Ожиріння - ендокринологія

глава X
ОЖИРІННЯ
Ожиріння - захворювання організму, що характеризується надмірним відкладенням жиру в підшкірній клітковині і тканинах внаслідок порушення обміну речовин. Ожиріння може бути самостійною хворобою (звичайне, або істинне - аліментарне ожиріння, конституційно-спадкове ожиріння) або виступати як симптом захворювань, причиною яких найчастіше є порушення функції ендокринних залоз або ураження ЦНС. Звичайне ожиріння дуже поширене. У жінок частота ожиріння досягає 50%, у чоловіків - 30%, а у дітей - 10% (Р. Шімончіх). Після 70-річного віку зазвичай відзначається зниження середньої маси тіла.
історичні дані. Вперше питання лікувального харчування були викладені Гіппократом в спеціальній книзі «диетики» ще за 23 століть до нашого часу. Проблеми ожиріння і способам його лікування присвячені праці Діоклеса (IV століття до н. Е.), Ібн Сини (Авіценни) (більш ніж 1000 років тому), Галена, Фальта, Ноорда і ін.

Етіологія. За В. Г. Баранову, первинне й основне значення в розвитку звичайного ожиріння має неповноцінність центрів гіпоталамуса, що регулюють апетит. До факторів, що сприяють розвитку звичайного ожиріння, відносяться в першу чергу надмірне споживання їжі, особливо багатої вуглеводами і жирами, зловживання алкогольними напоями, недостатня фізична активність, вік старше 40 років, спадкова схильність до | ожиріння. Симптоматичне ожиріння розвивається найчастіше внаслідок ендокринних захворювань (адипозогенитальная дистрофія, синдром Кушинга, гіпотиреоз, гіперінсулінізм, гіпогонадизм) або патологічних процесів в ЦНС (травми головного мозку, енцефаліт, пухлини дна III шлуночка мозку і т. Д.).
патогенез. Основну патогенетичну роль у розвитку звичайного ожиріння відіграє порушення функції кори великого мозку і гіпоталамуса і в першу чергу нервових утворень в задньому гіпоталамусі, що входять до складу харчового центру - вентромедіальних і вентролатеральних ядер. Поразка Вентра-медіальних ядер - «центрів ситості» - призводить до порушення вентролатеральних ядер - «центрів апетиту». Підвищене надходження їжі (вуглеводів, жирів) внаслідок порушення харчового центру призводить при недостатній фізичній активності до накопичення жиру в жирових депо.
Істотне значення в розвитку ожиріння може мати зниження ліполізу (розщеплення жиру) внаслідок переважання тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи над симпатичним. Це призводить до стимулювання вироблення інсуліну р-клітинами панкреатичних острівців (острівці Лангерганса) з подальшим ожирінням. Вважають, що фактором, що сприяє посиленню секреції інсуліну і прогресуванню ожиріння, є (3-ендорфін. Останній синтезується клітинами аденогіпофіза. Роль ендокринних факторів у розвитку звичайного ожиріння невелика. Однак у розвитку симптоматичного ожиріння ендокринних факторів надають істотне значення. Внаслідок недостатньої продукції жиромобилизующего гормонів: АКТГ, ТТГ, СТГ, тироксину і трийодтироніну, адреналіну, норадреналіну і глюкагону - відбувається зниження ліполізу. Це є причиною недостатнього використання жирових депо як джерела енергії. Розвитку ожиріння, в першу чергу симптоматичного ожиріння, сприяють зниження продукції статевих гормонів, що призводить до зсуву обміну глюкози за пентозному циклу, а також підвищення продукції глюкокортикоїдів, що підсилюють відкладення глікогену в печінці і гальмують внаслідок цього ліполіз. Надлишкове відкладення жиру призводить найчастіше до поразки серцево-судинної системи, органів дихання з можливим розвитком серцевої або легенево-серцевої недостатності, порушення функції шлунково-кишкового тракту, печінки і т. д. При ожирінні відбувається збільшення абсолютної кількості загальної та позаклітинної рідини з одночасним її зменшенням у внутрішньоклітинному просторі. Внутрішньоклітинна дегідратація посилюється з наростанням маси тіла і стає найбільш вираженою при III і IV ступенях ожиріння (В. П. Лапшин).
