Хронічна недостатність кори надниркових залоз - ендокринологія
Хронічна недостатність кори надниркових залоз (аддисонова хвороба, гіпокортицизм, бронзова хвороба)
Аддисонова хвороба - важке хронічно протікає захворювання, обумовлене частковим або повним випаданням гормональної функції кори обох наднирників внаслідок її двостороннього ураження.
історичні дані. Захворювання вперше було описано Томасом Аддісона в 1855 р
Відзначено, що антитіла до тканини наднирників мають органоспецифичность. Іноді первинна недостатність надниркових залоз є наслідком гемохроматоза, амілоїдозу, двосторонньої пухлини або метастазів раку в наднирники. У рідкісних випадках аддисонова хвороба може виникнути внаслідок крововиливів у наднирники або тромбозу їх судин при інфекційних захворюваннях (грип, бруцельоз та ін.) Або токсемії вагітних, в результаті хронічного гнійного запалення надниркових залоз, сифілісу і т. Д.
Аддисонова хвороба може бути також генетично обумовленою. Вважають, що при сімейному характері захворювання успадкування хворобі Аддісона відбувається по аутосомно-рецесивним типом. При хворобі Аддісона аутоімунного генезу антитіла можуть бути не тільки до надниркових залоз, але також і до інших органів: щитовидній залозі, слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, яєчників і т. Д. Нерідко ці антитіла визначаються і у батьків хворих, що дозволяє припускати в цих випадках спадковий характер аутоімунного ураження наднирників. Іноді може виникнути ізольована недостатність функції клубочкової зони кори надниркових залоз - ізольований гіпоальдостеронізм. Останній розвивається внаслідок вродженого дефекту в біосинтезі альдостерону, який проявляється в порушенні освіти 18-гідроксилази і 18-дегідрогенази, що беруть участь у перетворенні кортикостерону в альдостерон. Аддисонова хвороба генетичної природи може виникнути внаслідок вродженої нечутливості кори надниркових залоз в АКТГ.
Патологічна анатомія. Морфологічні зміни в наднирниках залежать від. причини захворювання. При хворобі Аддісона туберкульозної етіології на розтині знаходять руйнування коркового і мозкового речовин обох наднирників. У них виявляють казеоз, туберкульозні горбки, осередки розпаду, звапніння. При хворобі Аддісона, що виникла внаслідок первинної чи вторинної атрофії надниркових залоз, відзначаються їх гіпоплазія, дегенеративні зміни, в основному в пучковій і сітчастою зонах кори. При первинній атрофії кори надниркових залоз в ній виявляються розвиток фіброзної тканини, круглоклітинна інфільтрати, що складаються зі скупчень лімфоцитів і плазматичних клітин, а також гиперпластические острівці гіпертрофованих клітин кори. Часто виявляються лімфоїдна інфільтрація щитовидної залози і розвиток в ній фіброзної тканини.
Атрофічні зміни спостерігаються також в серці, печінці, нирках і м`язах.
Класифікація. Загальноприйнятою класифікації хворобі Аддісона немає.
За клінічним перебігом розрізняють типову форму і атипові форми: мінеральну (по типу гіпоальдостеронізму), беспигментной і ін.
За ступенем тяжкості аддисонова хвороба може бути легкою, середньої і важкої (Г. С Зефірова).
При легкій формі захворювання клінічний ефект
(Відновлення порушених обмінних процесів, зменшення
пігментації і адинамії, нормалізація артеріального тиску
і маси тіла, відновлення працездатності) досягається за
допомогою дієти без замісної гормональної терапії. при
хворобі Аддісона середньої тяжкості для досягнення
клінічного ефекту необхідна замісна гормональна
терапія (глюкокортикоїди - кортизон, гідрокортизон, преднізолон та ін.).
При важкій формі захворювання хворі схильні до розвитку аддісоніческій криз. Клінічного ефекту у них можна досягти лише за допомогою постійної замісної терапії глюкокортикоїдами у поєднанні з мінералокортикоїдами (дезоксикортикостерону ацетат, фторгідрокортізон і ін.).
