Ти тут

Хвороба іценко - кушинга - ендокринологія

Зміст
ендокринологія
Залози внутрішньої секреції
Захворювання гіпоталамус гіпофізарної системи
адіпозогенітальная дистрофія
Синдром Симмондса-Шиена
нанізм
Синдром персистуючої лакторєї - аменореї
Синдром Морганьї - Стюарта - Мореля
акромегалія
Хвороба Іценко - Кушинга
нецукровий діабет
Гіпергідропексіческій синдром
Захворювання шишкоподібної залози
Макрогенітосомія
Захворювання щитовидної залози
Дифузний токсичний зоб
токсична аденома
гіпотиреоз
Гострий гнійний тиреоїдит
підгострий тиреоїдит
Хронічний фіброзний тиреоїдит
Аутоімунний тиреоідит
Ендемічний і спорадичний зоб
Захворювання околощитовідних залоз
гіпопаратиреоз
гиперпаратиреоз
Хвороби вилочкової залози
Тіміко-лімфатичний статус
Захворювання острівковогоапарату підшлункової залози
Цукровий діабет
гиперинсулинизм
захворювання надниркових залоз
Хронічна недостатність кори надниркових залоз
Гостра недостатність кори надниркових залоз
Первинний гиперкортицизм
глюкостерома
Первинний альдостеронизм
вторинний альдостеронизм
кортикоестрома
Андростерома
Вроджена вірілізірующая гіперплазія
феохромоцитома
Захворювання статевих залоз
Первинний гіпогонадизм
вторинний гіпогонадизм
клімакс
Синдром Штейна-Левенталя
Гранулезоклеточная пухлина яєчників
Арренобластома
Захворювання чоловічих статевих залоз
Первинний гіпогонадизм
вторинний гіпогонадизм
крипторхізм
чоловічий клімакс
Вроджені порушення статевої диференціювання
Синдром Шерешевського - Тернера
Синдром трисомії-Х
синдром Клайнфелтера
Гермафродит
Синдром тестикулярной фемінізації
ожиріння
рецепти
малюнки

Хвороба Іценко - Кушинга - захворювання, обумовлене первинним ураженням підкіркових і стовбурових утворень (гіпоталамус, таламус і ретикулярна формація) з подальшим включенням в патологічний процес гіпофіза і кори надниркових залоз. Захворювання виникає частіше у жінок. Більший відсоток становлять хворі віком 20-40 років.
історичні дані. Захворювання вперше описано в 1924 р російським невропатологом Н. М. Іценко. Він перший вказав, що первинним при цьому захворюванні є ураження проміжного мозку з вторинним залученням до патологічного процесу гіпофіза і всієї системи ендокринних залоз. У 1932 р аналогічний симптомокомплекс був описаний американським нейрохірургом Кушинга, який виникнення захворювання поставив в зв`язок з базофільною аденомою передньої долі гіпофіза.
Етіологія. Причину захворювання часто виявити не вдається. Хвороба пов`язують з черепно-мозковою або психічною травмою, інфекційними хворобами, особливо нейроінфекції (енцефаліт, менінгіт, арахноенцефаліт), інтоксикаціями, пухлиноюгіпофіза, вагітністю, пологами, гормональною перебудовою в період клімаксу і т. Д. Вважають, що в одних випадках перераховані чинники можуть стати причиною захворювання, в інших - лише провокувати його, а по-третє - супроводжувати процесу, не граючи будь-якої ролі в його виникненні (Е. А. Васюкова).
патогенез. Патогенез захворювання пов`язують з порушенням регуляторних механізмів, які контролюють функцію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Відзначено, що при хворобі Іценко - Кушинга знижено гальмівний вплив дофамінових медіаторів. Вважають, що при цьому захворюванні в ЦНС змінюється не тільки концентрація серотоніну і дофаміну, а й чутливість до них рецепторів. В результаті первинної патології лимбических структур головного мозку і порушення медиаторного контролю секреції КРГ виникає надлишкова секреція АКТГ. Гіперпродукція АКТГ підсилює в основному функцію пучкової і сітчастої зон кори надниркових залоз. При хворобі Іценко - Кушинга знижується чутливість гіпоталамо-гіпофізарної системи до кортикостероїдів, в результаті чого відбувається одночасне підвищення секреції як АКТГ, так і кортизолу.
Збільшення продукції глюкокортикоїдів внаслідок посилення функції пучкової зони кори надниркових залоз "веде до артеріальної гіпертонії, остеопорозу, появи широких смуг розтягування шкіри), ожиріння, аж до розвитку цукрового діабету (стероїдного). Посилення функції сітчастої коми кори надниркових залоз призводить до гіперпродукції стероїдів з андрогенні властивості. Це проявляється порушенням фікції яєчників, іноді гіпертрихоз.
Патологічна анатомія. В передній долі гіпофіза найчастіше знаходять базофильную аденому, гіперплазію базофільних клітин, рідше - аденокарциному, еозинофільну або хромофобная аденому. Гістологічно виявляють різко виражену дегенерацію нервових клітин гіпоталамуса з найбільшою виразністю
ураження в супраоптіческого, паравентрикулярного і Туберальна ядрах з повним або майже повною відсутністю нейросекрета в задній частині гіпофізу. У корі головного мозку, в підкіркових вузлах і стовбурової частини мозку спостерігають циркуляторні
розлади і дистрофічні зміни в нейронах.
Спостерігається значна атрофія статевих залоз. У серцево-судинній системі відзначаються атеросклеротичні зміни.
Патоморфологічні зміни в печінці представлені її жировою інфільтрацією з ураженням центральних ділянок часточок.
Під час гістологічного дослідження шкіри виявляють розтягнення і загибель еластичних і колагенових волокон, стоншення епідермісу. В останньому майже немає сосочків.
Класифікація. Інститут експериментальної ендокринології і хімії гормонів АМН СРСР рекомендує розрізняти хвороба Іценко - Кушинга за формою і течією.
За формою хвороба Іценко - Кушинга може бути легкою, середньої і важкої. При легкій формі симптоми захворювання виражені помірно. Менструальний цикл іноді збережений. Остеопороз може бути відсутнім. Середній ступінь тяжкості характеризується виразністю всіх симптомів захворювання без ускладнень. До групи з важкою формою захворювання відносять хворих, у яких поряд з яскравою картиною захворювання є ускладнення, а саме: прогресуюча мишечная_слабость, обумовлена атрофією м`язів і гіпокаліємією, гіпертонічна нирка, важкі психічні розлади і т. Д.    