Патологічна анатомія. При звичайному ожирінні відзначаються відкладення жиру в шкірі, підшкірній клітковині, брижі, сальнику, приниркової і медиастинальной клітковині, епікарді, міокарді, печінці, підшлунковій залозі. Печінка збільшена внаслідок жировій інфільтрації і явищ застою. При симптоматичному ожирінні морфологічні зміни залежать від основного захворювання.
Класифікація. Загальноприйнятою класифікації ожиріння немає. М. Н. Єгоров і Л. М. Левитський виділяють наступні форми ожиріння.
Форми загального ожиріння: 1. Аліментарні форми: а) звично гіпераліментарние- б) дезрегуляціонние- в) конституційно-наследственние- г) змішані. 2. Ендокринні форми: а) гіпотіреоідние- б) гіпогенітальние- в) над-почечніковие (корково-надниркові) - г) гіпофізарние- д) змішані (поліендокринний). 3. Церебральні (нервові) форми: А. За типом локальних порушень: а) коркові (психосоматичні) - б) гипоталамические (дифузні) - в) гіпоталамо-гіпофізарним (синдром Пехкранца- Бабинського-Фреліха). Б. За етіологічним моментам: а) посттравматіческіе- б) постінфекційні.

I. Форми первинного ожиріння:    
Аліментарно-конституційне ожиріння
Нейроендокринне ожиріння:
а) гіпоталамо-гіпофізарно ожіреніе- підлітків)
б) адипозогенитальная дистрофія ожиріння:
II. Форми вторинного (симптоматичного)
Церебральні.
ендокринні:
а) гіпотіреоідние-
б) гіпооваріальние-
в) так зване клімактеріческое-
г) надниркової. ожиріння: I ступінь

Виникає задишка при невеликому фізичному навантаженні, а потім і в спокої, нерідко - легенево-серцева недостатність. Відзначається схильність до бронхіту і пневмонії, розвитку яких сприяють застійні явища в малому колі кровообігу і мала глибина дихання. Органи травлення також залучаються до патологічного процесу. Виникають дилатація і опущення шлунка (гастроптоз), іноді гастрит. Печінка зазвичай збільшена, що обумовлено, з одного боку, її жировою інфільтрацією, а з іншого - явищами застою. Часто бувають холецистит і холангіт, жовчнокам`яна хвороба, гострий і хронічний панкреатит.
Порушення функції сечовидільної системи проявляються в розвитку пиелита, уретриту, циститу, сечокам`яної хвороби. Статева система також страждає: у жінок нерідко порушується менструальний цикл, наступають безпліддя, самовільні аборти, а у чоловіків послаблюються статеве почуття і потенція. Зміни нервової системи проявляються у вигляді сонливості, безсоння, головного болю, ослаблення пам`яті. Іноді можуть бути наполегливі міалгії, невралгії та неврити. На тлі звичайного ожиріння може розвинутися вторинний гіпоталамічний синдром.
Останній проявляється у вигляді булімії, полидипсии, сонливості, артеріальної гіпертонії, порушення вуглеводного обміну, стрий і т. Д. При нормалізації маси тіла ці «гипоталамические симптоми» зазвичай повністю зникають. У ряді випадків у хворих на ожиріння розвивається «Піквікського сидром». Цей синдром, обумовлений порушенням вентиляції легень, характеризується різким ожирінням в поєднанні з гіперсомніей, утрудненістю дихання, особливо під час сну (сильний хропіння), нерідко ціанозом слизових оболонок і шкіри.
