Цукровий діабет - ендокринологія

Цукровий діабет (diabetes mellitus) - захворювання, обумовлене абсолютним або відносним дефіцитом інсуліну в організмі-характеризується порушенням внаслідок цього всіх видів обміну і в першу чергу обміну вуглеводів.
історичні дані. Діабет був відомий ще в далекій давнині (1500-3000 р. До н.е..). Клінічне опис цього страждання було зроблено Цельсом (30 р. До н.е.. - 50 р. Н.е..), Римським лікарем Аретеус Каппадокійської (30-90 рр. Н. Е.), Відомим таджицьким вченим Авиценной (1000 р н. е.), Галеном, Парацельсом і ін. Термін «діабет» (від грец. diabaino - протікати через що-небудь) був введений Аретеус каппадокійських. Лікарі давніх часів вважали, що при діабеті рідкі речовини, введені в організм, проходять через нього і виділяються в незміненому вигляді.
Вперше за смаком сечі розділив діабет на цукровий (diabetes mellitus) і нецукровий, несмачний (diabetes insipidus), Томас Уілліс 1674 р У 1773 р Добсон встановив, що солодкий смак сечі при цукровому діабеті обумовлений наявністю в ній цукру. У 1688 р Бруннер видаляв у собак підшлункову залозу і спостерігав у них різкий голод і спрагу, однак висновків про зв`язок цукрового діабету з розладом функції підшлункової залози він не зробив.
Відкриття надмірного вмісту цукру в крові при цукровому діабеті належить Амброзіане (1835). У 1855 р Клод Бернар шляхом уколу в одній IV шлуночка мозку викликав глюкозурию у тварин. Цим він довів участь нервової системи в регуляції вуглеводного обміну. П. Лангерганс відкрив в підшлунковій залозі скупчення особливих клітин (1869) -панкреатіческіе острівці, звані острівцями Лангерганса. Вперше на ендокринну роль острівців Лангерганса вказала російський вчений К. П. Улезко-Строганова в 1881 р
Експериментальні докази внутрісекреторние впливу підшлункової залози на процеси вуглеводного обміну в організмі були представлені О. Мінковським і І. Мерингом в 1889-1892 рр. У 1889 р ці вчені отримали експериментальний діабет шляхом видалення у собак підшлункової залози. Пізніше, в 1892 р, О. Мінковський пересадив де-панкреатізірованной собаці її власну підшлункову залозу під шкіру і тим самим затримав розвиток у неї діабету, який негайно з`являвся, як тільки видаляли трансплантат. У 1889-1900 рр. Л. В. Соболєв з лабораторії І. П. Павлова шляхом перев`язки вивідного протока підшлункової залози вперше довів, що вирішальне значення в розвитку цукрового діабету має пошкодження панкреатичних острівців. При повній атрофії екеохрінной частини підшлункової залози в результаті перев`язки її вивідної протоки цукровий діабет не розвивався. На підставі цього Л. В. Соболєв прийшов до висновку, що перев`язка вивідної протоки підшлункової залози дасть в майбутньому можливість отримати з острівців Лангерганса засіб для регулювання вуглеводного обміну в організмі. Геніальне передбачення Л. В. Соболєва збулося лише через 20 років. Канадські вчені Ф. Бантінг і Ч. Бест, слідуючи по шляху, вказаному Л. В. Соболєвим, в 1921 р виділили з підшлункової залози новонародженого теляти інсулін (від лат. Insula - острів). Вперше в СРСР інсулін було отримано в 1922 році під керівництвом Г. Л. Ейгорна.
У 1936 р Б. Хусс вперше показав, що в патогенезі цукрового діабету, крім інсуліну, грають роль також гормони щитовидної залози, яєчників, передньої долі гіпофіза. У 1942-1946 рр. Люботьер пояснив багато фактів, що стосуються механізму дії сульфонілсечовини препаратів при цукровому діабеті. У 1955 р англієць Сенджер встановив хімічну будову інсуліну. Синтез людського кристалічного інсуліну здійснили П. Кастоянніс (США) в 1963 р, X. Цан і співр. (ФРН) в _1965 р
У 1972 році під керівництвом Н. А. Юдаева і Ю, IX Швачкін в СРСР $ лабораторії синтезований інсулін, ідентичний інсуліну людини.

Епідеміологія. Серед ендокринної патології цукровий діабет посідає перше місце за поширеністю (понад 50% від вcex ендокринних захворювань). Епідеміологія цукрового діабету вивчена недостатньо. В даний час поширеність явного цукрового діабету серед населення економічно розвинених країн досягає 4%. Однак масові обстеження показали, по хворих прихованими формами діабету в 2 рази більше. Разом з тим існують певні стани і хвороби, що представляють собою фактори ризику, при яких поширеність цукрового діабету досягає 15-30%.
До факторів ризику відносяться спадкова схильність до цукрового діабету- патологічна вагітність (токсикоз, спонтанні викидні, великий мертвонароджений плід) - діти, народжені з масою тіла понад 4,5 кг, і їх матері гіпертонічна хвороба-атеросклероз і його Ускладнення-емоційні стресси- переважання рафінованих продуктів харчування і т. д. За даними П. Байта, якщо маса плода більше 5,5 кг, на цукровий діабет хворіють 90% матерів, а якщо більше 6,5 кг - 100%. Відзначено, що захворюваність на цукровий діабет дітей, народжених з масою тіла понад 4,5 кг, в більш пізньому віці досягає 30-50%. У осіб, маса тіла яких перевищує норму на 20%, цукровий діабет виявляється в 10 разів частіше, ніж в популяції. Серед осіб з різко вираженим ожирінням захворюваність діабетом збільшується в 30 разів.
Захворюваність на цукровий діабет неухильно зростає. Кожні 10-15 років у всіх країнах світу число хворих збільшується вдвічі. На думку Комітету експертів по цукровому діабету при Всесвітній організації охорони здоров`я, «діабет і його судинні ускладнення будуть постійно збільшується тягарем охорони здоров`я». Поширеність цукрового діабету - суттєвий фактор зростання числа серцево-судинних хвороб, які розвиваються у більшості хворих на цукровий діабет.
Цукровий діабет став головною причиною сліпоти. У групі хворих на діабет гангрена зустрічається в ~ 20-30 разів частіше, ніж серед осіб, які не страждають на це захворювання. Серед причин смерті цукровий діабет посідає третє місце після серцево-судинних і онкологічних захворювань. У зв`язку з великою поширеністю і збільшенням захворюваності цукровий діабет в даний час відносять до соціальних хвороб, що вимагає ряду громадських заходів.
Основними причинами, які визначають збільшення захворюваності діабетом, є збільшення числа осіб з спадково обумовленим нахилом до цукрового діабету в результаті різкого зменшення смертності новонароджених, які народилися від батьків, хворих на цукровий діабетом- заместительное лікування, що продовжує життя больним- збільшення тривалості життя населення-збільшення поширеності ожиріння - почастішання хронічних серцево-судинних захворювань (гіпертонічна хвороба, атеросклероз) - раннє виявлення захворювання методами активної диспансеризації.
