Нанізм - ендокринологія

Нанізм (карликовість, мікросомія)
Нанізм (від грец. Nanos - карлик) характеризується малим зростанням (зростання дорослих чоловіків менше 130 см і дорослих жінок менше 120 см). Нанізм може бути самостійним захворюванням (генетичний нанізм) або бути симптомом деяких ендокринних і неендокрінних захворювань.
Гіпофізарний нанізм - генетичне захворювання, обумовлене в першу чергу абсолютним або відносним дефіцитом гормону росту в організмі, що призводить до затримки росту скелета, органів і тканин. При генетичному нанізмі різке уповільнення зростання відзначається зазвичай після 2-3 років.
історичні дані. Захворювання вперше було описано в 1891 р А. Пальтауфом. Перша наукова класифікація карликовості була запропонована Ганземана в 1902 р
Етіологія і патогенез. В даний час гіпофізарний нанізм розглядають як генетичне захворювання, яке успадковується як аутосомно-рецесивний ознака. Гіпофізарний нанізм може виникати внаслідок ізольованої недостатності гормону росту. Поряд з недостатністю гормону росту при гипофизарном нанізмі нерідко відзначається і зниження продукції гонадотропних гормонів, рідше тіротропного і дуже рідко адренокортикотропного гормонів передньої долі гіпофіза. Це в свою чергу веде до зниження функції відповідних периферичних залоз внутрішньої секреції (щитовидна, статеві, кора надниркових залоз), гормони яких також мають стимулюючий вплив на зростання (пангіпопітуітарная форма карликовості). У ряді випадків гіпофізарний нанізм може виникати у людей з нормальним рівнем гормону росту при відсутності біологічної активності цього гормону. До генетичному нанізм, крім гіпофізарний нанізм, відносять також форму карликовості з нормальним вмістом гормону росту при нечутливості до нього периферичних тканин. Однією з причин тканинної нечутливості до гормону росту може бути відсутність або недостатність соматомединов, під впливом яких підвищується включення сульфатів у хрящову тканину. Соматомедин містяться в нормальній сироватці крові і є необхідними посередниками у здійсненні ростовой активності СТГ. Нанізм може виникати внаслідок ураження гіпоталамо-гіпофізарної області травматичними, інфекційними, пухлинними, судинними та іншими процесами. При нанізмі частіше спостерігаються гормонально неактивні пухлини (краніофарингіома). На ріст і розвиток впливають багаторазові гострі інфекційні захворювання (пневмонія, грип, ангіна та ін.), Хронічні інфекції (туберкульоз, сифіліс та ін.), Спадкові чинники (низький зріст батьків, родичів, алкоголізм і ін.), Недостатнє або неповноцінне харчування, бідне головним чином білками і вітамінами, несприятливі умови зовнішнього середовища.
Патологічна анатомія. Гіпофіз нерідко тільки гипоплазирована. У ряді випадків виявляють атрофічні зміни в його передній долі, обумовлені тим чи іншим патологічним процесом (пухлина, запальний процес, крововилив і т. Д.). Іноді морфологічні зміни в гіпофізі і гіпоталамусі відсутні. Гіпоплазію і атрофію виявляють також в щитовидній залозі, статевих залозах і, рідко, в надниркових залозах. Скелет і внутрішні органи малих розмірів.
Класифікація. Історично виділяють дві форми карликовості (Ганземанн): а) з пропорційним статурою (зі збереженням нормальних пропорцій тіла) і б) з непропорційним статурою.
До карликовості з пропорційним статурою відносять: Про гіпофізарний нанізм (карликовість Пальтауфа) - 2) тиреогенний (мікседематозний) нанізм-

Мал. 6. гіпофізарний нанізм у дівчини 22 років.

1. нанізм при адреногенитальном синдромі (надниркових нанізм);
2. нанізм, що виникає внаслідок захворювання вилочкової залози;
3. інфантильний тип нанізму, що розвивається внаслідок екзогенних впливів (аліментарна недостатність, токсичні фактори та ін.) - 6) карликовість при ранньому статевому дозріванні з передчасним закриттям зон росту.