Відео: Ендокринолог Берникова І.В. (СМ Клініка)
Клініка. Захворювання розвивається поступово. Хворі скаржаться на сильну слабкість, швидку фізичну стомлюваність, потемніння шкіри, втрату апетиту, нудоту, блювоту, пронос, схуднення, болі в м`язах верхніх і нижніх кінцівок, попереку. Шкіра хворих найчастіше має золотисто-коричневу (димчасто-бронзову) забарвлення. Пігментація особливо виражена на відкритих частинах тіла (обличчя, долоні складки, тильна сторона кистей рук і стоп) і ділянках, що піддаються тертю одягу (пахвові і пахові області, лікті, коліна, поперек, складки шкіри) (рис 54-56). Відзначаються пігментація післяопераційних рубців, а також посилення пігментації в місцях природного відкладення пігменту (соски молочних залоз, статеві органи).
Нерідко буває гіпотермія. З боку серцево-судинної системи зазвичай відзначаються гіпотонія (в основному за рахунок зниження систолічного тиску), зменшення пульсового тиску і хвилинного обсягу крові. Пульс частий, малий і м`який. Розміри серця зменшені, тони приглушені. На ЕКГ нерідко виявляються низький вольтаж зубців, інтервал S-Т нижче ізоелектричної лінії, сплощений негативний або двофазний зубець 7 подовження інтервалу Р-Q і комплексу QRS. У легенях виявляються симптоми активного або неактивного туберкульозного процесу.
З боку шлунково-кишкового тракту відзначаються диспепсичні явища, напади болю в животі (аддісоніческій шлунково-кишкові кризи), зниження кислотності шлункового соку, зменшення зовнішньої секреції підшлункової залози. У ряді випадків розвивається хронічний гастрит. Спостерігаються поєднання хворобі Аддісона з виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки. Іноді виникають множинні поверхневі виразки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Порушені антитоксическая, білковоутворюючу і глікогенообразовательная функції печінки.
Порушення функції нирок проявляються в зменшенні клубочковоїфільтрації і реабсорбції натрію і хлоридів, що є особливо актуальним під час кризи.
Зміни статевої сфери непостійні. У чоловіків в ряді випадків знижені лібідо і потенція, у жінок порушений менструальний цикл.
Нервово-психічні розлади проявляються в підвищеній нервовій збудливості або депресії, порушення сну. Іноді може розвинутися психоз, в ряді випадків - парестезії і судоми. При важкій формі захворювання на електроенцефалограмі нерідко виявляється переважання повільної активності типу 0- і б-діапазону частот і відсутність а-ритму, що свідчить про зниження активності кори головного мозку.
Мал. 55. Аддисонова хвороба. Посилена пігментація шкіри в поперекової області.
Аддисонова хвороба аутоімунного генезу нерідко поєднується з іншими захворюваннями аутоімунної природи: аутоімунним гіпопаратиреозом, гіпотиреоз, цукровий діабет, гіпофункцією яєчників і т. Д.
При поєднанні ідіопатичною хворобі Аддісона з аутоімунний тиреоїдит (синдром Шмідта) аутоімунний тиреоїдит може протікати приховано. У цих хворих рівень ТТГ в плазмі крові часто підвищений, а реакція щитовидної залози на введення ТТГ знижена.
Грозним ускладненням хворобі Аддісона є аддісоніческій криз (гостра недостатність кори надниркових залоз). Його розвитку сприяють гострі інфекції, інтоксикації, хірургічні втручання, вагітність, недостатнє лікування хворобі Аддісона. Внаслідок нестачі в організмі кортизолу і альдостерону розвиваються дегідратація організмі, колапс, порушення функції нирок, важкі гіпоглікемії і т. Д., Які в основному і обумовлюють клінічні прояви цього важкого ускладнення.