Залежно від перебігу хвороба Іценко - Кушинга може бути прогресуючої або торпідній. При прогресуючому перебігу симптоми захворювання і ускладнення наростають швидко (протягом декількох місяців).
Торпідний перебіг характеризується поступовим розвитком захворювання (протягом декількох років).
клініка. Захворювання частіше розвивається поступово. Хворі скаржаться на загальну слабкість, головний біль, болі в спині і кінцівках, порушення менструального циклу, зниження лібідо і потенції, зміна зовнішності, кольору обличчя, ріст волосся за чоловічим типом (у жінок), сонливість, апатію, погану кмітливість. При огляді відзначається виборча локалізація жиру на обличчі (особа лунообразное, багряно-червоне), грудях, животі, шиї, над VII шийним хребцем ( «клімактеричний горбик») в поєднанні з тонкими кінцівками (рис. 14). Шкіра зазвичай вражена / акне фурункулами, суха, лущиться, з багряно-мармуровим малюнком. На шкірі живота, плечей, молочних залоз, внутрішньої поверхні стегон і інших частин тіла - широкі дистрофічні смуги розтягування червонувато-фіолетового кольору, (Стрий). Легко виникають внутрішньошкірні крововиливи (рис. 15). У жінок нерідко спостерігається оволосіння до чоловічим типом (гірсутизм) з випаданням волосся на голові. На обличчі переважає зростання Пушкова волосся. У чоловіків можуть спостерігатися деякий, зменшення росту волосся на обличчі і випадання їх на тілі.

