Синдром симмондса-шиена - ендокринологія
Синдром Симмондса - Шиена (гіпоталамо-гіпофізарна кахексія, післяпологовий гипопитуитаризм)
Синдром Симмондса - Шиена - захворювання, розвиток якого зумовлений поширеними деструктивними змінами в аденогипофизе і проміжній мозку, в результаті чого відбувається зниження або випадання секреції всіх гіпофізарних гормонів. Захворювання частіше спостерігається у жінок і починається зазвичай у віці 30-40 років.
історичні дані. Захворювання вперше було описано в 1913 р Глинским і в 1914 р Симмондса. Післяпологове захворювання, обумовлене межуточно-гіпофізарної недостатністю, вперше описано в 1939 р Шиєні.
Етіологія. Синдром Сіммондса- Шиена може розвинутися внаслідок ураження гіпоталамо-гіпофізарної області пухлинних або інфекційним процесом (сифіліс, туберкульоз, грип, тифи і т. Д.), Травми черепа з подальшим крововиливом в аденогіпофіз, гіпофізектоміі. Причинами синдрому Сіммондса- Шиена можуть бути некроз гіпофіза внаслідок тривалого спазму його артерій при рясних кровотечах під час пологів, аборту, а також сепсис, який розвинувся після пологів або аборту, з септичній емболією судин гіпофіза. В окремих випадках синдром може розвинутися внаслідок шлункового або іншого масивної кровотечі.
патогенез, Внаслідок поширених деструктивних змін гіпоталамуса і аденогіпофіза відбувається випадання секреції тропних гормонів передньої долі гіпофіза. Це в свою чергу веде до зниження функції периферичних залоз внутрішньої секреції, переважно щитовидної залози, кори надниркових залоз і статевих залоз. Зниження продукції аденогипофизом гормону росту обумовлює розвиток атрофічних процесів в органах і тканинах.
Патологічна анатомія. При патологоанатомічному дослідженні частіше виявляють зміни в передній долі гіпофіза: пухлини, крововиливи, некрози, запальні процеси. Рідше аналогічні зміни відзначають в гіпоталамусі. У ряді випадків пухлина виявляють в інших відділах головного мозку з Тиском і руйнуванням гіпоталамуса. Відзначають виражені трофічні зміни в усіх органах і тканинах (шкіра, підроблена клітковина, скелетні м`язи, внутрішні органи, залози внутрішньої секреції, зовнішні статеві органи). Нерідко спостерігається жирове переродження кісткового мозку.
клініка. Скарги на наростаючу загальну слабкість, апатію, набряклість обличчя і кінцівок або прогресуюче схуднення, відсутність апетиту аж до відрази до їжі, запори, що змінюються проносами, мерзлякуватість, сонливість, головний біль, зниження статевого потягу і потенції, розлад менструального циклу і т. Д. знижується опірність інфекціям.
Відзначаються різке виснаження, передчасне старіння. Шкіра суха, атрофичная, бліда або землистого відтінку. Волосся рідкісні. У пахвових областях і на лобку волосся відсутні. Підшкірний жировий шар виражений слабо, а іноді повністю втрачений. Нижня щелепа атрофується. Відзначаються карієс і випадання зубів.
Внутрішні органи зменшені в розмірах (спланхномикрия). Відзначаються схильність до брадикардії, глухість тонів серця, артеріальна гіпотонія, схильність до колапсу при невеликому фізичному навантаженні. На електрокардіограмі (ЕКГ) - низький вольтаж зубців, ознаки брадикардії, дистрофічних змін міокарда.