До карликовості з непропорційним статурою відносять: 1) рахітіческій нанізм- 2) хондродістрофіческій нанізм- 3) карликовість при вродженої ламкості кісток.
Сучасна класифікація нанізму представлена в табл. 4.
клініка. Статура хворих з генетичною формою нанізму пропорційне (рис. 6). Шкіра зазвичай бліда, іноді з жовтуватим відтінком, зморшкувата, іноді суха. Підшкірний жировий шар розвинений слабо, але іноді відзначається ожиріння з переважним відкладенням жиру на животі, в області молочних залоз, на лобку і стегнах. М`язова система розвинена слабо. Дозрівання скелета відстає від паспортного віку. Внутрішні органи малих розмірів (спланхномикрия), проте функція їх зазвичай не порушена. При пангіпопітуітарной формі карликовості спостерігається схильність до брадикардії, зниження артеріального тиску-статева система різко недорозвинена. Статеві органи протягом усього життя мають розміри, як в ранньому дитячому віці. У чоловіків іноді крипторхізм, у жінок немає менструацій. Вторинні статеві ознаки і статевий потяг відсутні. При всіх видах генетичного нанізму інтелект збережений. При нанізмі, обумовленому органічним ураженням головного мозку (пухлина, гідроцефалія та ін.), Відзначаються общемозговая симптоматика, зниження інтелекту, нерідко нецукровий діабет. Якщо пухлина тисне на перехрещення зорових нервів, з`являється звуження полів зору (бітемпоральнаягеміанопсія).
лабораторні дані. Низький рівень гормону росту в сироватці крові. Спостерігається зниження активності лужної фосфатази і рівня неорганічного фосфору. При пангіпопітуітарной формі генетичного нанізму часто відзначаються лимфоцитоз, гіперхолестеринемія, схильність до гіпоглікемії. Цукрова крива полога, невисока. Рівень йоду, зв`язаного з білками плазми (СБЙ), на нижній межі норми або нижче. Виділення з сечею 17-КС, 17-ОКС і естрогенів знижений. При цій формі нанізму основний обмін кілька знижений. Поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою зменшено.
діагностичні проби. Для виявлення резервних можливостей соматотропной функції гіпофіза в ряді випадків проводять пробу з внутрішньовенним введенням тиролиберина, інсуліну, амінокислоти аргініну або призначенням всередину леводопи (L-ДОПА).
У хворих на гіпофізарний нанізм проба з тиролиберином є найбільш інформативною. Синтетичний тіротропін-рилізинг-гормон (ТРГ) тіроліберін вводять внутрішньовенно струменевий в дозі 200-500 мкг в 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Рівень СТГ в крові визначають радиоиммунологическим методом. Дослідження проводять натщесерце, а також через 30, 60, 90 і 120 хв після введення гормону. У здорових людей навантаження тиролиберином стимулює секрецію ТТГ і ПРЛ і не викликає підвищення секреції СТГ, ЛГ, ФСГ і АКТГ. При гипофизарном нанізмі реакція секреції гормону росту на тіроліберін збережена. У таких хворих проба з тиролиберином дозволяє, з одного боку, виявити резерви ендогенного гормону росту більш чітко і в більш ранні терміни дослідження, ніж проба з внутрішньовенним введенням інсуліну, а з іншого - встановити первинну локалізацію патологічного процесу в гіпоталамо-гіпофізарної системі.
Проба з внутрішньовенним введенням інсуліну проводиться з обережністю (небезпека тяжкого гіпоглікемічного стану). Проба заснована на стимуляції гипогликемией секреції гормону росту гіпофізом. Інсулін вводять внутрішньовенно з розрахунку 0,1 ОД / кг або 4 ОД на 1 м<sup>2</sup> поверхні тіла. Дослідження гормону росту в сироватці крові проводять до, а також через кожні 15-30 хв протягом 1-2 годин після введення інсуліну. У здорових на тлі гіпоглікемії вміст гормону росту в сироватці крові підвищується більш ніж в 3 рази (базальний рівень СТГ складає 0-6,0 нг / мл).
У хворих, які страждають на гіпофізарний або церебральним нанізм, на тлі гіпоглікемії рівень гормону росту в сироватці крові або не змінюється, або змінюється незначно. При позитивній реакції на тіроліберін і негативною - на інсулінову гіпоглікемію ймовірний вогнище ураження знаходиться на рівні гіпоталамуса. Відсутність реакції на тіроліберін і інсулінову гіпоглікемію вказує на первинне ураження гіпофіза.
Розчин аргініну вводять внутрішньовенно протягом 30 хв з розрахунку 0,5 г / кг дитині або хворому нанізм, але не більше 30 г сухої речовини дорослій людині. Зміст гормону росту в сироватці крові визначають безпосередньо перед введенням аргініну, а також через кожні 15-30 хв протягом 1-2 годин після введення аргініну.
У здорових людей у відповідь на введення аргініну відзначається різке підвищення рівня гормону росту в сироватці крові (у 8 і більше разів). У хворих на гіпофізарний нанізм після введення аргініну рівень гормону росту в сироватці крові зазвичай не змінюється або змінюється незначно.
L-ДОПА вводять всередину з розрахунку 100 мг / кг. При пероральному введенні L-ДОПА всмоктується, проникає в ЦНС, перетворюється в допамін і стимулює допаміновиє рецептори. У здорових людей через 1 год після введення L-ДОПА збільшується вміст гормону росту в сироватці крові в 3 і більше разів у порівнянні з вихідним, а потім поступово знижується до вихідного рівня до 3-ї години. У хворих на гіпофізарний нанізм після введення L-ДОПА рівень гормону росту в сироватці крові зазвичай не змінюється.
рентгенодіагностика. На рентгенограмі череп має дитячі пропорції. Звід черепа тонкий. При генетичному нанізмі турецьке сідло нормальне. Зміни турецького сідла залежать від причини захворювання. При вродженому недорозвиненні гіпофіза турецьке сідло зменшено або нормально, а при наявності в ньому пухлини збільшено зі зміною форми і деструкцією стінок. При пангіпопітуітарной формі генетичного нанізму відзначається затримка окостеніння (затримка появи ядер окостеніння і закриття епіфізарних ліній кісток) (рис. 7). У нелікованих випадках зони росту залишаються відкритими протягом усього життя.
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз генетичного нанізм (самостійне захворювання) ставлять на підставі даних анамнезу (різка затримка росту з 2-3-річного віку) і характерної клінічної картини, особливо при поєднанні пропорційної затримки росту з різким недорозвиненням статевого апарату і збереженим інтелектом.
Генетичний нанізм диференціюють від нанізму, що виникає при гіпотиреозі, хондродистрофії, синдромі Шерешевського-го - Тернера, хвороби Дауна, соматогенной дистрофії. При тиреогенний нанізмі на відміну від генетичного нанізму відзначається непропорційна затримка росту в поєднанні зі значно зниженим інтелектом і симптомами гіпотиреозу (млявість, запори, сухість шкірних покривів, зниження вмісту в крові СБЙ, різке зниження основного обміну, низькі показники включення радіоактивного йоду в щитовидну залозу і т. д.). Про хондродистрофії і проти гипофизарного (генетичного) нанізму свідчить непропорційна затримка росту при нормальному розвитку статевого апарату. Зовнішній вигляд хворих характерний: велика голова з сильно розвиненими лобовими і тім`яними буграми, нормальних розмірів тулуб з сильно укороченими кінцівками, в основному за рахунок різкого укорочення плечових і стегнових кісток. Часто нижні кінцівки шаблеподібно викривлені, сідниці різко виступають.