хвороба Іценко - Кушингахвороба Іценко - Кушинга


Кістки людини. Нерідко виникають деформації і переломи кісток, що супроводжуються болями різної інтенсивності і тривалості. Кісткові зміни зазвичай не відповідають вираженості больової реакції. Іноді болю відсутні навіть при множинних переломах. Такі зміни в кістках - наслідок остеопорозу, який нерідко є провідним симптомом захворювання. У генезі остеопорозу при хворобі Іценко - Кушинга мають також значення дефіцит тирокальцитонина в результаті гіпофункції С-клітин щитовидної залози і надлишкова продукція паратгормону околощітовіднимі залозами, зниження больової чутливості при переломах намагаються пояснити ефектом надлишку глюкокортикоїдів. Хвороба Іценко - Кушинга в дитячому віці, крім остеопорозу, призводить також до затримки росту і диференціювання скелета.
Серцево-судинна система. Спостерігаються тахікардія, розширення межі серця вліво, систолічний шум у верхівки і акцент II тону над аортою. Розвиток артеріальної гіпертензії з порушеннями центральних механізмів регуляції судинного тонусу, підвищенням функцій кори надниркових залоз (надлишкова продукція глюкокортикоїдів), вторинним альдостеронізмом, електролітними порушеннями (гіпернатріємія, гіпокалйемія) і хронічний пієлонефрит (Е. А. Васюкова і ін.). Артеріальна гіпертонія і порушення метаболізму в серцевому м`язі нерідко призводять до розвитку хронічної недостатності кровообігу. Осередкові зміни міокарда при хворобі Іценко - Кушинга пояснюють в основному надлишковою продукцією кортикостероїдів і в першу чергу глюкокортикоїдів, а також наявністю гіпертонії великого кола кровообігу, що приводить до гіпертрофії лівого шлуночка і відносній коронарної недостатності. Дефіцит калію, що виникає при надмірній продукції кортизолу, а іноді і альдостерону в поєднанні з підвищеним вмістом кордізола, лежить в основі розвитку електролітно-стероїдної кардіопатії з некрозом. На ЕКГ зміни такі ж, як при відповідних стадіях і фазах гіпертонічної хвороби: левограмма, зниження зубця Г, подовження інтервалу Q - Ту зниження сегмента 5 - Г і т. Д.
Органи дихання. Нерідко виникають бронхіти, пневмонії, туберкульоз, що пов`язують зі зниженням реактивності організму внаслідок придушення кортіролом вироблення органів дихання сприяє також і порушення вуглеводного обміну.
Органи травлення. Можуть спостерігатися печія, болі в надчеревній ділянці, хронічний гіперацидний гастрит. У ряді випадків виявляють гастродуоденальні виразки ( «стероидная виразка»). Іноді виникає шлункова кровотеча. Відзначається порушення антитоксичної, синтетичної, галактозофіксірующей, холестерінестеріфіцірующей функцій печінки.
Нирки і сечовивідних провідні шляхи. Знижується клубочковая. фільтрація і зменшується швидкість ниркового кровотоку Внаслідок надлишкового продукування глюкокортикоїдів відбуваються пригнічення імунобіологічних процесів, зниження опірності організму інфекції. В результаті цього створюються сприятливі умови для розвитку інфекції сечовидільної системи. Останні викликають декальцинацію скелета і зниження екскреції лимонної кислоти в результаті цього виникають гіперкальціурія і сечові камені (уролітіаз). Порушення сечовими камінням відтоку сечі і лімфи від нирок, а також внутрішньо-ниркового кровообігу створюють сприятливі умови для впровадження і розмноження бактерій в нирках. Нерідко розвиваються пієлонефрит, що характеризується хронічним, латентним перебігом, і сечокам`яна хвороба. Незважаючи на адекватну терапію, повної нормалізації функціонального стану нирок і ремісії пієлонефриту зазвичай не наступає. При тривалій артеріальній гіпертонії розвивається нефросклероз який в деяких випадках ускладнюється нирковою недостатністю аж до розвинена уремії У свою чергу ураження нирок посилюють артеріальну гіпертонію, про що свідчать підвищення виділення реніну і прямий кореляційний зв`язок між рівнем реніну в плазмі та величиною артеріального тиску (А. М . Мкртумян).