Слід зазначити, що збільшення захворюваності на цукровий діабет в значній мірі відбувається за рахунок дітей і осіб молодого віку без схильності до ожиріння, незалежно від економічного рівня життя населення. Поширеність цукрового діабету не скрізь однакова. Дуже часто цукровий діабет зустрічається в США, Південній Італії, ФРН, НДР, Польщі, Китаї, рідко - серед місцевого населення Аляски, в Гренландії, Зімбабве, Гані.
За даними американських авторів, щорічний приріст числа хворих на цукровий діабет в США становить приблизно 100000 чоловік. Збільшення захворюваності на цукровий діабет відзначено і в СРСР. По відношенню до загального числа хворих (до 16 років) на цукровий діабет у дітей та підлітків він спостерігається в 3-5% випадків, у осіб до 30 років - в 7,5-9%. У групі осіб у віці до 50 років відзначається 46,7% хворих чоловіків і 31,8% жінок. Хворі старше 50 років складають 76%. Кілька частіше в цьому віці хворіють жінки (58%).
Етіологія. Розрізняють генетично (спадково), обумовлені і не обумовлені генетично форми цукрового діабету. Діабетична спадковість привертає до цукрового діабету. Відповідно до сучасної гіпотезі, схильність до цукрового діабету визначається двома або більше генами і реалізується за участю ендогенних і екзогенних факторів. Встановлено, що генетично обумовлений цукровий діабет неоднорідний. Залежно від патогенезу він може бути розділений умовно на дві групи - інсулінозалежний (тип I) і інсулінонезалежний (тип II). Відзначено, що при инсулинзависимом цукровому діабеті є зв`язок з головною генетичної системою - HLA (human leucocyte antigens-антигени лейкоцитів людини). Встановлено, що при инсулинзависимом цукровому діабеті часто виявляються антигени В8, BW15, В18, DW3, DW4, DRW3. Дослідження, проведені в СРСР, показали, що антигени В8, BW15 і В18 частіше зустрічаються у хворих на інсулінозалежний цукровий діабет, які проживають в Москві, а антигени В8 і BW15 - у які проживають в Ленінграді.
Генетична схильність до інсулінозалежний цукровий діабет найбільш виражена при дослідженні монозиготних близнюків. Відзначено, що близько 50% пар однояйцевих близнюків є конкордантность, т. Е. Якщо один з них хворий на цукровий діабет, то захворювання розвивається і в іншого. Деякі автори вважають, що інсулінозалежний цукровий діабет неоднорідний. Вони висувають гіпотезу, згідно з якою існує принаймні два діабетогенних гена, зчеплених з антигенами HLA-B8 і HLA-BW15, і виділяють у зв`язку з цим дві різні форми діабету I типу. Одна з цих форм поєднується з антигеном HLA-B8, а інша - з HLA-BW15. Є спостереження, згідно з якими при наявності в осіб одночасно двох антигенів - В8 і BW15 цукровий діабет виникає в більш молодому віці. При цьому С-пептид у таких хворих майже не визначається, що свідчить про значно більшу пошкодженні р-клітин панкреатичних острівців (острівці Лангерганса), ніж при наявності у хворих лише одного із зазначених антигенів. 
Припускають, що під впливом деяких вірусів (віруси краснухи, епідемічного паротиту, Коксакі Б4 і т. Д.) Може відбуватися виборче пошкодження (деструкція) р-клітин панкреатичних острівців, які мають генетичну схильність до. Такого ураження.
Деякі автори вважають, що схильність Р-клітин до пошкодження вірусами обумовлюють гени імунної відповіді, асоційовані з генами системи HLA. Висловлюється думка, що віруси вражають носіїв певних HLA-антигенів, які перебувають на мембрані органу-мішені або в результаті подібності структур їх молекул, або внаслідок того, що HLA-антигени виступають в ролі рецепторів для вірусів. Вважають, що в результаті подібності вірусу, потрійного до р-клітинам панкреатичних острівців, і HLA-антигенів, які локалізуються на мембрані органу-мішені, гальмується розвиток організмом імунної відповіді і виникає імунологічна толерантність. Останню імовірно пов`язують з дефектом дії генів імунної відповіді. У більшості хворих на інсулінозалежний цукровий діабет на ранніх етапах його розвитку (до 1 року) виявляють зміни в панкреатичних острівцях - «інсуліта»: інфільтрацію панкреатичних острівців мононуклеарними клітинами, переважно лімфоцитами, за участю гістіоцитів і поліморфно-ядерних лейкоцитів і дегрануляцією р-клітин. Припускають, що «інсуліта» обумовлені попередньої вірусної інфекцій, аутоімунних процесом в підшлунковій залозі або їх спільною дією. У виникненні інсулінзавісімогосахарного діабету відзначена сезонність: збільшення частоти захворюваності в осінньо-зимовий період (період максимальної частоти вірусних інфекцій).   
На відміну від діабету I типу при інсуліннезалежному цукровому діабеті генетична схильність проявляється більш чітко (сімейні форми діабету). При цьому типі діабету майже всі монозиготних близнюки є конкордатний. На підвищений ризик розвитку инсулиннезависимого цукрового діабету вказують наступні фактори-інсулінонезалежний цукровий діабет у батьків або наявність члена сім`ї із спадковою обтяжень по цукровому діабету, народження дитини масою більше 4 кг-ожиріння, схильність до стресів (інфекція, травма, емоційні розлади) і т. Д .
Спостереження показали, що далеко не завжди генетична схильність трансформується в клінічну форму цукрового діабету. Сприятливі соціальні умови можуть запобігти захворюванню навіть при обтяженої по діабету спадковості. Вважають, що при наявності генетичної схильності р-клітин до пошкодження цукровий діабет може розвинутися тільки в тому випадку, якщо відсутня реплікація (розподіл цих клітин).
Цукровий діабет виникає також внаслідок захворювань підшлункової залози (гострі і хронічні панкреатити, пухлини, кістовідного переродження, КАЛЬЦИНУЮЧА фіброз), панкреатектомії (часткової або повної), гемохроматоза. У осіб, схильних до цукрового діабету, його розвитку можуть сприяти (провокувати) ендокринні захворювання (дифузний токсичний зоб, хвороба Іценко - Кушинга, акромегалія, феохромоцитома і т. Д.). За даними Е. А. Васюкова, Н. А. Шерешевського, С. Г. Генеса і ін., Цукровий діабет виникає у 15-20% хворих на акромегалію. При хворобі Іценко - Кушинга в 10-12% випадків розвивається стероїдний цукровий діабет (Е. А. Васюкова, В. А. Краків, Р. Вільяма).
Фактором, що сприяє розвитку цукрового діабету, можжет бути також прийом протягом тривалого часу лікарських препаратів, що впливають на вуглеводний обмін (діуретики, особливо групи тіазідовкортікостероіди, пероральні стероїдні контрацептиви и.т. д.).
Цукровий діабет може виникнути при вживанні продуктів, що містять токсичні речовини, безпосередньо вражають р-клітини підшлункової залози (нітрозоаміни, стрептозотоцин, родентициди), ціаніди Тманіока, сорго, ямс, просо), при використанні в харчуванні тапиоки (кассава), білкової недостатності (порушення всмоктування білка, тривале білкове голодування).
патогенез. Цукровий діабет частіше виникає внаслідок відносної (внепанкреатіческім) інсулінової недостатності, рідше - абсолютної (панкреатичної). У більшості хворих на діабет інсулінова активність крові знижена рідко. Найчастіше вона або нормальна, або навіть підвищена.