Аддісоніческій криз розвивається частіше поступово, рідше - гостро (протягом декількох годин). При поступовому розвитку аддісоніческій криз симптоми захворювання наростають протягом кількох днів і навіть тижнів. Поволі посилюється загальна слабкість, знижується апетит, збільшується пігментація, отмечстся швидке схуднення. Наростають явища гострої серцево-судинної недостатності. При відсутності інфекції температура тіла знижена. Часто виникають клонічні судоми і менінгеальний синдром, іноді затемнення свідомості.
Діагностичні проби. Для діагностики стертих форм хворобі Аддісона проводять пробу з АКТГ (сінактеном) і водну пробу Робінсона - Пауера - Кеплера (при відсутності набряковогосиндрому). Пробу з АКТГ проводять наступним чином: внутрішньовенно крапельно вводять 25 ОД АКТГ в ізотонічний розчин натрію хлориду протягом 8 год або 0,25 мг синтетичного препарату АКТГ - Синактен. Рівень 17-ОКС в крові визначає до і через 30 і 60 хв після введення препарату. У здорових людей і хворих з гіпопітуїтаризмом після внутрішньовенного введення АКТГ зміст 17-ОКС в крові і сечі підвищується, а у хворих з хронічною недостатністю кори надниркових залоз залишається зниженим.
Водна проба Робінсона - Пауера - Кеплера заснована на затримці води у хворих аддисоновой хворобою при посиленому виведенні хлоридів і відносної затримки сечовини. Пробу починають в 18 ч, коли хворому забороняють їсти і пити. З 22 год після спорожнення сечового міхура збирають сечу до 8 год наступного ранку. Вимірюють обсяг зібраної сечі, після чого хворому дають випити протягом 45 хв певну кількість води з розрахунку 20 мл на 1 кг маси тіла. Потім щогодини протягом 4 год визначають обсяг виділеної сечі. У здорових людей найбільший обсяг годинний порції сечі більше обсягу нічний сечі. У осіб з аддисоновой хворобою співвідношення зворотні. Одним з діагностичних тестів є індекс співвідношення натрію і калію в сироватці крові.
У осіб з аддисоновой хворобою індекс водної проби менше 25, а у здорових людей - більше 30.
Для диференціальної діагностики первинної і вторинної недостатності кори надниркових залоз визначають готівку і потенційні резерви кори надниркових залоз (проба Лабхарта) і рівень АКТГ в крові. Зміст АКТГ в плазмі крові при первинній недостатності кори надниркових залоз підвищено, а при вторинної - знижений. Для визначення наявних і потенційних резервів кори надниркових залоз протягом 2 днів внутрішньом`язово вводять 40 ОД АКТГ з пролонгованим 24-годинним дією або одноразово 1 мг Синактен-депо. У перший день до проведення проби 17-ОКС в крові визначають в 16 ч, на 2-й день - о 8 год. Одночасно визначають 17-ОКС і в сечі. У здорових людей після внутрішньом`язового введення АКТГ виділення з сечею 17-ОКС в першу добу збільшується на 100% в порівнянні з вихідним (готівкові резерви кори надниркових залоз), а в наступні другу і третю добу досягає 300% (потенційні резерви кори надниркових залоз). При первинній недостатності кори надниркових залоз готівку і потенційні резерви її знижені або відсутні, а при вторинній (гіпоталамо-гіпофізарної) готівкові резерви збережені, а потенційні можуть бути знижені.
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз хворобі Аддісона встановлюють на підставі характерних симптомів захворювання (адинамія, артеріальна гіпотонія, пігментація), даних лабораторного дослідження і діагностичних проб.
Меланодермія при хворобі Аддісона диференціюють від бронзового діабету (гемохроматоз), пелагри, системної склеродермії, пігментного форми токсичного зобу, acanthosis nigricans. У ряді випадків її диференціюють від пігментації при хронічній малярії, дерматозах, що зудять, багаторазовому опроміненні шкіри рентгенівськими променями, хронічних отруєннях свинцем, ртуттю, гидратом срібла, миш`яком, від сонячної засмаги в поєднанні з гіпотонічним синдромом, а також расових пігментації.