Нервово-м`язова система і психіка. Неврологічні порушення можуть бути представлені у вигляді аміотрофічного, больового, пірамідного, стволово-мозочкового і поєднаного синдромів (Л. С. Соскін). Найбільш постійними при цьому захворюванні є аміотрофічний і больовий синдроми. Вони виникають внаслідок інтоксикації надмірною кількістю кортикостероїдів і можуть піддаватися зворотному розвитку аж до повного зникнення при адекватної терапії захворювання. Вважають, головною причиною больового синдрому є здавлення спинно-мозкових корінців, внаслідок як остеопорозу з деформацією міжхребцевих отворів, так і набряку самих корінців в результаті інтоксикації надлишком кортикостероїдів.
Пірамідний і стволово-мозжечковий синдроми зустрічаються рідше і виникають при більшій тривалості захворювання (4 10 років). Розвиток цих синдромів пов`язують зі змінами в мозку внаслідок артеріальної гіпертонії і внутрішньочерепної гіпертензії. Останні розвиваються вдруге на тлі гіперкортицизму. Пірамідний і стволово-мозжечковий синдроми незворотні. При пирамидном синдромі на одній і тій же стороні тіла може спостерігатися сухожильних гіперрефлексія в поєднанні з центральним парезом VII і XII пар черепних нервів або поєднання сухожильной гиперрефлексии на одній стороні тіла з центральним парезом VII і XII пар черепних нервів на іншій стороні.
Стовбурово-мозжечковий синдром характеризується ністагмом, невеликий атаксией і дискоординацией, двосторонньої слабкістю VI пари черепних нервів, двосторонніми патологічними рефлексами.
У розвитку психічних порушень А. К. Добржанская виділяє неврастенічний синдром, характерний для продромального періоду, астеноадинамічні - основний синдром на всьому протязі захворювання, депресивний, епілептиформний і іпохондричні-сенестопатичний синдроми, які можуть мати місце в будь-якому періоді захворювання. У хворих знижуються пам`ять, кмітливість, інтелект, розвиваються млявість, повільність. Зменшується величина емоційних коливань у відповідь на зовнішні подразники, з`являються наполегливі суїцидальні думки. При несприятливому перебігу захворювання виникає інтелектуально-мнестичних синдром (виражена повільність, труднощі орієнтації в нових умовах, загальмованість або ейфорія, розпущеність, зниження критики свого стану). Психічні розлади в основному пов`язують з порушенням корково-підкіркових співвідношень, надмірним вмістом АКТГ, глюкокортикоїдів і серотоніну.
Ендокринна система. Функція щитовидної залози клінічно зазвичай не порушена. Однак нерідко поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою, СБЙ крові, а також основний обмін нижче норми або на нижній межі норми (М. Т. Іонеску). Статева функція знижена аж до імпотенції у чоловіків. У жінок знижується лібідо, порушується менструальний цикл, іноді настає аменорея. Спостерігається атрофія матки, яєчників, молочних залоз. Порушення функції статевих залоз обумовлені зниженням секреції гонадотропних гормонів (фолікулостимулюючого - ФСГ і лютеїнізуючого - ЛГ) (В. Ф. Шахновський, А. С. Аметов). При хворобі Іценко - Кушинга в дитячому віці спостерігаються зупинка росту і затримка статевого розвитку, що пов`язано зі зниженням секреції гормону росту (СТГ) і гонадотропних гормонів. Частота симптомів при хворобі Іценко - Кушинга представлена в табл. 6.

