Синдром персистуючої лакторєї - аменореї - ендокринологія
Синдром персистуючої лакторєї - аменореї - патологічний симптомокомплекс, що виникає внаслідок пошкодження гіпоталамуса з подальшим (вторинним) розвитком ендокринних порушень.
історичні дані. Симптомокомплекс персистуючої лакторєї - аменореї з атрофією матки і яєчників у жінок після пологів вперше описав в 1885 р Чіарі. Перший опис пухлини гіпофіза при цьому синдромі належить Естрейху і Славіку (1899). У 1932 р Аюмада і дель Кастілло вперше описали цей синдром у родили і невагітних жінок, а в подальшому він був описаний Форбсом (1951) і Аргонц і дель Кастілло (1953).
Етіологія і патогенез. Нерідко причиною синдрому персистуючої лакторєї - аменореї є хромофобная аденома або пухлина гіпоталамічної області. До розвитку цього синдрому призводять також пролактиноми (аденоми з пролактотрофов) тіротропінома, які продукують пролактин, і ТТГ, соматомам-мотропіноми, секретуючі пролактин і СТГ, а також аденоми, що продукують в надлишку пролактин і АКТГ. Синдром персистуючої лакторєї - аменореї може виникнути внаслідок запальних процесів гіпоталамо-гіпофізарної області. Лакторея може розвинутися також на тлі прийому цілого ряду медикаментозних препаратів (пероральні та внутрішньоматкові контрацептиви, седативні засоби, препарати раувольфії та ін.).
Синдром лакторєї - аменореї у жінок, а у чоловіків лакторєї може спостерігатися при первинному гіпотиреозі, тиреотоксикозі, акромегалії. Внаслідок пошкодження патологічним процесом центрів гіпоталамуса, що надають в нормі гальмівний вплив на освіту пролактину (дофамін, пролактінінгібірующій гормон), посилюється його продукція з подальшим розвитком безперервної лактації. Внаслідок гіперпролактинемії відбувається зменшення або зміна циклічності виділення ФСГ і ЛГ.
Патологічна анатомія. При патологоанатомічному дослідженні нерідко виявляють хромофобная аденому гіпофіза. Остання являє собою найчастіше гормонально неактивну пухлину гіпофізу, що складається з головних (хромофобних) клітин. Зазвичай хромофобная аденома доброякісна, іноді (в 2-3% випадків) може бути злоякісної. При перехідних формах хромофобная аденоми (від доброякісної до злоякісної) гістологічно спостерігають поліморфізм клітинних елементів, мітози, порушення нормальної структури аденогипофиза. У ряді випадків виявляють здавлювання, зміщення або руйнування пухлиною перехрестя зорових нервів. Матка і яєчники атрофовані.
клініка. Скарги на розлад менструального циклу, виділення молока з молочних залоз, не пов`язане з вагітністю і годуванням дитини, безпліддя, зниження гостроти зору, спрагу, головний біль і ін. Хворі нерідко надлишкового харчування з загальним або регіонарним відкладенням жиру або виснажені. Відзначається гіпертрихоз.
Зміни нервової системи і органів зору залежать від розміру пухлини і напрямки її зростання. При стисненні пухлиною перехрещення зорових нервів виникає бітемпоральнаягеміанопсія (звуження полів зору). Проростання або здавлення пухлиною гіпоталамуса іноді призводить до порушення функції його вегетативних центрів. Це в свою чергу є причиною вазомоторних і трофічних порушень, нецукрового діабету і т. Д.
В окремих випадках стан хворих суттєво не змінюється, на протязі багатьох років єдиними симптомами можуть залишатися персистирующая лактація і аменорея.
лабораторні дані. У крові - гіперпролактинемія. При синдромі лакторєї - аменореї в поєднанні з первинним гіпотиреозом вміст пролактину в крові може бути нормальним. У хворих з аденомою гіпофіза в сироватці крові рівень гонадотропінів і СТГ сніжен- відзначають також зниження гипофизарного резерву ТТГ у відповідь на пробу з тиролиберином. При неопухолевой формі синдрому лакторєї - аменореї зміст гонадотропінів і СТГ в крові може бути нормальним (Г. А. Мельниченко).
На електроенцефалограмі при пухлинному гені-зе синдрому лакторєї - аменореї спостерігають переважання 6-ритму, а при непухлинних формах - високоамплітудний а-ритм (Г. А. Мельниченко).
рентгенодіагностика. При наявності пухлини гіпофіза відзначаються збільшення турецького сідла, зміна його форми і т. Д. (Рис. 8, 9). Для виявлення мікроаденом гіпофіза використовують комп`ютерну томографію.
Мал. 8. Оглядова рентгенограма черепа. Турецьке сідло звичайної форми і величини.
Діагноз і диференційний діагноз. Синдром персистуючої лакторєї - аменореї встановлюють на підставі характерної тріади: аменорея, тривала лактація (іноді протягом багатьох років), не пов`язана з вагітністю і годуванням дитини, порушення гіпоталамо-гіпофізарної функції (ожиріння або, рідше, виснаження, нецукровий діабет та ін.) .