Для бронзового діабету на відміну від аддисоновой хвороби характерні такі симптоми: гепатомегалія, спленомегалія, цироз підшлункової залози та інших внутрішніх органів в поєднанні з цукровим діабетом і відкладенням в шкірі пігменту, що містить залізо (гемосидерин) і не містить його (гемо- фусцін), що надає шкірі грифельно-сірий колір.
На відміну від хворобі Аддісона для пелагри характерна тріада: дерматит, що передує пігментації, придбане слабоумство (деменція) і діарея. При пелагрі пігментація спостерігається тільки на відкритих частинах тіла (кисті рук, обличчя, шия).
При системній склеродермії на відміну від аддисоновой хвороби є поширений щільний набряк шкіри або її ущільнення і атрофія. Характерні трофічні розлади шкіри (гнійники, виразки і т. Д.). Пігментація шкіри частіше поєднується з ділянками депігментації, що робить шкіру строкатою.
При диференціальному діагнозі хворобі Аддісона і пігментного форми токсичного зобу проти останньої свідчать характерні клінічні (зоб, очні симптоми, збільшення систолічного і пульсового тиску і т. Д.) І лабораторні дані обстеження (зростання в крові вмісту СБЙ, збільшення основного обміну і включення I в щитовидну залозу і т. д.).
При acanthosis nigricans відсутні клінічні і лабораторні ознаки недостатності кори надниркових залоз. В останніх стадіях захворювання на відміну від аддисоновой хвороби є гіперкератоз і папілломатозние розростання шкіри.
При диференціальної діагностики пігментації шкіри, обумовленої хронічною недостатністю кори надниркових залоз, і інших видів пігментації шкіри вирішальне значення мають анамнез, а також клінічні і лабораторні дані обстеження.
прогноз. Прогноз захворювання залежить від характеру, ступеня вираженості патологічного процесу, своєчасності діагностики та ефективності лікування. При правильно організованому лікуванні хворі живуть 15-20 років і більше. Без лікування прогноз щодо життя несприятливий. Менш сприятливий прогноз при туберкульозному ураженні наднирників і більш сприятливий при їх простої атрофії. Найбільшу небезпеку для життя хворих представляють аддісоніческій криз, кома, а також важкі гіпоглікемії.
При легкій формі хворобі Аддісона особи розумової праці нерідко зберігають працездатність. Однак хворим протипоказана робота, пов`язана зі значним нервово-психічним напруженням. При легкій формі захворювання особи фізичної праці нерідко стають інвалідами III групи. Захворювання середньої тяжкості зазвичай призводить до інвалідності III груп, пи, а при тяжкій формі - II і навіть I групи.
лікування. При легкій формі захворювання призначають дієту з достатнім вмістом білків, жирів, вуглеводів, солей натрію вітамінів С і групи В і бідну солями калію. У раціоні різко обмежують м`ясо. З харчування виключають горох, боби горіхи, банани, печена картопля, какао та інші продукти `містять велику кількість калію. Додатково щодня призначають до 10 г хлориду натрію, аскорбінову кислоту (0,5- 1 г).
При хворобі Аддісона середньої і важкої форми призначають замісну гормональну терапію глюко- і мінералокортикоїдами. Дозу і вид препарату підбирають індивідуально. Внутрішньом`язово вводять кортизон або гідрокортизон в дозі 12,5 50 мг в день або всередину преднізолон або преднізон по 5-20 мг, дексаметазон 1-2 мг на добу та ін. При відсутності достатнього клінічного ефекту (нормалізація артеріального тиску, збільшення маси тіла і т. д.) додатково призначають препарати, що володіють мінералокортикоїдною властивістю (дезоксикортикостерону ацетат-Докса, дезоксикортикостерону тріметілацетат). Докса призначають внутрішньом`язово у вигляді 0,5% масляного розчину по 5 мг щодня, через день або 2 рази в тиждень або у вигляді таблеток для сублінгвального застосування по 5 мг 2-4 рази на день. Таблетки Докса по 100-200 мг використовують для підшкірних імплантацій, терапевтична дія підсадки - від 3 місяців до 1 року. Дезоксикортикостерону тріметілацетат призначають внутрішньом`язово у вигляді водної 2,5% суспензії по 1 мл один раз на 2-3 тижні.