Таблиця 6. Частота симптомів (у відсотках) при хворобі Іценко - Кушинга (Є.І. Марова і ін.)

симптоми

різко виражені

виражені

слабо виражені

мінімальні

Загальне число

відсутні

ожиріння

38,8

35,2

14,1

3,5

91,6

8,4

гіпертонія

11,3

26,0

49,3

9,2

95,8

4,2

остеопороз

14,8

9,0

35,2

3,4

82,4;

17,6

Стрий

12,0

29,6

21,8

9,2

77,6

22,4

порушення углеводногообмена

4,9

5,6

Відео: Хвороба Іценко-Кушинга. Можливості терапії при рецидив захворювання

9,2

8,4

28,1

71,9

Порушення менструального циклу

30,3 (менструації відсутні)

46,5
(Менструальний цикл порушений)

76,8

23,2

Відео: Глюкокортикостероїди: зовнішність і харчування

Лабораторні дані. У крові нерідко відзначаються гіпергемоглобінемія, еритроцитоз, лейкоцитоз, еозінопенія і лімфоцитопенія. В активній стадії хвороби спостерігаються підвищення концентрації фібриногену, зниження фібринолітичної активності крові з одночасною гипергепаринемии, що є однією з причин розвитку геморагічних ускладнень (І. В. Писарська). Нерідкі гіперхолестеринемія, гіпоальбумінемія, гиперглобулинемия, гіпернатріємія, гиперхлоремия, гіпокаліємія. Відзначається гипофосфатемия, знижена активність лужної фосфатази - один з факторів розвитку остеопорозу. Часто реєструються знижена толерантність до вуглеводів, гіперглікемія, глюкозурія (стероїдний цукровий діабет). Нерідко в плазмі крові підвищений вміст АКТГ, кортизолу, сумарних 17-ОКС, вільних і пов`язаних з білком П-ОКС, реніну. У сечі з`являються білок, еритроцити, гіалінові і зернисті циліндри. Підвищується виділення з сечею 17-ОКС, 17-КС, кортизолу. При хроматографії 17-ОКС, що виділилися з сечею, виявляється переважання тетрагідрокортізола над тетрагідрокортізоном. В активній стадії хвороби Іценко - Кушинга добовий ритм АКТГ і кортикостероїдів (кортизол, 17-ОКС) перекручені. Рівень АКТГ і кортикостероїдів підвищується в плазмі крові до вечора, максимальний підйом його спостерігається вночі і мінімальний - в ранковий час. Виділення 17-ОКС з сечею в нічний час переважає над їх виділенням в ранкові години.

хвороба Іценко - Кушинга


рентгенодіагностика. На краниограмме відзначається ортесшороз кісток черепа. Розміри турецького сідла зазвичай не змінені, в області його спинки остеопороз (рис. 16). Характерний виражений остеопороз. тіл хребців ( «риб`ячі» хребці) (рис 17).
При рентгенологічному дослідженні надниркових залоз за допомогою пневмосупраренографіі (методика пневмоперінефроса з
введенням кисню в околопочечное простір або ретроперітонеума з введенням кисню в пресакральную область) на
томограмме виявляється гіперплазія обох наднирників, що мають часто негомогенное будова.
Наднирники вважають збільшеними, якщо площа правого дорівнює 7,8 см2, а лівого - 8,7 см2 (Рис. 18, 19). Більш інформативними методами діагностики патології надниркових залоз є їх радиоизотопная візуалізація з 19-йодхолестеріном, міченим 1311 (рис. 20), і ехографія.
діагностичні проби. Для диференціальної діагностики хвороби Іценко - Кушинга та синдрому Кушинга можна використовувати проби з метопіроном і дексаметазоном (велика проба Лиддла).
Метапірон призначають всередину по 750 мг кожні 6 годин протягом 2 діб. Напередодні прийому метопіроном і протягом другої доби збирають сечу для визначення вмісту 17-ОКС. Принцип проби полягає в тому, що метопіроном вибірково блокує фермент 11-Р-гідроксилази в корі надниркових залоз в результаті чого порушується біосинтез кортизолу, альдостерону, кортикостерону. Зниження в крові рівня кортизолу призводить до підвищення секреції АКТГ (за принципом зворотного зв`язку останній стимулює вироблення залозами 17-окси-П-дез-оксікортікостерона, який не гальмує секрецію АКТГ гіпофізом, але виділяється з сечею у вигляді 17-ОКС.


Хвороба Іценко-Кушинга

Мал. 17. Хвороба Іценко-Кушинга. рентгенограма грудного відділу хребта: виражені явища остеопорозу, компресійні переломи тіл хребців, «риб`ячі» хребці.

При хворобі Іценко - Кушинга внаслідок активності гіпоталамо-гіпофізарної системи після прийому метопіроном екскреція 17-ОКС з сечею підвищується в 2-3 рази, що пов`язано зі стимуляцією АКТГ функції кори надниркових залоз. При синдромі Кушинга, обумовленому пухлиною кори надниркових залоз, посилення екскреції 17-ОКС на введення метопіроном не відбувається.
Проба з дексаметазоном заснована на придушенні продукції ендогенного АКТГ за принципом зворотного зв`язку. При хворобі Іценко - Кушинга пероральне введення дексаметазону (велика проба Лиддла: по 2 мг кожні 6 годин протягом 2 діб) супроводжується зниженням екскреції 17-ОКС з сечею більш ніж на 50%, а при синдромі Кушинга екскреція 17-ОКС з сечею не змінюється .
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз хвороби Іценко - Кушинга ставлять переважно на підставі даних огляду (виборча локалізація жиру в поєднанні з відносно тонкими кінцівками і атрофічною сідницями, багряно-червоне місяцеподібне обличчя, гірсутизм, мармуровий відтік шкіри на руках і ногах, широкі червонувато-фіолетові стрії, що локалізуються в основному на шкірі живота, плечей, молочних залоз, внутрішньої поверхні стегон), високих показників як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску. Використовують додаткові методи дослідження, що включають в першу