Патогенез інсулінозалежного цукрового діабету пов`язують з деструкцією fl-клітин, що призводить до абсолютного дефіциту інсуліну. При цьому в патологічний процес залучаються і аутоімунні механізми, про що свідчать, зокрема, наявність антитіл до клітин панкреатичних острівців, «інсуліта» зі зменшенням маси функціонуючих р-клітин, поєднання такого діабету з іншими аутоімунними захворюваннями (дифузний токсичний зоб, первинний гіпотиреоз, аутоімунний тиреоїдит, ідіопатичний гіпопаратиреоз, синдром Шмідта і т. д.). У хворих на інсулінозалежний цукровий діабет при невеликій його тривалості антитіла до клітин панкреатичних острівців визначаються в 50-85% випадків. Абсолютний дефіцит інсуліну може виникнути також при пухлини підшлункової залози, її ліпоматозу або кістовідного переродження, гострому або хронічному панкреатиті, гемохроматозі, частковому або повному видаленні підшлункової залози і т. Д.
Патогенез инсулиннезависимого цукрового діабету пов`язують з порушенням рецепторного апарату Р-клетоканквеатіческіх острівців і периферичних інсулінзавісимих тканин. Інсулін-незалежний цукровий діабет неоднорідний.
Існують окремі форми инсулиннезависимого цукрового діабету, що виникають внаслідок зменшення кількості цито-плазматичних тканинних рецепторів інсуліну, продукції аутоантитіл до інсуліновим рецепторам, гіперпроінсулінеміі, гормональних і негормональних факторів і т. Д. До гормональним антагоністів інсуліну відносять гормон росту (СТГ), адренокор-тікотропний гормон (АКТГ) гіпофізу, гормони надниркових залоз (адреналін, норадреналін), гормони щитовидної залози (тироксин і трийодтиронін), глюкагон.
Негормональними антагоністами інсуліну вважають надлишок в крові НЕЖК, ліпопротеїновий інгібітор, антитіла до інсуліну і фактор Філда. Гальмування утилізації глюкози м`язовою тканиною відбувається також і при підвищенні в крові рівня іншого негормонального антагоніста інсуліну - НЕЖК, що домовлено впливом СТГ, АКТГ, ТТГ, тироксину і трийодтироніну, катехоламінів (адреналін і норадреналін), глюкагону. Рандл і ін. Показали, що НЕЖК порушують проніцаемостт клітинних мембран для глюкози, використання глюкози в клітинах і призводять до підвищення резистентності до інсуліну.
При надлишкової продукції СТГ і глюкокортикоїдів відносяться кові інсулінова недостатність може спостерігатися в результаті активації інгібітору гексокінази, що локалізується в Р-липопротеиновой фракції сироватки крові, - ліпопротеїновими-інгібітора. Підвищення активності цього інгібітора гальмує ксокіназную реакцію, роль якої полягає в фосфорилировании глюкози за участю аденозинтрифосфату (АТФ). без
процесу фосфорилювання глюкоза фізіологічно неактивна, а отже, не може проникнути в клітину. Бета-ліпопротеїновий інгібітор знаходиться і в сироватці крові здорових людей, проте він не проявляє своєї дії внаслідок нейтралізації його активності інсуліном.
Припускають, що при інсуліннезалежному цукровому діабеті може бути дефект пострецепторного клітинного механізму інсулінзавісимих тканин. Вважають, що однією з ланок патогенезу инсулиннезависимого цукрового діабету є порушення контролю секреції інсуліну у відповідь на природні стимулятори його звільнення (глюкоза, глюкагон, секретин, енкефалінів і ін.). Вважають також, що при інсуліннезалежному цукровому діабеті підвищується чутливість р-клітин панкреатичних острівців до стимуляторів інсуліну, що призводить до неадекватної секреції інсуліну.
Механізм розвитку цукрового діабету при акромегалії, гігантизм, інтенсивному зростанні в юнацькому віці, вагітності обумовлений підвищеною і тривалої секрецією гормону росту. Гормон росту викликає гіперглікемію внаслідок гальмування їм утворення жиру з вуглеводів (липогенез), гальмування окислення глюкози в тканинах, стимуляції а-клітин панкреатичних острівців, які продукують глюкагон, а також збільшення в крові вмісту НЕЖК. НЕЖК можуть сприяти зниженню утилізації глюкози на периферії.
При підвищеній і тривалої секреції АКТГ і глюкокортикоїдів (хвороба Іценко - Кушинга, глюкостерома), а також при тривалому прийомі глюкокортикоїдів може розвинутися стероїдний цукровий діабет. АКТГ стимулює вихід НЕЖК з жирової тканини (тільки in vitro- С. М. Лейтес, Н. К. Давтян). НЕЖК в свою чергу надають антагоністичну дію на інсулін. Глюкокортикоїди гальмують процеси фосфорилювання глюкози, що порушує її утилізацію, а також підсилюють гліконеогенез з білка.
У разі підвищеної і тривалої продукції тиреоїдних гормонів (дифузний токсичний зоб) може розвинутися тиреогенний цукровий діабет.
Адреналін підвищує тонус симпатичної нервової системи, збільшує глікогеноліз в печінці з посиленим утворенням в ній глюкози і підвищеним виділенням її в кров. Він зменшує утилізацію глюкози м`язовою тканиною, що обумовлено його вираженим липолитическим ефектом. Завдяки цьому утворюється велика кількість НЕЖК - антагоністів інсуліну.
У патогенезі цукрового діабету значну роль відіграє ожиріння. При ожирінні виникає відносний дефіцит інсуліну в основному за рахунок зменшення кількості рецепторів в інсулінзавісимих тканинах. Важливу роль у розвитку цукрового діабету відводять також соматостатину і гормону росту.
Внаслідок дефіциту інсуліну в організмі знижується проникність клітинної мембрани для глюкози в м`язової і жирової тканини, спостерігаються гальмування процесу форфоріліро-вання глюкози (зниження активності ферменту гексокінази) і її окислення, уповільнення переходу вуглеводів в жир, надлишкова продукція їх в печінці (посилення гликонеогенеза з білка ), підвищене виділення їх з печінки в кров (підвищення активності ферменту Г-6-Ф) .. Всі ці зміни призводять до неповної утилізації вуглеводів тканинами і зумовлюють появу гіперглікемії.
Порушення вуглеводного обміну при цукровому діабеті проявляється і гіперлактацидемія. Надходження з тканин в кров молочної кислоти збільшується внаслідок переважання анаеробного розщеплення глюкози. Гіперлактацидемія є наслідком підвищеного надходження в кров молочної кислоти з скелетних м`язів, селезінки, стінки кишечника, нирок і легень (С. Г. Генесий). Збільшення в крові концентрації молочної кислоти призводить до посиленого вступу її в печінку. Однак надходження молочної кислоти з тканин в кров переважає над ресинтезом її в глікоген печінки, що підтримує гіперлактацидемія.
У сечі здорової людини цукру немає, так як він реабсорбируется нирковими канальцями з плинною через них первинної сечі. Реабсорбція глюкози, по С. М. Лейтес, може відбуватися тільки після її фосфорилювання, що здійснюється ферментом гексокіназоі. Після фосфорилювання глюкоза може надійти з нирок в кров лише в тому випадку, якщо на неї впливає фосфатаза. Механізм дії останньої полягає в відщепленні від глюкози фосфорної кислоти. Збільшення реабсорбції обумовлено підвищенням активності ниркової гексокінази і фосфо-тази до певної межі.