Нерідко виникають розлади травлення (диспепсичні явища, нудота, блювота), обумовлені зниженням шлункової секреції і функції підшлункової залози. Розвиваються птоз і атонія кишечника, порушується функція печінки. Порушення нервово-психічної з еери проявляється млявістю, важкої аппатия, втратою пам`яті. Спостерігаються депресія, сонливість, галюцинації, іноді негативізм. У пізній період захворювання можуть відзначатися симптоми, що нагадують шизофренію. У ряді випадків бувають полірадикулоневрити, іноді різкі болі різної локалізації (верхні і нижні кінцівки, поперековий і абдомінальний області). При ураженні гіпоталамуса і гіпофіза у окремих хворих розвивається нецукровий діабет.
У ряді випадків порушується зір (атрофія зорового нерва, обмеження полів зору). Поразка ендокринної системи проявляється в зниженні переважно функції щитовидної залози (сухість шкіри, брадикардія, наполегливі запори, гіпотермія і т. Д.), Кори надниркових залоз (адинамія, артеріальна гіпотонія, схильність до гіпоглікемії і т. Д.) І статевих залоз (зникнення вторинних статевих ознак, порушення менструального циклу у жінок, імпотенція у чоловіків і гіпоплазія статевого апарату).
У клінічній картині захворювання з переважанням симптомів недостатності щитовидної залози відзначається пастозність, а іноді і набряклість обличчя і кінцівок. Психічні зрушення при синдромі Симмондса - Шиена в основному пов`язані з гіпотиреозом (апатія, депресія).
У ряді випадків у хворих з межу точно-гіпофізарної недостатністю може розвинутися криз або гіпоталамо-гіпофізарна кома. Розвиток кризу або коми можуть провокувати фізична і психічна травми, операції, наркоз, переохолодження, необережне або необґрунтоване застосування наркотиків (морфін, промедол і ін.), Інсуліну, барбітуратів і т. Д. Внаслідок дефіциту гормонів щитовидної залози і кори надниркових залоз у цих хворих не розвиваються адаптаційні реакції у відповідь на стресові ситуації. Криз або кома частіше розвивається поступово, рідше має гострий початок. Виникають загальмованість, відраза до їжі, диспепсичні розлади і т. Д.
Умовно виділяють наступні варіанти гіпоталамо-гіпофізарної коми: 1) гіпотиреоїдних (переважають - сонливість, різка гіпотермія, виражена брадикардія, наполегливі запори і т. Д.) - 2) гіпоглікемічний (відчуття голоду, психічне і рухове збудження, різке зниження рівня цукру в крові і т. д., а при недостатності продукції кортизолу - арефлексія, адинамія і т. д.) - 3) гипертермический (на перший план часто виступає супутня інфекція) - 4) варіант з переважанням водно-електролітних розладів (дегідратація, виражена гіперкаліємія, гіпонатріємія і т. д.).
У крові при кризі і гіпоталамо-гіпофізарної комі - низький рівень АКТГ, ТТГ, МСГ, ФСГ, ЛГ, СТГ, Т4, Т3, кортизолу. У разі переважання патології щитовидної залози спостерігається виражена гіперхолестеринемія, а при формі з переважанням патології наднирників - різка гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіперкаліємія, збільшення вмісту залишкового, азоту і сечовини, часто виражена гіпоглікемія і т. Д.
лабораторні дані. У крові - низький рівень АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ, нерідко нормохромна або гіпохромна анемія, іноді лейкопенія з нейтропенією, помірна еозинофілія. Зміст в крові натрію і хлору сніжено- схильність до гіперкаліємії, гіпоглікемії. Цукрова крива після навантаження глюкозою плоска. Відзначаються гипопротеинемия як наслідок розпаду білків і зниження їх синтезу, гіперхолестеринемія, зниження концентрації в крові білково-зв`язаного йоду (СБЙ). Різко знижений вміст в крові 17-ОКС. Добове виділення з сечею 17-ОКС, 17-КС, гонадотропінів і естрогенів різко зменшено. При нецукровому діабеті відносна щільність сечі знижується до 1,005-1,000. Основний обмін також знижений.
рентгенодіагностика. При пухлини гіпофіза відзначається збільшення турецького сідла, зміна його форми. У ряді випадків виражений остеопороз кісток.
