврозом, знижують рівень холестерину в сироватці крові, зменшують трофічні порушення статевих органів.
Зазвичай використовують комбіноване лікування естрогенами і андрогенймі. Володіючи взаємним антагоністичним впливом на епітелій і судини статевої системи, естрогени і андрогени усувають ряд побічних явищ, властивих кожному з них окремо, і призводять до більш вираженого лікувального ефекту. Естрогени і андрогени призначають в співвідношенні 1:50. Призначають внутрішньом`язово (в одному шприці) 0,5 мг естрадіолу діпропіона-та і 25 мг тестостерону пропіонату 1 раз в 5-7 днів протягом 5-7 тижнів з наступним переходом на підтримуючі дози - 1 ін`єкція тих же доз кожні 25-30 днів протягом 8-12-16 міс. При виражених порушеннях кальцієвого обміну призначають амбосекс по 1-2 таблетки в день сублінгвально. До складу амбосекс входить 0,004 мг етинілестрадіолу і 4 мг метилтестостерону.
У ряді випадків, особливо при остеопорозі, можна використовувати анаболічні стероїди (метиландростендіол і ін.).
При ускладнених формах клімактеричного неврозу хороший ефект дає застосування синтетичних прогестинів (інфекундін, бісекурін і ін.).
Відео: Клімакс жіночий ч 2 Застосування біофлуревітов САД. лікар ендокринолог Засорина Л.В
Лікування проводять протягом 21 дня безперервно або з перервою на 10 днів.
При дисфункціональних маткових кровотечах проводять діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки. Внутрішньом`язово вводять або прогестерон, або оксипрогестерона Капро-нат, або призначають комбіноване лікування цими препаратами з метилтестостероном за вказаними схемами, що застосовуються для лікування клімактеричного неврозу при збережених менструаціях.