Гіперглікемія веде до зневоднення тканин. Це відбувається внаслідок підвищення тиску крові і її впливу на ЦНС. В результаті зневоднення тканин виникає жага (полідипсія), порушується нормальний клітинний обмін і посилюється діурез (поліурія). До полиурии призводить також і підвищення осмотичного тиску сечі. Останнє обумовлено, з одного боку, глюкозурією, а з іншого (при декомпенсації цукрового діабету і його ускладненнях) - виділенням з сечею продуктів білкового та ліпідного обміну (кетонові тіла і т. Д.).
Порушення ліпідного обміну виникає при цукровому діабеті частіше вдруге, в результаті первинних змін в обміні вуглеводів. У ряді випадків порушення ліпідного обміну може бути не прямим наслідком порушення обміну вуглеводів (В. В. Потьомкін), а статися під впливом контрінсулярнихгормонів і інгібіторів інсуліну, що діють безпосередньо на ліполіз в жировій тканині. Гальмування окислення глюкозо-6-монофосфату призводить при діабеті до дефіциту відновленого нікотінамідаденін-динуклеотид (NADH) (пентозний цикл перетворення вуглеводів), що тягне за собою утруднення синтезу вищих жирних кислот з ацетил-КоА.
Порушення гликолитического шляху розпаду глюкози призводить
і до зниження освіти а-гліцерінфосфорной кислоти,
необхідної для синтезу тригліцеридів. Це тягне за собою гальмування липогенеза і ресинтезу тригліцеридів у жировій тканині,
тканини печінки і легенів з подальшим переважанням її ліполітичною активності і посиленням виходу з жирової тканини
вищих жирних кислот. Посиленню ліполітичних активності
жирової тканини при діабеті може сприяти збільшення
секреції СТГ, АКТТ (тільки in vitro), ТТГ, адреналіну, глюкагону, які активують ліполіз і гальмують синтез тригліцеридів в жировій тканині. Збільшення містили НЕЖК в крові
при цукровому діабеті дозволяє використовувати неестеріфіцірованних кислоти (С. М. Лейтес).
У ряді випадків при цукровому діабеті виникає і гіперліпе-мія. Остання може бути обумовлена або посиленням мобілізації жиру з депо, або зниженням переходу тригліцеридів в місця відкладення жирової тканини. Причиною розвитку гіперліеміі може бути не тільки недолік інсуліну, а й дефіцит ліпокаїну, що активує надходження в кров фактора просвітлення.
Встановлено, що гіперліпемія служить однією з передумов для розвитку жирової інфільтрації печінки. Надходження жиру в печінку при її збіднення глікогеном є вираженням процесів адаптації в енергетичному обміні: при виснаженні запасів одного з джерел енергії в печінці - глікогену в ній утворюється з жиру інший легко утилізовано матеріал - кетонові тіла (С. М. Лейтес). Однак жировій інфільтрації печінки не можна назвати закономірним ускладненням при діабеті.
Експериментальні дослідження, проведені С. М. Лейтесом, дали можливість встановити дві патогенетичні форми цукрового діабету - островковую і тотальну.
Острівцевий діабет характеризується неускладненій інсули-нової недостатністю. При цій формі діабету гіперглікемія і глюкозурія не ускладнювати ожирінням печінки і кетозом. Експериментальною моделлю такого виду діабету служить аллоксановим діабет. При іншій формі цукрового діабету - тотальної поряд з інсуліновою недостатністю є і дефіцит ліпокаїну, в зв`язку з чим спостерігається ураження печінки у вигляді жирової інфільтрації. Остання є основною передумовою до кетозу. Експериментальною моделлю такої форми цукрового діабету можна назвати тотальний панкреатичний діабет, що розвивається після видалення підшлункової залози, або аллоксановим діабет в поєднанні з експериментально викликаної жирової інфільтрацією печінки (Г.Т.Павлов).
Розвиток жирової інфільтрації печінки і подальшого кетоза відбувається при цукровому діабеті не тільки внаслідок дефіциту інсуліну в організмі, але і в результаті порушення або випадання (при видаленні підшлункової залози) продукції ліпокаїну. Ожиріння печінки настає лише в тому випадку, якщо при дефіциті інсуліну одночасно посилюється надходження жиру в печінку з жирових депо у вигляді НЕЖК і тригліцеридів і порушуються окислення і вихід жиру з печінки. Розвитку жирової інфільтрації печінки сприяють: збіднення печінки глікогеном- недостатність ліпотропних харчових факторів і ліпокаіна- надлишкова продукція СТГ- жирова дієта, анемія, інфекція, інтоксикація. Одним з важких порушень липид-ного обміну при цукровому діабеті є кетоз, пов`язаний з жировою інфільтрацією печінки.
До кетозу, як і до жирової інфільтрації печінки, призводять збіднення печінки глікогеном, дефіцит ліпокаїну і ліпотропних харчових факторів, надлишкова продукція СТГ, жирова дієта, анемії, інтоксикації, голодування. Безпосередніми причинами кетоза є посилення розпаду НЕЖК в печінки- порушення ресинтезу а кетоуксусной кислоти в вищі жирні кислоти-недостатнє окислювання утворилася при розпаді вищих жирних кислот ацетооцтової кислоти в циклі трикарбонових кислот (цикл Кребса). Головну роль у розвитку кетозу грає підвищене утворення ацетоуксусной кислоти в печінці.

При цукровому діабеті Гіперкетонемія часто супроводжує гіперхолестеринемія. Це пояснюється тим, що утворюються в підвищеній кількості ацетоуксусная кислота і ацетил-КоА, що є сировиною для утворення холестерину, посилено переходять в холестерин внаслідок порушення ресинтезу їх до вищих жирні кислоти і окислення в циклі Кребса. Холестерин утворюється в печінці. Гіперхолестеринемія може залежати не тільки від підвищеного синтезу холестерину, але і від його недостатнього розпаду. Гіперхолестеринемія залежить також від ступеня компенсації цукрового діабету. При компенсованому цукровому діабеті гіперхолестеринемія помірна, але рівень холестерину в крові вище, ніж у здорових людей. У період декомпенсації цукрового діабету концентрація холестерину різко зростає, досягаючи дуже високих цифр при ацидозі (до 41,38 ммоль / л - 1600 мг%).
Зниження концентрації фосфоліпідів, гіперхолестеринемія, підвищення вмісту Р-ліпопротеїдів створюють при діабеті умови для розвитку ангіопатій, зокрема атеросклерозу. Ліпоїдоз також сприяє і зменшення розщеплення естеразами тригліцеридів в стінці судин, що обумовлено зниженням ліполітичною активності стінки аорти (С. М. Лейтес, Чжоу-Су). У виникненні атеросклерозу при цукровому діабеті відіграє роль, мабуть, і недолік ліпокаїну. Дефіцит останнього веде до зниження синтезу фосфоліпідів у печінці. Це в свою чергу створює несприятливі умови для збереження стабільності холестерину в сироватці крові, сприяючи тим самим розвитку атеросклерозу.