Гормональні діагностичні проби. Для / Твердження вторинного характеру гіпотиреозу в початковій Фазі захворювання використовують пробу з тіротропіном. Підвищення поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою після підшкірного введення 10 ОД тиротропина більш ніж на 50% свідчить про центральному (гипофизарном) генезі гіпотиреозу.
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз синдрому Симмондса - Шиена з кахексією ставлять на підставі прогресуючого виснаження в поєднанні з передчасним старінням, випаданням волосся, симптомами одночасної недостатності щитовидної залози, кори надниркових залоз і статевих залоз, а також даних анамнезу (поява симптомів захворювання незабаром після патологічних пологів, ускладнених рясною кровотечею, післяпологового сепсису і т. д.).
При гіпотиреоїдного варіанті синдрому Симмондса - Шиена в клінічній картині переважають симптоми недостатності функції щитовидної залози.
Синдром Симмондса - Шиена з кахексією диференціюють від захворювань, що супроводжуються різким схудненням: злоякісних новоутворень, хронічних інфекцій (туберкульоз і ін.), Неврогенної анорексії (anorexia nervosa). При злоякісних новоутвореннях і хронічних інфекціях немає випадання волосся на тілі, а лабораторні дані не характерні для гіпоталамо-гіпофізарної кахексії.
Неврогенна анорексія виникає переважно у дівчаток у віці 13-14 років, але може спостерігатися і у молодих дружин-цин (рис. 5). Про неврогенної анорексії і проти гіпоталамо-гіпофізарної кахексії свідчать дані анамнезу (розвиток захворювання після важких психічних травм, конфліктних ситуацій, що ведуть до втрати апетиту аж до відрази до їжі, в результаті суворої дієти з метою схуднення), невідповідність між різким виснаженням і загальним задовільним станом , відсутність випадання волосся, зворотного розвитку вторинних статевих ознак на тлі порушення менструального циклу.
У свою чергу неврогенную анорексію слід диференціювати від можливого дебюту шизофренії.
Синдром Симмондса - Шиена з переважанням в клінічній картині гіпотиреозу диференціюють від первинного гіпотиреозу. На відміну від первинного гіпотиреозу при гіпотиреоїдного варіанті синдрому Симмондса - Шиена відзначають особливу «алебастрову» блідість шкіри, випадання волосся в пахвових областях і на лобку, низький базальний рівень ТТГ в крові. При гіпотиреоїдного варіанті синдрому Симмондса - Шиена реакція ТТГ на введення тиролиберина або відсутній (вторинний, гіпофізарний, гіпотиреоз), або ж вона нормальна (третинний, гіпоталамічний, гіпотиреоз). При вторинному і третинному гіпотиреозі немає високого титру антитіл до тиреоглобуліну або мікросомальним фракціям щитовидної залози, як це має місце при первинному гіпотиреозі аутоімунного генезу.
Гіпоталамо-гіпофізарну кому диференціюють також від гіпотиреоїдний, гипогликемической, уремічний, хлорпеніческой, еклампсіческая кому, гострої надниркової недостатності, харчової інтоксикації, гострих захворювань шлунково-кишкового тракту. Іноді виникає необхідність відрізнити гіпоталамо-гіпофізарну кому від інсульту і інфаркту міокарда (див. «Гипотиреоз», «Гиперинсулинизм» і «Гостра недостатність кори надниркових залоз»).
Про гіпоталамо-гіпофізарної комі і проти гіпотиреоїдний, обумовленої первинною недостатністю щитовидної залози, свідчать відсутність волосся на лобку і в пахвових западинах, не різко виражені симптоми гіпотиреозу, атрофія статевого апарату, виражена гіпоглікемія.