рентгенограма хвороби Іценко - Кушинга

рентгенограма

візуалізація надниркових залоз

Мал. 20. Візуалізація надниркових залоз за допомогою 19-йодхолестеріна, міченого 1 311 (дослідження на гамма-камері) (по А. X. Мірход-жаеву).
а - сцінтіфото нормальних наднирників: добре видно наднирники і печінку, дані контури нирок-б - сцінтіфото при хворобі Іценко- Кушинга: видно збільшені наднирники, зображення печінки відсутня;


сцінтіфото після двосторонньої адреналектоміі

Мал. 20.
в - сцінтіфото після двосторонньої адреналектомія: добре видно печінка г - сцінтіфото при синдромі Кушинга: чітко видно тільки правий наднирник.
чергу рентгенодіагностику (виражений остеопороз кісток черепа і особливо спинки турецького сідла, тіл хребців, переважно попереково-грудного відділу, гіперплазія обох наднирників).
Хвороба Іценко - Кушинга диференціюють від синдрому Кушинга, обумовленого або гормонально активною пухлиною кори надниркової залози (глюкостерома), або ектопірованного АКТГ - синдромом, який може розвинутися у хворих з різними злоякісними новоутвореннями внаслідок продукції пухлинними клітинами біологічно активного АКТГ і АКТГ-подібних речовин (бронхогенний рак , рак легенів, вилочкової залози, шлунка, стравоходу, середостіння, жовчного міхура, печінки, щитовидної залози, підшлункової залози, мозкової речовини надниркових залоз, матки, яєчників і ін.). Хвороба Іценко-Кушинга слід відрізняти від гипоталамического синдрому пубертатного періоду, а також від ожиріння, що протікає з артеріальною гіпертонією, порушенням вуглеводного обміну і у жінок - з порушенням менструального циклу. У ряді випадків хвороба Іценко- Кушинга диференціюють (синдрому Кушинга, зумовленого) прийомом глюкокортикоїдів.
На відміну від хвороби Іценко - Кушинга при глюкостерома на рентгенограмі відзначається одностороння пухлина надниркової залози з одночасною гіпоплазією іншого наднирника. Перебіг глюкостерома більш швидке, остеопороз виражений менше, а гірсутизм - сильніше. Проби з дексаметазоном і метопіроном негативні.
При диференціальної діагностики хвороби Іценко - Кушинга та ектопірованного АКТГ- синдрому слід враховувати, що останній частіше розвивається у чоловіків, характеризується злоякісним перебігом, більш високим рівнем базальних АКТГ в плазмі крові [зазвичай вище 200 нг / л (200 пкг / мл)] і кортикостероїдів в плазмі крові і сечі і, як правило, негативною пробою до дексаметазоном.
Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду на відміну від хвороби Іценко - Кушинга формується у підлітків частіше з попереднім ожирінням. Для нього характерні доброякісний перебіг, прискорення фізичного і статевого розвитку, нерідко розвиток у юнаків двосторонньої гінекомастії, відсутність змін структури кісток при наявності на шкірі множинних вузьких смуг рожево-червоного кольору (Стрий), лабільність артеріального тиску і вуглеводного обміну, як правило, незмінені розміри наднирників, збільшення яєчників і зміна їх форми (рис. 21) - позитивна реакція на дексаметазон при проведенні з ним малої проби Лідцла (зниження екскреції 17-ОКС з сечею нижче 3 мг / сут після призначення дексаметазону по 0,5 мг кожні 6 год в протягом 2 діб). При гіпоталамічному синдромі пубертатного періоду нерідко визначаються звапніння твердої оболонки головного мозку і гіперостози кісток склепіння черепа.


гіпоталамічний синдром

Мал. 21. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду. На шкірі живота видно множинні вузькі стрії.