Порушення білкового обміну. Внаслідок дефіциту інсуліну поряд з порушенням вуглеводного і ліпідного обміну відбувається також і порушення обміну білка.
Порушення синтезу і посилення розпаду білка, очевидно, є наслідком активації протеолітичних ферментів, що прискорюють його розпад (Н. Н. Лаптєва). Гальмування синтезу білка з амінокислот є передумовою для утворення з них вуглеводів. При цукровому діабеті утворення вуглеводів з білка (гліконеогенез) значно збільшується. Гліконеогенез з білка зростає під впливом АКТГ і глюкокортикоїдів. Зміна нейроендокринної регуляції обмінних процесів призводить при цукровому діабеті і до порушення білкового складу плазми крові. Це виражається в зменшенні вмісту альбумінів, підвищення А2 -, р - і у-глобулінів. Порушується обмін глікопротеїдів, що проявляється в підвищенні в сироватці крові рівня А2-глікопротеїдів, а також гексоз, пов`язаних з білками. Порушення обміну глікопротеїдів обумовлено, з одного боку, дефіцитом інсуліну, а з іншого - порушенням функції гіпофіза, надниркових і статевих залоз.
У процесі перетворення білка в вуглеводи утворюються аміак, сечовина та інші продукти розпаду. У зв`язку з цим при нелеченом або декомпенсованому цукровому діабеті виникає гиперазотемия з подальшою гіперазотуріей. Остання обумовлена посиленим утворенням аміаку як в печінці, так і в нирках з глутамина.
Порушення всіх видів обміну речовин веде при цукровому діабеті до зниження опірності організму інфекціям і ослаблення імунних властивостей організму. Зміна вуглеводного, білкового і ліпідного обміну при цукровому діабеті є однією з головних причин розвитку ангіопатій.
Патологічна анатомія. Макроскопічно підшлункова залоза може бути зменшена в обсязі, зморщена. Зміни в її екскреторних відділі непостійні (атрофія, липоматоз, кістовідного переродження, крововиливи і т. Д.) І виникають зазвичай в літньому віці. Гістологічно нерідко спостерігаються зменшення числа р-клітин панкреатичних острівців, дегрануляция р-клітин, гіаліноз острівців (субендотеліальне відкладення гомогенного ацидофільного гиалина переважно в літньому віці), їх фіброз (частіше у молодих), гідропічна дегенерація (відкладення глікогену) р-клітин і епітелію проток . Іноді в панкреатичних острівцях відзначаються лимфоцитарная інфільтрація, крововиливи, некрози, звапніння. Поряд з атрофією і дегенерацією панкреатичних острівців нерідко виявляються і ознаки їх регенерації. У ряді випадків зміни в острівковогоапарату пов`язані з характером основного захворювання (гемохроматоз, гострий панкреатит і т. Д.). У молодих хворих на цукровий діабет з невеликою давністю захворювання зміни в (5 -клітинах панкреатичних острівців нерідко відсутні.
Морфологічні зміни в інших залозах внутрішньої секреції непостійні. Гіпофіз, околощітовідние залози можуть бути зменшені в розмірах. Іноді в гіпофізі виникають дегенеративні зміни зі зменшенням кількості еозинофільних, а в ряді випадків і базофільних клітин. В яєчках можливий знижений сперматогенез, а в яєчниках - атрофія фолікулярного апарату. Нерідко відзначаються мікро- і макроангіопатії. У легких визначаються туберкульозні зміни. Як правило, спостерігається гликогенние інфільтрація ниркової паренхіми. У ряді випадків виявляється інтеркапілярний гломерулосклероз. Печінка нерідко збільшена, блискуча, червонувато-жовтого (внаслідок інфільтрації жиром) кольору, часто з пониженим вмістом глікогену. Іноді спостерігається цироз печінки. Буває гликогенние інфільтрація ЦНС і ряду інших органів.
У хворих, які померли від діабетичної коми, при патолого-гоанатоміческом дослідженні виявляють липоматоз, запальні або некротичні зміни в підшлунковій залозі, жировій дистрофії печінки, гломерулосклероз, явища остеомаляції, кровотечі в шлунково-кишковому тракті, збільшення і гіперемія нирок. У ряді випадків виявляють інфаркт міокарда, тромбоз мезентеріальних судин, емболію легеневої артерії, запалення легенів. Відзначають набряк мозку, нерідко без морфологічних змін в його тканини.
Класифікація. Єдиної загальноприйнятої класифікації цукрового діабету немає.
Експерти Всесвітньої організації охорони здоров`я (1979) рекомендують таку класифікацію цукрового діабету та інших категорій порушень толерантності до глюкози. А. Клінічні класи.
Цукровий діабет.
Інсулінозалежний тип - тип L
Інсулінонезалежний тип - тип 2:
а) у хворих з нормальною масою тіла-
б) у хворих з ожирінням.
Інші типи, які включають цукровий діабет, пов`язаний з певними станами або сіндромамі- 1) захворювання підшлункової залози-2) хвороби гормональної етіологіі- 3) стани, викликані лікарськими засобами або хімічними веществамі- 4) пошкодження рецепторів до інсуліну- 5) певні генетичні сіндроми- 6) змішані стану.
Порушена толерантність до глюкози:
а) у осіб з нормальною масою тіла-
б) у осіб з ожіреніем-
в) пов`язана з іншими певними станами та синдромами.
Діабет вагітних. Б. Достовірні класи ризику (особи з нормальною толерантності ностио до глюкози, але зі значно підвищеним ризиком розвитку діабету).
Події, які передували порушення толерантності до глюкози.
Потенційні порушення толерантності до глюкози.
Відповідно до нової класифікації, пропонують розділяти цукровий діабет в залежності від патогенезу на два різних типи як в генетичному, так і в клінічному відношенні. У новій класифікації колишня назва діабету юнацького типу (ювенільний діабет, лабільний діабет) замінено на інсулінозалежний діабет, діабет типу дорослих - на інсулінозалежний, а латентного (асимптоматического) діабету - на порушену толерантність до глюкози. Згідно із запропонованою класифікацією, діабет вагітних діагностується, якщо порушена толерантність до глюкози розвивається з початком вагітності. У новій класифікації потенційний діабет замінений на достовірні фактори ризику. 
Залежно від тяжкості перебігу явний (клінічний) діабет може бути легким, середнім і важким. Інсулінозалежний цукровий діабет зазвичай буває середньої і важкої форми, а інсулінонезалежний - легкої або середньої. Розрізняють тяжкість стану (компенсація або декомпенсація) хворого і тяжкість його захворювання. Під вагою стану хворого слід розуміти його стан в даний момент, наприклад під час лікарського огляду. Важкість захворювання встановлюють на підставі динаміки захворювання, т. Е. Розвитку хвороби з початку до певного моменту в теперішньому часі.
Необхідно прагнути до компенсації цукрового діабету 1любой ступеня тяжкості. За В. Г. Баранову, при цукровому діабеті слід досягати максимальної компенсації: нормалізації глікемії протягом доби, усунення глюкозурії, нормалізації рівня ліпідів у крові. При компенсованому перебігу цукрового діабету хворі практично не пред`являють скарг, не худнуть (виняток становлять хворі, які страждають на ожиріння), у них відсутні гіпоглікемії і кетоацидоз, дорослі хворі зберігають працездатність, а діти - нормальну інтенсивність росту. У хворих послаблюються прояви ангіопатій, нормалізуються вміст цукру в крові натще з коливаннями його протягом доби, що не перевищують 2,78-5,55 ммоль / л (50-100 мг%), рівень НЕЖК, кетонових тіл, холестерину, тригліцеридів.