Поставити діагноз гіпоталамо-гіпофізарної коми і виключити гостру первинну надпочечниковую недостатність допомагають відсутність характерної пігментації шкіри і слизових оболонок, випадання волосся, наявність особливої «алебастровою» блідості в поєднанні з ознаками недостатності щитовидної залози і статевих залоз.
На відміну від гіпоглікемічної коми при гіпоталамо-гіпофізарної комі спостерігається виражена гіпоглікемія в поєднанні з симптомами, що вказують на недостатність функції щитовидної залози, кори надниркових залоз і статевих залоз.
прогноз. Прогноз залежить від причини і динаміки основного патологічного процесу. При захворюванні, причиною якого є запальний або пухлинний процес в гіпоталамо-гіпофізарної області, після радикального лікування (видалення пухлини, кісти і т. Д.) Подальший розвиток захворювання призупиняється і можливе часткове відновлення функції передньої долі гіпофіза. Правильно проведена замісна терапія продовжує життя хворих на багато років. Без правильного лікування смерть настає внаслідок гострої надниркової недостатності, гіпотиреоїдний коми, від приєдналися гострих інфекцій.
Прогноз при гіпоталамо-гіпофізарної комі визначається своєчасністю діагностики та лікування. При розгорнутій комі прогноз важкий. Летальність сягає 25%.
Більшість хворих гіпоталамо-гіпофізарної кахексией непрацездатні (інваліди I і II груп). При відносно сприятливий перебіг захворювання іноді встановлюють інвалідність III групи.
профілактика. Профілактика полягає в попередженні і негайного лікування післяпологових інфекцій, сепсису, шоку, кровотеч, родових травм.
При розвитку синдрому Симмондса - Шиена в обов`язковому порядку призначають замісну терапію кортикостероїдами, препаратами щитовидної залози і статевими гормонами під постійним лікарським контролем, особливо в стресових ситуаціях і при супутніх захворюваннях.
лікування. Лікування спрямоване насамперед на ліквідацію причини захворювання. При пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області проводиться оперативне лікування або променева терапія. У разі поразки гіпоталамо-гіпофізарної області інфекційним процесом (сифіліс, туберкульоз і т. Д.) Показана специфічна або протизапальна терапія.
При виражених формах захворювання незалежно від його причини паралельно починають введення гормонів периферичних залоз внутрішньої секреції (надниркових залоз, щитовидної залози, статевих залоз), а потім призначають гіпофізарні гормони (АКТГ, ТТГ, гонадотропіни - ФСГ і ЛГ). Якщо лікування гормонами гіпофіза ефективно, його періодично повторюють. АКТГ вводять внутрішньом`язово по 20-100 ОД на добу, кортикостероїди (кортизон і ін.) - По 25 мг в день, Докса - по 5 мг щодня або через день, гонадотропні препарати (хоріонічний гонадотропін) - по 500 1000 ОД внутрішньом`язово 2 3 рази на тиждень і ін. Чоловікам в порядку замісної терапії призначають андрогенні препарати (тестостерону пропіонат внутрішньом`язово по 10-25 мг 2-3 рази на тиждень і ін.), жінкам - препарати жіночих статевих гормонів (діетилстильбестрол всередину або внутрішньом`язово по 1 мг щодня та ін.).
При явищах гіпотиреозу лікування тиреоїдином або трійод-тіроніна проводять з великою обережністю, так як ці препарати посилюють гіпотонію. У зв`язку з цим їх призначають в поєднанні з глюкокортикоїдами (преднізолон, дексаметазон та ін.). Тиреоидин призначають всередину по 0,03-0,05 г 2 рази на день, а трийодтироніну гідрохлорид - по 10-20 мкг в день під контролем за станом серцевої діяльності, частотою пульсу і артеріальним тиском. Для підвищення синтезу білка в організмі показані анаболічні стероїдні препарати: метандро-стенолон (неробол) всередину по 5 мг 2-3 рази на день, метіландро-стендіол сублінгвально по 25 мг 1-2 рази на день, ретаболіл внутрішньом`язово по 1 мл 2,5 % або 5% розчину раз на 3 тижні і ін. Хворі гіпоталамо-гіпофізарної кахексией потребують психічному і фізичному спокої. Харчування має бути висококалорійним, багатим білками, вуглеводами, вітамінами (С, групи В та ін.), А також натрію хлоридом.