У ряді випадків виникає необхідність проводити диференційну діагностику хвороби Іценко - Кушинга та ожиріння в поєднанні з підвищеним артеріальним тиском, порушенням менструального циклу і помірним гіпертрихоз. Хвороба Іценко - Кушинга в таких випадках дозволяють виключити нормальна забарвлення шкіри, відсутність виборчого відкладення жиру в ділянці обличчя і тулуба, а також нормальні показники гормонального фону.
прогноз. Прогноз захворювання сумнівний, без лікування несприятливий. Виражені форми хвороби Іценко - Кушинга закінчуються летально внаслідок наявності ускладнень (рожа, сепсис, флегмона, пневмонія, крововилив в мозок, ниркова недостатність і т. Д.). Працездатність знижена. Хворим протипоказана робота з фізичним напругою. При легкій формі захворювання встановлюють інвалідність III групи, при середній тяжкості з повільним прогресом - III групи, а при швидкій течії хвороби - II групи. Захворювання середньої тяжкості дозволяє виконувати роботу, що вимагає лише незначного фізичного і нервово-психічної напруги. Важка форма захворювання призводить до інвалідності II групи, а ускладнення (крововиливи, виражена серцево-судинна недостатність, остео-Порозов, переломи хребта) - до інвалідності I групи.
лікування. Лікування хвороби Іценко - Кушинга передбачає нормалізацію гіпоталамічних зрушень, секреції АКТГ кортикостероїдів і порушеного обміну речовин. Методами лікування є: дистанційне опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області (рентгено-, у-у протонотерапія-, хірургічний і медикаментозний.
Інститут експериментальної ендокринології і хімії гормонів АМН СРСР (ІЕЕіХГ АМН СРСР) рекомендує проводити опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області при захворюванні середньої тяжкості, а також після адреналектоміі. Згідно з рекомендаціями ІЕЕіХГ АМН СРСР, рентгенотерапію доцільніше призначати хворим із середньою тяжкістю захворювання при відсутності умов для проведення -у-терапії.
Рентгенотерапію проводять по дрібно-інтенсивною методикою зростаючими дозами 25-35-50-75 радий з інтервалами в 1 - 2 дні, а потім по 90 радий щодня. Гіпоталамо-гіпофізарну область опромінюють по черзі з чотирьох полів (два скроневих, лобне і тім`яної). Курсова сумарна доза становить 2500- 3000 радий. Для досягнення стійкої ремісії через 8-10 міс призначають повторний курс рентгенотерапії в колишній дозі. У порівнянні з рентгенотерапією у-терапія і протонотерапія більш ефективні. Гамма і Протонотерапія зазвичай призначають хворим із середньою тяжкістю захворювання, а також при ясній клінічній картині хвороби Іценко - Кушинга та рентгенологічно виявленої пухлини гіпофіза. Курсова доза у -терапії становить 4500-5000 радий. Протонотерапія (стереотаксичне опромінення гіпофіза вузьким протонним пучком) проводять одномоментно в дозі 4000-9000 радий.
У ряді випадків в якості променевої терапії можна використовувати імплантацію в область аденогипофиза стереотаксичних способом 90Y або 198А. Для профілактики облисіння, токсичного впливу променевої терапії на ЦНС призначають анаболічні стероїди, вітаміни С і групи В, стимулятори лейкопоезу.
Клінічна ремісія після променевої терапії настає зазвичай через 6-8 міс. Це проявляється в нормалізації маси тіла, зменшення трофічних змін шкіри, нормалізації менструального циклу, зниженні артеріального тиску і гіперглікемії, нормалізації кісткової тканини. Однак, незважаючи на повну клінічну ремісію, екскреція з сечею 17-ОКС у більшості хворих залишається підвищеною.
У ранніх стадіях хвороби Іценко - Кушинга замість опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області може бути використана медикаментозна терапія, спрямована на блокаду функції гіпофіза. З цією метою призначають парлодел, (5-7,5 мг / сут), (перитол, дезеріл- 25 мг / добу) або резерпін (2 мг / добу). З препаратів цієї групи найбільш ефективним є парлодел. Цей препарат, стимулюючи дофаміну структури в ЦНС7 підвищує чутливість гіпоталамо-гіпофізарної системи до кортикостероїдів, в зв`язку з чим знижується секреція АКТГ і кортизолу, нормалізується їх добовий ритм і підвищується чутливість до малих доз дексаметазону. Парлодел призначають всередину по 5-7,5 мг на добу з подальшим зниженням дози до 1 мг. Лікування тривале (до 8 міс). Інші препарати, що блокують секрецію АКТГ: резерпін і антагоністи серотоніну, що знижують секрецію кортикотропин-рилізинг-гормону (ципрогептадин), використовують зазвичай лише в комплексній медикаментозній терапії. При відсутності стійкого клінічного ефекту лікування парлоделом проводять в поєднанні з препаратами, які блокують функцію кори надниркових залоз (хлоді-ган, метопіроном, аминоглютетимид, трілостан). Парлодел призначають по 5-7,5 мг / сут, а хлодитан - по 6 г / добу (на курс лікування 120 г) протягом 3-6 міс (Е. А. Васюкова).