При наявності у хворих на цукровий діабет коронарної патології, схильності до гіпоглікемії допускається невисока гіперглікемія (7,78-8,89 ммоль / л або 140-160 мг% по Сомоджі-Нельсону) і глюкозурія, що не перевищує 5% цукрових Цінності їжі. Цукрова цінність їжі включає загальна кількість вуглеводів і 50% білків, прийнятих хворим на цукровий Діабет за добу і перетворених в організмі в вуглеводи в процесі обміну білків (гліконеогенез).
Якщо компенсація цукрового діабету досягається тільки Дієтою з обмеженням вуглеводів і загальної калорійності їжі, це легкий ступінь захворювання. При такій формі захворювання можуть бути микроангиопатии: різко виражені зміни судин очного дна (помірне розширення і звивистість вен, розвиток венул - флебопатия), мікроаневрізми в його центральній частині, початкова нефропатія (транзиторна протеїнурія). Працездатність повністю збережена.
Цукровий діабет середньої тяжкості компенсується шляхом з-подружжя застосування дієти і постійного введення або інсуліну, або пероральних сахарпоніжающіе препаратів (сульфаніламіди або бігуаніди). При цій формі захворювання можливі микроангиопатии, які проявляються зміною судин очного дна, ураженням сітківки: окремі точкові крововиливи в області заднього полюса, початкові явища ексудації, поліморфні білі вогнища навколо жовтої плями, нефропатії без вираженого порушення функції нирок.
При важкому цукровому діабеті компенсація досягається рідко. Призначають дієту з обов`язковим введенням інсуліну. У ряді випадків введення інсуліну поєднують з призначенням сахарпоніжающіе пероральних препаратів. У хворих нерідко спостерігається кетоацидоз, виникають прекоматозний стан і діабетична кома, відзначається схильність до гіпоглікемічних станів і гіпоглікемічної коми. До хворих з важкою формою цукрового діабету відносять також осіб, у яких незалежно від рівня гіперглікемії та характеру лікування є виражена діабетична ретинопатія (множинні великі крововиливи в сітківці, тромбоз дрібних вен), проліферативна діабетична ретинопатія (великі крововиливи, ексудація, дегенеративні вогнища з розвитком проліферативної тканини і утворенням нових судин), а також діабетична нефропатія з порушенням функції нирок (наявність набряків, порушення концентраційної здатності нирок і т. д.)% до цієї ж групи відносять хворих на діабет з важко піддається лікуванню вираженою периферичної невропатії. Працездатність хворих нерідко знижена, а іноді повністю втрачена.
клініка. Хворі скаржаться на сухість у роті, спрагу (полідипсія), рясне сечовипускання (поліурія), підвищений апетит (полифагия) або його зниження, слабкість, схуднення, свербіж шкіри (іноді в області геніталій), пов`язаний з впливом глюкози на нервові закінчення, порушення сну і зниження працездатності. Зазвичай ці симптоми спостерігаються тільки в періоди декомпенсації цукрового діабету при вираженій гіперглікемії і глюкозурії. У літніх симптоми цукрового діабету розвиваються частіше поступово, у молодих - дуже швидко. Нерідко діабет протікає безсимптомно і випадково виявляється при диспансеризації.
Шкіра. Кісткова система.
У ряді випадків спостерігається жовтизна долонь, підошов, що пов`язано з порушенням переходу
печінки каротину (провітамін А) в вітамін А. Внаслідок Гіперліпемія нерідко спостерігається ксантоматоз (скупчення гістіоцитів, імбібована в основному трігліцерідамі) з найбільш частою локалізацією у вигляді папул і вузликів жовтуватого кольору на долонях, стопах, сідницях, тильній поверхні ліктьових суглобів.
Ураження шкіри при цукровому діабеті неспецифічні. Підвищення концентрації глюкози в шкірі нерідко викликає ураження її дріжджовими мікроорганізмами. Шкіра має виражену схильність до гнійничкових захворювань - фурункулів, карбункулів. Наполегливий фурункульоз може бути і при прихованому цукровому діабеті. Будь-які нагноїтельниє процеси внаслідок посиленого утворення протеолітичних ферментів, що інактивують інсулін, можуть привести не тільки до погіршення компенсації цукрового діабету, але і до прекоматозному станом і навіть комі. При декомпенсованому цукровому діабеті в результаті дегідратації шкіра суха, зморшкувата, зі зниженим тургором, загоєння шкірних ран повільне. Нерідко спостерігаються інтенсивне зроговіння шкіри стоп, що мають характерну «алебастрову» забарвлення, потовщення нігтів, гіперкератоз.
Ліпоїдний некробіоз у хворих на цукровий діабет. Патогенез ліпоїдного некробіоза (рис. 45) недостатньо ясний. Ліпоїдний некробіоз розглядають як своєрідне порушення обміну речовин в шкірі з відкладенням глікогену і ліпідів. Розвиток ліпоїдного некробіоза пов`язують з діабетичної мікроангіопатії шкіри і місцевим порушенням трофіки.
Гістологічно при липоидном некробіозом в середніх і нижніх відділах шкіри є обмежені вогнища некробіозу сполучної тканини. Навколо некробіоза спостерігаються інфільтрати, подібні до інфекційної гранулемою, що складається з ліпідів, фібробластів, гістіоцитів, гігантських багатоядерних і епітеліальних клітин. У просвітах дрібних судин часто є тромби. Просвіт судин, особливо дрібних, різко звужений аж до облітерації. Стінки судин потовщені, гомогенізований. М. Я. Головенко виділяє в розвитку ліпоїдного некробіоза Два самостійних процесу: розвиток хронічного запалення і розвиток фібриноїдного набухання в результаті первинного ураження судин.

У молодому віці переважає микроангиопатия, а після 30 - 40 років - макроангиопатия. Остання проявляється в швидко прогресуючому атеросклерозі ... Атеросклеротические зміни у хворих на цукровий діабет найчастіше виникають в коронарних артеріях. С. Г. Генесий і ін. Вважають, що раніше всього при діабеті страждають дрібні судини нижніх кінцівок. Клінічно ці поразки рідко виявляються до 50 років. Патогенез діабетичної ангіопатії не цілком ясний. Найчастіше микроангиопатии зустрічаються у осіб з тривалим і важким, недостатньо компенсований цукровий діабет. Вони можуть виникати і при компенсованому перебігу цукрового діабету, але відсутні при важкому цукровому діабеті з тривалим перебігом.