При гіпоталамо-гіпофізарної комі і прекоматозний стан внутрішньовенно вводять 100 мг гідрокортизону гемисукцината в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Відповідно до рекомендації В. Г. Баранова тривалість введення гідрокортизону гемисукцината не повинна перевищувати 10 хв. В подальшому гідрокортизон вводять внутрішньовенно крапельно повільно по 50-100 мг в фізіологічному розчині натрію хлориду кожні 4-6 ч з поступовим переходом (зазвичай на 2-й день лікування) на внутрішньом`язове введення по 50-100 мг через 6 год. Дозу гідрокортизону підбирають індивідуально в залежності від тяжкості стану хворого, величини артеріального тиску і рівня глікемії. У зв`язку з великою чутливістю хворих з межуточно-гіпофізарної недостатністю до гормонів щитовидної залози останні доцільніше призначати тільки через 12-24 годин від початку лікування глюкокортикоїдними препаратами. Кращий трийодтиронін, який вводять внутрішньовенно (левотрійодтіронін) або через шлунковий зонд. Тиреоїдні препарати призначають під контролем частоти Цульса, Дихання, артеріального тиску, ректальної температури і моніторного спостереження електрокардіограми. Початкова доза трийодтиронина не повинна бути більше 10-20 мкг / су т. Надалі при необхідності і відсутності протипоказань (виражена серцева недостатність) дозу можна збільшити до 100 мкг / сут. Після підвищення ректальної температури і почастішання пульсу Дозу трийодтиронина зменшують до 50 мкг / добу.
Для боротьби із зневодненням організму і колапсом одночасно з замісною терапією глюкокортикоїдними і тиреоїдними препаратами в перші дві доби внутрішньовенно крапельно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду (500 мл) з 250-300 мл 5% розчину глюкози. Щоб уникнути перевантаження серця (при вираженій серцевій недостатності, олігурії і т. Д.) Внутрішньовенне введення рідини обмежують до 1000- 1500 мл / добу. При поліпшенні стану хворого і позитивну динаміку біохімічних показників, що відбувається зазвичай на 3-й день лікування, введення розчинів скасовують. У випадках стійкої гіпотонії внутрішньом`язово вводять 0,5% масляний розчин Докса в дозі 5-10 мг / сут. Після нормалізації артеріального тиску Докса скасовують. При стійкою гипонатриемии (115ммоль / л і нижче) призначають внутрішньовенно 10-20 мл 10% розчину натрію хлориду. З метою уникнення гіпоглікемії або для її лікування внутрішньовенно крапельно вводять 5% розчин глюкози. Залежно від необхідності додатково вводять внутрішньовенно 50 мл 40% розчину глюкози. Для поліпшення окислювальних процесів призначають крапельно внутрішньовенно 100 мг кокарбоксилази, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 200 мкг вітаміну В, 2, 1 мл 5% розчину вітаміну В6, АТФ. З метою усунення гіпоксії та респіраторного ацидозу застосовують штучне дихання. Поліпшення дихання досягається шляхом проведення штучної вентиляції легенів за допомогою респіратора і призначення зволоженого кисню. При рСО2 близько 60 мм рт. ст. переходять на кероване дихання. Щоб уникнути розвитку у хворого на гостру серцево-судинної недостатності він повинен знаходитися далеко від джерела тепла. У кімнаті, де знаходиться хворий, температура повинна бути + 25 ° С.
Для боротьби з серцево-судинною недостатністю призначають строфантин, кофеїн, кордіамін, мезатон і ін.