Хлодитан вибірково вражає кору надниркових залоз, викликаючи атрофію і дегенерацію клітин пучкової і сітчастої зон, гальмує секрецію глюкокортикоїдів і андрогенів, а також пригнічує реакцію наднирників на АКТГ. Препарат призначають всередину зазвичай в початковій дозі 3-4 г на добу. Залежно від переносимості дозу хлодитана підвищують до 6-10 г. Курсова доза зазвичай становить 180-200 г. Лікування проводять під контролем вмісту АКТГ і кортикостероїдів в плазмі крові і сумарних 17-ОКС в сечі. Для досягнення одночасного впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему і кору надниркових залоз лікування хлодітаном поєднують з рентгенотерапією на гіпоталамо-гіпофізарну область (Е. А. Васюкова).
При хворобі Іценко - Кушинга середньої тяжкості застосовують також комбіноване лікування: одностороння адреналектомія в поєднанні з подальшим опроміненням гіпоталамо-гіпофізарної області (телегамматерапії, протонотерапія і ін.) І прийомом хлодитана. Такої ж тактики лікування дотримуються і при важкій формі захворювання. У порядку передопераційної підготовки таким хворим призначають блоку тори функції кори надниркових залоз, що покращує перебіг післяопераційного періоду. При дуже важкій формі захворювання проводять двосторонню тотальну адреналектомію в поєднанні з аутотрансплантацией ділянок кори надниркової залози в підшкірну клітковину, що дозволяє знизити замісну дозу кортикостероїдів і підвищити толерантність до дефіциту їх в організмі. Двостороння тотальна адреналектомія проводиться в два етапи з інтервалом в 3-4 тижні і подальшим систематичним застосуванням підтримуючих доз глюкокортикоїдів (кортизон - по 25- 50 мг / сут, преднізолон - по 5-10 мг / сут і т. Д.). При розвитку пухлини гіпофіза, що ушкоджує зорові шляхи, показана гіпофізектомія, електрокоагуляція або перерізання ніжки гіпофіза. Щоб уникнути розвитку після двосторонньої адреналектоміі синдрому Нельсона (хронічна недостатність надниркових залоз, різка пігментація шкірних покривів, пухлина гіпофіза) необхідна постійна адекватна замісна терапія кортикостероїдами в комбінації з блокаторами секреції АКТГ.
При явищах вторинного альдостеронизма (резчайшая м`язова слабкість, судоми, електролітні порушення, артеріальна гіпертонія і т. Д.) Призначають спіронолактон (верошпирон, альдактон), нормалізує обмін електролітів. При остеопорозі застосовують калидітрін. Його вводять внутрішньом`язово або підшкірно по 2-3 ОД, а іноді (при важких ураженнях кісток) по 5 ОД 1 раз на день щодня протягом 1 міс з одноденною перервою через кожні 6 днів [для придушення можливої вироблення антитіл на введений білковий препарат (антиген )] або через день протягом 2-3 міс. Перед початком лікування Кальцитрин проводять шкірну пробу (під шкіру вводять 1 ОД Кальцитрин в ОД мл розчинника), а також визначають зміст кальцію в крові. У разі вираженої шкірної реакції на кальцитрин (припухлість, інтенсивна еритема) лікування їм не показано.
При остеопорозі можна застосовувати анаболічні стероїди: метандростенолон по 5-10 мг на добу, метиландростендіол по 25-50 мг на добу сублінгвально, феноболин (нероболил) по 25 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень і т. Д. При наявності у жінок аменореї проводять циклічну терапію статевими гормонами. Ускладнення з боку серцево-судинної системи лікують за принципом терапії хронічної серцево-судинної недостатності: призначають дієту з обмеженням жирів, вуглеводів, натрію і рідини.



Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Поділися в соц мережах:

Схожі повідомлення