Флегмона новонароджених - хірургія дитячого віку

Відео: Гірей Баїра - дитячий хірург

Відео: Хірургія новонароджених в Воронежі, Рен ТВ 23.07.2015

Поряд зі звичайними гнійними ураженнями шкіри та підшкірної клітковини, які спостерігаються у дітей, так само як і у дорослих, необхідно зупинитися на особливій формі ураження їх у новонароджених. Це своєрідне запалення підшкірної клітковини спостерігається в перші дні або тижні життя дитини і характеризується швидким перебігом, освітою некрозу клітковини і великим відшаруванням шкіри. С. А. Васильєв запропонував називати це захворювання флегмоною новонароджених (phlegmone neonatorum), а О. С. Бокастова вперше детально описала його.
Клініка. Флегмона новонароджених зазвичай починається ще в пологовому будинку на 5-8-й день, іноді пізніше - протягом першого місяця життя. Дитина турбується, погано спить і неохоче смокче груди. Температура підвищується до 38-39 °. Одночасно відзначається обмежене почервоніння на шкірі, найчастіше в поперековій і крижовій області або на спині, рідше в пахвовій області і на грудях. Червона пляма, що з`явилося в тому чи іншому місці шкіри, дуже швидко, з кожною годиною збільшується, захоплюючи все більший простір. Колір шкіри приймає спочатку багряний, потім ціанотичний відтінок. Загальний стан погіршується, розвивається токсикоз. На початку захворювання при огляді визначається ущільнення і набряклість шкіри, а в подальшому в центрі ураження з`являється флуктуація.
При розтині такий флегмони з розрізу виділяється рідкий гній або каламутна серозна рідина. Підшкірна клітковина має характерний вигляд: вона тускла, сірого кольору. Іноді при розрізі клітковина відходить дрібними шматочками разом з гноєм. Надалі відбувається великий некроз, клітковина виділяється цілими шматками, і її легко видаляють пінцетом при перев`язках. В результаті некрозу відбувається відшарування і витончення шкіри на великій відстані. Це характерно для флегмони новонароджених. Позбавлена харчування відшарування шкіра в подальшому може омертвійте і відторгатися. В результаті оголюється значна поверхню поперекових, а іноді і всіх спинних м`язів, в рані видно остисті відростки хребців, а на грудях - хрящі ребер. Рана має подритие краю, утворені залишками відшарованої і тонкою шкіри.
В мазках і посіві з гною виявляється стафілокок або стрептокок.
Мікроскопічне дослідження ураженої ділянки свідчить про переважання некротичних змін над запальними. Найбільш різкі запальні зміни з виходом в некроз зосереджені в глибоких шарах підшкірної жирової клітковини, де процес поширюється вшир по лімфатичних щілинах і судинах. Процес починається головним чином навколо потових залоз. Кровоносні судини, розташовані в ділянках инфильтрированной сполучної тканини з початком некрозом, бувають тромбіровани. У стінках судин виявляються явища склеротичного ендо- та периартериита. Некротичний шар підшкірної клітковини безпосередньо переходить майже без усякої запальної реакції в навколишні його тканини, що зберегли харчування. Вищерозміщені шари власне шкіри не захоплені запальним процесом і зберігають добре виражену структуру. Тільки в подальшому ця позбавлена харчування шкіра мертвіє.
Описана гістологічна картина з відомою ймовірністю виключає гематогенний шлях проникнення мікроорганізмів. Мікроскопічне дослідження пупкових судин у дітей, які загинули від флегмони, що не виявляє в них запальних змін. Таким чином, як правило, гематогенний шлях поширення інфекції з пупка слід виключити (Железнякова).
Мікроорганізми потрапляють через шкіру, яка у новонародженого тонка і легко ранима. Вхідними воротами інфекції можуть бути незначні її пошкодження або запалення. Розвитку процесу сприяє мацерація і забруднення шкіри виділеннями дитини - сечею та калом. Тому дуже важливо профілактичне ретельне спостереження за шкірою новонародженого.
Передбачення при флегмоні новонароджених серйозно, так як летальність при цьому захворюванні висока і залежить від розвитку вторинних септичних ускладнень. При сприятливому перебігу процесу після відторгнення некротичних тканин рана поступово виконується грануляціями і повільно рубцуется- навіть величезні дефекти, що утворилися на місці некрозу шкіри, гояться.
Діагностика флегмони новонароджених може представляти труднощі тільки на самому початку захворювання, коли її змішують з пикою.
Уважний огляд, характерна локалізація і ущільнення шкіри з почервонінням в центрі дозволяють легко виключити пику.
Лікування складається з місцевих і загальних заходів. Як тільки діагноз поставлений, не чекаючи появи розм`якшення і флуктуації, флегмону слід розкрити в декількох місцях множинними невеликими розрізами довжиною 1,5-2 см-необхідно також зробити кілька розрізів на кордоні між ураженою ділянкою та здоровими тканинами. Кордон визначають по почервоніння шкіри, а також за допомогою зонда, введеного через зроблений в середині розріз. Розрізи на кордоні відшарованої і здорової шкіри сприяють кращому відтоку виділень і обмежують поширення процесу. Число розрізів залежить від величини ураження. При схильності до подальшого поширення флегмони в наступні після операції дні необхідно робити додаткові розрізи в тій ділянці, де процес поширюється. Після розрізу рану ведуть без тампонів, під вологою пов`язкою з антисептичним розчином (риванол, граміцидин). «У наступні дні рекомендуються жирові пов`язки, під час перев`язок - теплі ванни.
Загальне лікування полягає в застосуванні пеніциліну, в рясному введенні рідини, правильне харчування, повторному переливанні крові. Якщо збудником є стрептокок, то, крім того, застосовують сульфаніламідні препарати. В останні роки завдяки всім цим заходам вдалося різко знизити летальність при флегмоні новонароджених. За даними Железнякова, з 30 дітей видужала 25, а в останні роки летальність близька до нуля.