Мал. 7. Рентгенограма кисті при гипофизарном нанізмі. Паспортний вік 10 років. Диференціація скелета відповідає 7 років.

При синдромі Шерешевського - Тернера є ряд симптомів, схожих з гіпофізарний нанізм: пропорційна затримка росту, статевий інфантилізм, нерідко збережений інтелект. Однак на відміну від гіпофізарний нанізм відзначаються характерні шкірні складки шиї, що йдуть від голови до плечей, низька межа росту волосся на шиї, низьке розташування вушних раковин. При синдромі Шерешевського - Тернера зазвичай бувають вроджені дефекти розвитку внутрішніх органів (стеноз перешийка аорти і т. Д.) І скелета (синдактилія, деформація лучезапястного суглоба типу Маделунга. Вкорочення метакарпальних і метатарзальних кісток і фаланг), негативний статевий хроматин, каріотип 45Х.
При хвороби Дауна на відміну від гіпофізарний нанізм вроджена патологія росту поєднується з розумовою відсталістю і характерним зовнішнім виглядом: розкосі очі, безглуздо-радісний вираз обличчя. З рота хворого висовується потовщений мову. При конституційно уповільненому зростанні і фізичному розвитку на відміну від гіпофізарний нанізм з роками не настає прогресуючого розриву між паспортним і кістковим віком. Статевий розвиток у цих дітей настає своєчасно або трохи запізнюється. В пубертатному періоді діти з конституційно уповільненим ростом зазвичай наздоганяють по зростанню своїх однолітків. Для встановлення остаточного діагнозу в ряді випадків необхідно тривале динамічне спостереження.
Затримку росту внаслідок соматогенной дистрофії визначають на підставі даних анамнезу (голодування, хронічні порушення обміну речовин і захворювання внутрішніх органів), а також клініки (анемизация, виснаження, симптоми, які вказують на патологію нирок, серця, легенів, травної системи і т. Д.) .
Про синдром Лоренса - Муна - Бідля свідчить поєднання низького зросту з розумовою відсталістю, ожирінням, полідактилія, пігментним ретинітом, заращением заднього проходу і т. Д.