При знову виявленої хворобі Аддісона, стресових ситуаціях (інфекції, травми і т. Д) кортикостероїди доцільніше вводити парентерально, а при усуненні симптомів гипокортицизма - всередину. Кортістероідние препарати призначають всередину з урахуванням добового ритму виділення кортикостероїдів: 2 / з добової дози вранці та 1/3 - після обіду. Зазвичай добова підтримуюча доза кортизону становить 37,5-50 мг, а преднізолону - 10 мг. При стресових ситуаціях дозу кортикостероїдів збільшують в 2-3 рази.
Лікування хворих аддисоновой хворобою проводять під контролем за масою тіла, артеріальним давленіемдінамометріей, загальним хостояніем. При хворобі Аддісона туберкульозної етіології призначають стрептоміцин по 0,5-1 г в день (на курс до 50 г) в поєднанні з фтивазидом, тубазидом, ПАСК або іншими препаратами протитуберкульозного дії.
Протитуберкульозну терапію проводять 2 рази на рік під наглядом ендокринолога і фтизіатра.
Лікування аддісоніческій криз включає в першу чергу замісну терапію кортикостероїдами, а також меропріятця, спрямовані на боротьбу з дегідратацією, електролітними лущеного, колапсом, гіпоглікемією і супутньою інфекцією. Протягом перших 4-6 ч вводять внутрішньовенно крапельно 100 мг водорозчинного гідрокортизону в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Одночасно внутрішньом`язово вводять 75-100 мг гідрокортизону з подальшими повторними ін`єкціями гідрокортизону внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 50-100 мг через кожні 4-6 год в залежності від стану хворого. У першу добу і за показаннями на другу добу призначають внутрішньовенно крапельно 100 400 мг гідрокортизону або 30-90 мг преднізолону. Добова доза гідрокортизону зазвичай становить 300-600 мг, але при необхідності може бути і вище. У наступні дні при поліпшенні стану хворого і підвищенні систолічного артеріального тиску до 115-120 мм рт. ст., а діастолічного до 70- 80 мм рт. ст. дозу глюкокортикоїдів поступово зменшують і призначають гідрокортизон тільки внутрішньом`язово по 25 мг 4 рази на добу. Залежно від стану хворого поступово переводять на терапію (преднізолон, дексаметазон та ін.). У поєднанні з зазначеним лікуванням при низькому артеріальному тиску призначають 0,5% масляний розчин Докса в дозі 1-2 мл (5-10 мг на добу) внутрішньом`язово. Показанням для збільшення дози глюкокортикоїдів є виражена тахікардія в поєднанні з низьким систолічним (нижче 100 мм рт. Ст.) І діастолічним тиском (нижче 60 мм рт. Ст.).
Для боротьби з дегідратацією і колапсом призначають внутрішньовенне або внутрішньом`язове крапельне введення 2-3 л 5% розчину глюкози на фізіологічному розчині натрію хлориду з додаванням 50 мл 5% розчину аскорбінової кислоти і 4-6 мл кордіаміну. При різкому зниженні артеріального тиску поряд з гідрокортизоном і Докса в крапельницю додають 1-3 мл 0,1% розчину адреналіну, або 0,2% розчину норадреналіну, або 1-2 мл 1% розчину мезатону. При нестримної блювоти для заповнення дефіциту електролітів внутрішньовенно вводять 5-10 мл 10% розчину натрію хлориду. При показаннях проводиться антибактеріальна терапія.