лабораторні дані. У крові нерідко гіперхолестеринемія, підвищення вмісту 6-ліпопротеїдів і вільних жирних кислот. Часто порушується вуглеводний обмін аж до розвитку цукрового діабету. Нерідко відзначається підвищення рівня в крові сечової кислоти як прояв порушення пуринового обміну з розвитком подагри, зниження загальної кількості білка за рахунок зменшення рівня альбумінів. Часто спостерігаються підвищення загальної коагулирующей активності крові, рівня фібриногену, зменшення рівня гепарину і пригнічення фібринолізу. Вміст натрію і калію в крові і сечі при ожирінні I-III ступеня не змінено, а при IV ступеня ожиріння рівень натрію в крові збільшений, а виділення його з сечею зменшено. При ожирінні I-II ступеня зміст альдостерону і реніну в плазмі крові в межах норми, а при ожирінні III- IV ступеня - підвищено (вторинний альдостеронизм) (В. П. Лапшин). Нерідко підвищення в крові рівня соматостатину, АКТГ, ЛГ, АДГ, інсуліну і зниження рівня СТГ, ТТГ і ПРЛ. У сечі нерідко відзначається протеїнурія, іноді мікрогематурія внаслідок застійних явищ в нирках. Знижена екскреція з сечею адреналіну і ДОФА. Основний обмін і йодкумулірующая здатність щитовидної залози нерідко знижені.
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз звичайного ожиріння (самостійне захворювання) встановлюють на підставі анамнестичних даних (систематичне переїдання, особливо зловживання їжею, багатою вуглеводами і жирами, малорухливий спосіб життя, спадкова схильність до повноти) і даних об`єктивного обстеження (рівномірне відкладення жиру по всьому тілу, відсутність симптомів первинної недостатності ендокринних залоз). Звичайне ожиріння диференціюють від ожиріння при хворобі Іценко-Кушинга та глюкостерома, адипозогенітальною дистрофії, гіпотиреозу, гіперінсулінізма, первинного гіпогонадизму, захворювань центральної нервової системи.
На відміну від звичайного ожиріння хвороба Іценко-Кушинга та глюкостерома супроводжуються виборчим відкладенням жиру на обличчі, шиї, грудях, животі в поєднанні з відносно тонкими кінцівками. Ожиріння надпочечникового походження характеризується також багряно-мармуровим малюнком шкіри, дистрофічними процесами в шкірі і м`язах, гірсутизм, відповідними лабораторними даними (високі показники гормонального фону) і даними рентгенодіагностики (гіперплазія обох наднирників або пухлина одного з них).
Про адипозогенітальною дистрофії свідчить відкладення жиру за жіночим типом (на грудях, животі, лобку, стегнах, в області тазу) в поєднанні з різкою гіпоплазією статевих органів. При гіпотиреоїдного ожирінні рівномірне відкладення жиру поєднується з симптоматикою гіпотиреозу (сонливість, мерзлякуватість, сухість шкіри, пастозність, брадикардія, низькі показники СБЙ крові і т. Д.).
Ожиріння при гиперинсулинизме виражається в рівномірному відкладення жиру і нападах гіпоглікемії (слабкість, пітливість, відчуття голоду, тремтіння, низький вміст цукру в крові і т. Д.).
Гіпогенйтальное ожиріння характеризується відкладенням жиру за жіночим типом, євнухоїдний пропорціями скелета (високий зріст, довгі кінцівки при відносно короткому тулуб) в поєднанні з недорозвиненням статевих органів і вторинних статевих ознак. При гіпоталамічному ожирінні маса тіла бурхливо наростає протягом декількох місяців, жир відкладається за жіночим типом. Для цієї форми ожиріння характерні булімія і полідипсія, а також поєднання ожиріння з симптомами органічного ураження ЦНС. Органічні неврологічні симптоми виникають незабаром після черепно-мозкової травми або інфекції, частіше нейроінфекції (грип, менінгіт, енцефаліт).
прогноз. При рано розпочатому і систематичному лікуванні прогноз сприятливий. Основною причиною смертності є серцево-судинні захворювання (інфаркт міокарда, інсульт і т. Д.) І пневмонії. При ожирінні I і II ступенів хворі зазвичай працездатні. При різко вираженому ожирінні (надлишок маси тіла більше 50%) нерідко встановлюють інвалідність III групи, а при ускладненнях, з боку серцево-судинної системи хворі іноді стають інвалідами II групи.
профілактика. Для попередження ожиріння необхідно раціональне харчування з обмеженням їжі, багатої вуглеводами і жирами, і збільшенням продуктів, багатих білками. Ефективні систематичні фізичні вправи (ранкова гімнастика, спорт, тривалі прогулянки). Фізичні вправи вибирають з урахуванням віку, стану серцево-судинної та інших систем організму. Профілактичні заходи в першу чергу необхідні особам із спадковою схильністю до ожиріння і у віці старше 40 років, особливо при малорухливому способі життя.