продовження

Диференційно-діагностичний аналіз клінічних даних при різних видах порушення росту представлений в табл. 4.
прогноз. Прогноз захворювання залежить від причини і динаміки основного патологічного процесу (пухлина гіпофіза, запальний процес і т. Д.). При гипофизарном нанізмі (генетичне захворювання) своєчасна терапія (анаболічні стероїди, замісна терапія) значно покращує прогноз у відношенні як життя, так і працездатності. Хворі нерідко можуть виконувати будь-яку роботу, не пов`язану з фізичним і значним нервово-психічним напруженням. У ряді випадків працездатність хворих обмежена і вони стають інвалідами III групи. При дуже малому зростанні і крайньої фізичної слабкості встановлюють інвалідність II групи.
профілактика. До заходів профілактики нанізму відносяться попередження інфекційних захворювань, травм (психічних і фізичних) у жінок під час вагітності, попередження родових черепно-мозкових травм у дітей. Профілактика нанізму включає також створення хороших соціально-гігієнічних умов і повноцінне харчування.
лікування. Лікування нанізму залежить від причини захворювання. При виявленої пухлини гіпофіза показано хірургічне видалення пухлини, іноді променева терапія-при лікуванні гіпофізарний нанізм з метою стимуляції зростання і фізичного розвитку широке застосування в даний час набули синтетичні анаболічні стероїди (метиландростендіол, метандростенолон, ретаболил тощо.). Лікування анаболічними стероїдами доцільніше починати у віці 5-7 років, не пізніше 19 років (при окостенінні скелета, відповідному віком не старше 14- 16 років). Анаболічні стероїди призначають тривалий час, переривчастими курсами протягом багатьох років з поступовою заміною менш активних препаратів більш активними (зазвичай через 2- 3 роки).
Призначають перорально метандростенолон (неробол, діанобол) в добовій дозі 0,1-0,15 мг на 1 кг маси тіла або внутрішньом`язово ретаболіл по 1 мг на 1 кг маси тіла 1 раз на місяць і т. Д. При недостатності секреції гормону росту застосовують препарат гормону росту людини - соматотропін. Його призначають по 2-4 ОД внутрішньом`язово 3 рази на тиждень переривчасто курсами по 2 міс з перервами в 2 міс. При безперервному лікуванні ефективність терапії соматотропином знижується у більшості хворих через 12-15 міс. У окремих хворих чутливість до препарату зберігається до 4-6 років. Більш виражене Збільшення зростання спостерігається при диференціюванні скелета, що відповідає віку молодше 13-14 років.
При симптомах гіпотиреозу призначають тиреоїдні препарати: тиреоидин по 0,05-0,2 г на добу, трийодтироніну гідрохлорид по 5-20 мкг на добу. Для стимуляції розвитку і функції статевих залоз з 16 років призначають хоріонічний гонадотропін у дозі від 1 000 до 1 500 БД 1-2 рази на тиждень внутрішньом`язово курсами по 10-15 ін`єкцій. Лікування хорионическим гонадотропином у чоловіків нерідко поєднують із введенням малих доз андрогенів (метилтестостерон по 5 мг на добу сублінгвально і ін.), У жінок - естрогенних препаратів. Після закриття зон росту лікування препаратами статевих гормонів відповідно статевої приналежності проводиться в звичайних терапевтичних дозах.
Харчування хворих на нанізм має бути повноцінним, з підвищеним вмістом тваринного білка, овочів, фруктів і достатньою кількістю вітамінів (А, Е, С, D і групи В), кальцію і фосфору.