Ендокринні та обмінні порушення, обумовлені хромо-ФОБН аденомою, можуть спостерігатися також при краніофарингіома, еозинофільної і базофільною аденомі гіпофіза, аневризмі внутрішньої сонної артерії і т. Д. Проти хромофобная аденоми і на користь краніофарінгіоми свідчить звапніння області пухлини. При хромофобная аденомі на відміну від еозинофільної відсутні характерні симптоми акромегалії, а на відміну від базофильной аденоми відсутні симптоми, властиві хвороби Іценко - Кушинга.
Ознаки зниження функції інших ендокринних залоз поряд з ознаками патології турецького сідла на рентгенограмі черепа дозволяють виключити первинний гіпогонадизм.
Подібну з хромофобная аденомою симптоматику (бітемпораль-ва гемианопсия, гіпопітуїтаризм, зміна розмірів турецького сідла) дає в ряді випадків і аневризма внутрішньої сонної артерії. Для диференціальної діагностики в подібних випадках використовується артериография.
прогноз. При ранній діагностиці і своєчасному лікуванні прогноз нерідко сприятливий. Хворі живуть протягом багатьох
а - хромофобная аденома- б краніофарингіома (показана стрілками). Звапніння гіпофіза.
років. При швидко прогресуючої доброякісної пухлини або її злоякісному переродженні прогноз несприятливий. Причиною смерті може бути гіпоталамо-гіпофізарна кома внаслідок розриву кісти або гострого крововиливу в пухлину, надниркових залоз, здавлення пухлиною життєво важливих центрів головного мозку.
При повільному зростанні пухлини працездатність нерідко втрачена лише частково. Хворим протипоказана робота, пов`язана з фізичним навантаженням та емоційним напруженням. При швидкому зростанні пухлини внаслідок прогресуючого погіршення зору, наростання симптомів недостатності ендокринних залоз встановлюється інвалідність 1 групи.
лікування. При пухлинному генезі синдрому лакторєї - аменореї ефективним методом лікування є променева терапія [рентгенотерапія, телегамматерапії радіоактивним кобальтом (60Со), імплантація в пухлину радіоактивного золота (l98Au) або ітрію-90 (90Y)], гіпофізектомія або кріогіпофізектомія. Курсова сумарна доза променевої терапії на гіпоталамо-гіпофізарну область зазвичай становить 5000-6000 радий. Показаннями для оперативного лікування є різке звуження полів зору, відсутність ефекту після 1-2 курсів променевої терапії. Щоб уникнути гострої недостатності кори надниркових залоз під час операції хірургічне втручання проводять на тлі лікування глюкокортикоїдами. Для профілактики післяопераційного рецидиву доцільна променева терапія.
Ефективним препаратом для лікування синдрому лакторєї - аменореї є парлодел. Парлодел (бромкриптин) - напівсинтетичний алкалоїд ріжків. Він стимулює дофамінергічні рецептори, що призводить до зниження рівня пролактину в крові і відновленню циклічної активності гіпоталамічних центрів. Препарат зменшує кількість мітозів в пролакто- і соматотрофов, пригнічує ріст аденом гіпофіза. Більш ефективний при синдромі лакторєї - аменореї внаслідок гіпоталамічних розладів, без аденоми гіпофіза. У здорових парлодел пригнічує тільки секреціюпролактину і не впливає на інші гіпофізарні гормони - СТГ, АКТГ, ТТГ, гонадотропіни.
У перші 2-3 дні парлодел призначають по 2,5 мг / сут, а в наступні дні при відсутності побічних явищ (нудота, блювота, запори, запаморочення, втома) дозу збільшують до 7,5 мг / добу. Парлодел приймають щодня протягом 3-6 міс під контролем рівня пролактину в крові через 4-8 тижнів після початку лікування. При відсутності відновлення овуляції на тлі нормалізації рівня пролактину в крові поряд з парлоделом призначають кломіфен по 50 мг / сут циклами по 5 днів, починаючи з 5-го дня менструального циклу. При відсутності менструацій лікування кломіфеном починають на 5-й день індукованих попереднім лікуванням менструацій. Якщо лікування не дає ефекту, дозу кломіфену поступово збільшують до 100 мг / сут. Тривалість лікування кломіфеном - 6 курсів.
Замість парлодела можуть бути використані і інші синергисти дофаміну з групи алкалоїдів ріжків (перголид, лізурид, лерготріл). Для зменшення секреції пролактину застосовують також антисеротонінові препарати (метізергід, метерголін). Метерголін (алкалоїд ріжків) поряд з антисеротонінового ефекту має і-активністю дофаминергической.
У ряді випадків для блокади гіперпролактинемії застосовують препарат L-ДОПА. Він надає менш виражену терапевтичну дію, ніж парлодел. L-ДОПА призначають перорально по 0,5-2,0 г на добу тривало (місяцями). Стійка ремісія при лікуванні цим препаратом настає зазвичай лише у хворих з лак-Торі без аменореї.
При поєднанні синдрому лакторєї - аменореї з гіпотиреозом хороший терапевтичний результат досягається при призначенні тиреоїдних препаратів.
Для зменшення патологічної лактації в ряді випадків призначають препарати жіночих статевих гормонів. При ураженні гіпоталамо-гіпофізарної області інфекційно-токсичним або ревматичний процесом показані антибіотики, препарати, що мають розсмоктуючу і десенсибилизирующим властивостями.