Провідне значення в походженні діабетичної ангіопатії надають порушеньбілкового, ліпідного і вуглеводного обміну. Це призводить до збільшення в крові А2-глобулінів, в меншій мірі аг і 0-глобулінів, зменшення вмісту альбумінів, накопичення великих гликопротеидов, мукопротеі-дов, мукополісахаридів, до підвищення концентрації в крові холестерину, ліпопротеїдів, кетонових тіл і особливо тригліцеридів, гексозаміна і ін. і відкладенню цих речовин в судинній стінці, зокрема, під впливом гіперглікемії в результаті підвищення активності глюкозілтрансфераз спостерігається підвищений синтез глікопротеїнів в базальноїмембрані капілярів і як наслідок - підвищення кількості гідрокси-лізину в мембранах хворих на діабет, накопичення глікопротеїдів в базальноїмембрані з подальшим її потовщенням. Внаслідок гіперглікемії відбувається також підвищення синтезу мукополісахаридів зі збільшенням їх вмісту в крові і відкладенням в судинах сітківки і нирок. У хворих з ожирінням микроангиопатии виявляються майже в 2 рази частіше, ніж у хворих з нормальною масою тіла. Виникнення микроангиопатии пов`язано і зі складним гормональним впливом, в якому грає роль гіперфункція системи гіпоталамус - гіпофіз - кора надниркових залоз (надлишкова продукція гормону росту, АКТГ, глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів). Спочатку гіперфункція цих гормонів є компенсаторною реакцією у відповідь на метаболічний стрес, але згодом при тривалому і стійкому їх підвищенні пошкоджуються судини.
У жінок, які страждають на цукровий діабет, під час вагітності частіше виникають ретинопатія і нефропатія. Це може бути до певної міри обумовлено гіперфункцією в період вагітності системи гіпоталамус - гіпофіз - кора надниркових залоз.
У патогенезі микроангиопатии надають значення також і тканинної гіпоксії. Остання виникає внаслідок значного збільшення в еритроцитах глікозильованого (сахарсодержащих) гемоглобіну - НЬА, С, який являє собою одну з фракцій гемоглобіну і володіє підвищеною спорідненістю до кисню. В результаті цього в капілярах не можуть відщеплення кисню від гемоглобіну і перехід кисню з тканини з розвитком гіпоксії тканин і в першу чергу бальних мембран судин.
У патогенезі мікро- і макроангіопатії певне значення має також підвищення гемостатической активності крові. Нерідко спостерігається при цукровому діабеті гиперкоагуляцию розглядають як важливий діагностична ознака не тільки в розвитку судинних уражень, але і як показник можливості виникнення тромбозів і геморагії. Встановлено, що підвищення згортання активності крові прогресує з віком, залежить від тривалості захворювання і ступеня вираженості діабетичноїмікроангіопатії. Роль генетичного фактора в походженні ангиопатий залишається спірною. Деякі автори вважають, що ангиопатий виникають при цукровому діабеті тільки у осіб, схильних до судинним захворюванням. Відзначено поєднання HLA-антигену В8 з діабетичної мікроангіопатії і відсутність її при наявності антигену В15.
Діабетична нефропатія. Діабетична нефропатія - збірне поняття, що об`єднує всі клінічні прояви патології нирок, зумовлені цукровим діабетом, що включають межкапіллярние, внутрікапіллярного і внутрішньоартеріальне ураження нирок у вигляді микроангиопатии. Частота діабетичної нефропатії серед хворих на діабет коливається в межах від 10 до 90%. Найчастіше діабетична нефропатія зустрічається у молодих хворих, проте може розвинутися і в літньому віці, через 5-10 років від початку захворювання на цукровий діабет.
Синдром Кіммельстіла - Вілсона може спостерігатися не тільки при явному діабеті, але і при прихованому і навіть потенційний діабеті. Найчастіше зустрічається у молодих хворих, рідше - у віці 40-60 років (13-17%). Відзначено високу частота розвитку синдрому Кіммельстіла - Вілсона також у осіб з тривалим і важким декомпенсованим діабетом. Синдром Кіммельстіла - Вілсона характеризується ретинопатію, артеріальною гіпертонією, протеїнурією, гіперазотемією, набряками. У клінічній практиці нерідко все прояви ниркової патології при цукровому діабеті називають синдромом Кіммельстіла - Уїлсона.
У клінічній картині діабетичної нефропатії умовно розрізняють три стадії: пренефротіческую, нефротичну і нефросклеротіческую. Перша стадія (пренефротіческая) характеризується періодичної незначною протеїнурією. Осад сечі без змін. Відзначаються посилення фільтраційної функції нирок і ниркового кровотоку, іноді підвищення артеріального тиску, особливо у хворих середнього та похилого віку. Тривалість стадії від 1 року до 8 років.
Друга стадія (нефротична) супроводжується стійкою протеїнурією. В осаді сечі зустрічаються еритроцити, гіалінові і поодинокі зернисті циліндри. Відносна щільність сечі знижена, незважаючи на глюкозурию. Фільтраційна Ауякція нирок (норма 100-120 мл / хв) і нирковий кровообіг (Йорма 1000-1200 мл / год) зменшені. У крові - анемія- ШОЕ підвищена. Кількість загального білка залишається в межах норми. Артеріальний тиск підвищений, іноді - перемежовуються набряки. Нерідко спостерігається прогресуюча діабетична ретинопатія. Нефротична стадія завжди коротше пренефротіческой.
Третя стадія (нефросклеротіческая) відповідає клінічній картині зморщеною нирки. Відзначаються значне зменшення концентраційної і фільтраційної здатності нирок аж до гипоизостенурии і аглюкозуріі, зниження ниркового кровотоку, висока протеїнурія. В осаді сечі - збільшення кількості зернистих циліндрів, в крові - виражена анемія, гіпопротеїнемія, гиперглобулинемия, повільне наростання вмісту залишкового азоту крові, індікана і креатиніну. Вміст цукру в крові знижений аж до нормогликемии.
Утриманці цукру в крові знижується внаслідок глибокого нару-шення всіх видів обміну речовин, що призводять до зменшення активності антагоністів інсуліну, накопичення в крові продуктів порушеного обміну (сечовина), що володіють гипогликемическим властивістю, а також гипопротеинемии, що сприяє вивільненню інсуліну з його з`єднання з білком, в зв`язку з чим проявляється його тривалість гіпоглікемічного ефекту.
Інша патологія сечовидільної системи. При цукровому діабеті часто розвиваються цистити, пієліт, пієлонефрити, збудником яких в 90% випадків є кишкова паличка, стійка до антибіотиків. Інфекція сечових шляхів у хворих на діабет, має латентний перебіг, що викликає Ангур і бактериурию, частіше зустрічається у жінок старше 50 років. Латентний перебіг пієлонефриту частково пояснюють порушенням при цукровому діабеті афферентной іннервації нирок і їх мисок. Стійка інфекція сечових шляхів (гострий пієлонефрит, загострення хронічного пієлонефриту і т. Д.) Нерідко веде до септичного стану, що сприяє погіршення компенсації цукрового діабету аж до діабетичної коми.
Важкий стан хворих обумовлюється, з одного боку декомпенсацією цукрового діабету, а з іншого - інтоксикацією, пов`язаної з інфекцією. Розвиток пієлонефриту при цукровому діабеті відзначається у 10-30% хворих. Пієлонефрит може ускладнитися некрозом ниркових сосочків (некротичний папіліт), що протікає вкрай важко, аж до розвитку гострої ниркової недостатності, гнійної інтоксикації, а також діабетичної коми.