лікування. Основним методом лікування ожиріння є дієта, яку необхідно дотримуватися протягом усього життя. Лікування дієтою проводять під контролем за масою тіла не рідше 1 разу на 1-2 тижні. Дієта повинна бути переважно білково-рослинної (стіл № 8 по Певзнером). Дієту слід розраховувати залежно від росту, маси тіла, конституції, характеру праці, віку і статі. Калорійність розраховують на 1 кг теоретичної ( «ідеальної») маси тіла хворого. При ожирінні I ступеня енергетичну цінність їжі обмежують на] / ь (8400 кДж), II ступеня - на 2/5 (5880-6300 кДж). В умовах стаціонару енергетична цінність їжі може бути обмежена на 3/5 норми (4200-5040 кДж). Згідно з рекомендаціями Інституту харчування АМН СРСР, особам, які страждають на ожиріння і виконують розумову або легку фізичну роботу, призначають дієту № 1 (138,6 кДж- 1,5 г білків, 0,9 г жирів, 4,5 г вуглеводів на 1 кг теоретичної маси тіла), а в умовах стаціонару - дієту № 2 (88,2 кДж- 1,5 г білків, 0,9 г жирів, 1,5 г вуглеводів). Кількість рідини, що вводиться за добу обмежують до 1 л, а натрію хлориду - до 3-5 м Для зменшення відчуття голоду їжу дають дрібно, але часто (не менше 4 разів на день). Призначають «розвантажувальні» дні (1-3 рази на тиждень), коли хворий отримує їжу особливо низької калорійності. У «розвантажувальні» дні протипоказані важка фізична робота і тривала ходьба (більше 2-3 км). «Розвантажувальні» дні можуть бути вуглеводними (яблучний - 1,5 кг яблук на добу, ягідний - 1 кг ягід, огірковий - 2 кг огірків), білковими (сирний: 400-600 г нежирного сиру, 60 г сметани, 100 г молока- м`ясної: 400-600 г відвареного нежирного м`яса в поєднанні з 120 г зеленого горошку і 200 г капусти), голодними (1,5-2 л лужної мінеральної води боржомі, єсентуки № 4 або 20, смирновська, славяновская).
При відсутності протипоказань в умовах стаціонару проводять дозоване голодування. Ю. С. Миколаїв рекомендує проводити курс голодування протягом 25-30 днів (іноді 35- 40 днів). Однак Е. А. Васкжова вважає за доцільне проведення дозованого голодування тільки протягом 7-10 днів і лише у віці 20-40 років за умови відсутності у цих хворих порушення угж зодного обміну. Щоб уникнути авітамінозу призначають вітаміни А і D по 2 краплі або 2 драже в день. При відсутності вагітності, ішемічної хвороби серця, дифузного токсичного зобу, гіпертонічних кризів поряд з дієтою призначають анорексигенні препарати (фепранон, дезопімон, теронак, мірапронт і ін.). Ці препарати, володіючи симпатомиметическим властивістю, не викликають, проте, значного порушення ЦНС. Вони знижують надмірний апетит, пригнічуючи активність харчового центру гіпоталамуса, підсилюють процеси мобілізації жиру з жирових депо, знижують рівень ліпідів і холестерину в крові.

Однак при тривалому застосуванні цих препаратів можуть розвинутися вторинний коліт і дискінезія кишечника. Тому для нормального функціонування кишечника необхідна в першу чергу правильно побудована дієта з вмістом в ній великої кількості рослинної клітковини з достатньою фізичною навантаженням. Показані лікувальна фізкультура, плавання, тривала ходьба, водні процедури (дощовий, циркулярний, шотландський душ, душ Шарко и др звичайні, вуглекислі, мінеральні ванни- обтирання), масаж місцевий і загальний. На курс лікування зазвичай призначають 15-30 процедур щодня або через день. При відсутності протипоказань рекомендується санаторно-курортне лікування (Кисловодськ, Желєзноводськ, Боржомі, Єсентуки, П`ятигорськ та ін.). При симптоматичному ожирінні в першу чергу проводиться лікування основного захворювання.