Діабетична ретинопатія. При цукровому діабеті ретинопатія відзначається у 30-90% хворих. Найчастіше діабетична ретинопатія спостерігається у хворих з великою давністю захворювання, особливо якщо діабет розвинувся в дитячому та юнацькому віці. Однак діабетична ретинопатія може розвинутися не тільки при явному діабеті, але і при прихованому діабеті і навіть предіабетом. При діабетичної ретинопатії відбувається прогресуюче зниження зору аж до повної сліпоти, що пов`язано з крововиливом в сітківку і склоподібне тіло. Відповідно до класифікації М. Л. Краснова та М. Г. Марголіс, різняться такі стадії діабетичної ретинопатії:
ангіопатія сітківки (розширення і нерівномірність вен сітківки, мікроаневрізми судин сітківки) -
проста діабетична ретинопатія (точкові крововиливи і вогнища помутніння сітківки навколо диска зорового нерва, в області жовтої плями і між верхньою і нижньою скроневими артеріями. Проліферативні зміни відсутні) -
проліферуюча діабетична ретинопатія (новоутворення судин і проліферативні зміни в тканини сітківки, іноді преретінальнимі крововилив, відшарування сітківки, розрив її і т. д. на тлі змін, притаманних першим двом стадіях) -
діабетогіпертоніческая ретинопатія (зміни очного дна, властиві цукровому діабету і гіпертонічної хвороби: звуження артерій, штріхообразние крововиливи, симптом перехрещення Салюса - Гуна і т. д.) -
діабетосклеротіческая ретинопатія (симптоми, характерні для простої діабетичної ретинопатії, поєднуються з симптомами, характерними для склеротичній ретинопатії: склероз артерії сітківки, симптом срібного дроту і т. д.) -
діабетрпочечная ретинопатія (симптоми, характерні для діабетичної нефропатії, в поєднанні з симптомами, характерними для гіпертонічної ретинопатії). Різні стадії діабетичної ретинопатії представлені на рис. 46.
При важкій формі цукрового діабету внаслідок новообразовлнія судин може виникнути рубеоз райдужної оболонки (rubeosis iridis).
Інша патологія органів зору. При цукровому діабеті можливі ускладнення з боку органів зору. Досить часто зустрічаються захворювання судинної оболонки ока: іридоцикліти. При цукровому діабеті відзначена схильність до розвитку глаукоми. Вважають, що однією з причин останньої можуть бути часто виникають при цьому захворюванні внутріочні зміни, що порушують внутрішньоочної обмін рідини. Змінюється рефракція і послаблюється аккомодация, однією з причин цього є зміна вмісту цукру в крові: при його підвищенні виникає тимчасова міопія, а при зниженні - гіперметроція.

Цукровий діабет і атеросклероз. У хворих на цукровий діабет з кожним десятиліттям життя після 40 років прогресує атеросклероз. Найбільш часто спостерігається склеротическое ураження коронарних артерій, артерій нижніх кінцівок, а також судин головного мозку. Це є основною причиною розвитку інфаркту міокарда, мозкових інсультів, гангрени нижніх кінцівок. Такі ускладнення цукрового діабету є і основною причиною смерті хворих. Смерть від коронарного атеросклерозу в групі хворих на цукровий діабет реєструється в 2-3 рази частіше, ніж у осіб без діабету. діабетології Е. Джослин вказує, що в даний час діабетики живуть і вмирають в артеріосклеротіческой зоні ». За даними Джосліна, причиною смерті 50,2% хворих на цукровий діабет є ураження коронарних артерій, 12,1% - судин головного мозку, 11,3% - судин нирок, 2,3% хворих - артерій нижніх кінцівок, що супроводжується гангреною. Утилізації своїх енергетичних ресурсів: вуглеводів, білків і жирів. Розвиток ішемічної хвороби серця при цукровому діабеті пов`язують також зі стійкими змінами в іантизсідальної системах крові, гіпоглікемії, а також підвищенням в еритроцитах гліколізірованного гемоглобіну HbAic). Ураження серцевого м`яза у хворих на цукровий діабет не залежить від ступеня його компенсацій, бо воно зустрічається не тільки при декомпенсованому, але і при досить компенсированном його перебігу. Стенокардія при цукровому діабеті частіше безболевая і нерідко виявляється лише пітливістю слабкістю, серцебиттям і задишкою, купирующимися нітрогліцерином.
Частота поєднання цукрового діабету та інфаркту міокарда становить 4-18%. Інфаркт міокарда у хворих на діабет розвивається менш сприятливо. Це обумовлено діабетичної мікроангіопатії в серцевому м`язі, порушеннями в системі згортання крові і дистрофічними змінами міокарда. Клінічна картина інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет має ряд особливостей: більш важкий перебіг, висока летальність. Вважають, що більш висока смертність від інфаркту міокарда хворих на цукровий діабет може бути пов`язана з різким зменшенням вмісту норадреналіну в серце, внаслідок чого виникає його адренергічна «денервация». У 2 рази частіше розвиваються трансмуральний інфаркти міокарда, ускладнені важким колапсом, серцевою недостатністю, гострими аневризмами і розривами серцевої м`язи-найчастіше виникають повторні інфаркти міокарда, фібриляція шлуночків, тромбоемболічні ускладнення. Патогенез тромбоемболічних ускладнень при цукровому діабеті пов`язують з судинними змінами і з порушеннями в іантизсідальної системах крові. При діабеті є схильність до гіперкоагулягдіі, зміни всіх фаз згортання крові. На схильність хворих на діабет до гіперкоагуляції вказують зменшення часу згортання крові, часу рекальцифікації плазми, підвищення протромбінового індексу, а також зміна інших показників згортання крові.
Фібринолітична активність крові низька. Рівень гепарину і гепариноїди знижений. Останні, як відомо, гальмують I і II фази згортання крові, перешкоджають синтезу кров`яного тромбопластину і взаємодії тромбіну і фібриногену. Агломераційна і адгезивная функції тромбоцитів посилені і нерідко знаходяться в прямій кореляційної зв`язку з декомпенсацією цукрового діабету. Зміни цих показників вказують на підвищення процесів мікросвертиваніе крові. Це є характерним для стадії гіперкоагуляції синдрому дисемінованого всередині судинного згортання крові (І. В. Писарська). Цей синдром може бути гострим або хронічним, що залежить від стану протизсідання системи, тривалості впливу та кількості вступників в кров прокоагулянтних стимулів. Синдром відрізняється періодичністю перебігу.
У синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові виділяють 3 стадії: Перша стадія тривалий час може мати прихований характер і виявлятися лише за допомогою лабораторних методів дослідження, які вказують на підвищення згортання активності крові. У II стадії відбувається відносне збіднення крові тромбоцитами, протромбіну, фібриногеном, активаторами, що обумовлено посиленим тромбоутворенням і фибринолизом. У цій стадії можуть бути як тромбози, так і кровотечі. Для III стадії характерна різка активація протизсідання системи, в результаті чого може виникнути синдром дефібриляції і катастрофічного кровотечі. До факторів, що сприяють внутрішньосудинної агрегації тромбоцитів, відносяться АКТГ, катехоламіни, серотонін та ін. Останні вивільняють аденозіннуклеотіди і коагуляційні фактори. При агрегації тромбоцитів ними виділяється тромбоксан А2 робить сильний судинозвужувальну дію. Вважають, що адгезія тромбоцитів до судинної стінки залежить від співвідношення вмісту тромбоксану А2 і простацикліну, який на противагу тромбоксану А2 володіє сильним судинорозширювальну властивість. Відзначено, що підвищення прокоагуляюной П зниження антикоагулянтної активн