Холангіорадіоманометрія - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Дослідження порожнини рота і органів черевної порожнини, каф ПВБ, Омськ, 2013 роки
Радіоманометрія - точніше, холангіографія і манометр під час операції - є методом, який досить часто застосовується в даний час, але настільки ж часто оскаржується.
Цей метод був розроблений Mirizzi, який проводив лише холангіографію- потім його перейняли і доповнили манометри Caroli і Mallet-Guy.
Згодом багато хірургів внесли в радіоманометрію численні зміни з різними намірами: більшу відповідність фізіологічним умовам (дебітометрія Stalport, Debray і Roux- кінезіметрія Poilleux- спрощення методу з метою уникнути помилок, пов`язаних зі складною технікою (Goinard і Pellissier) - технічні удосконалення (електронна радіоманометрія Fagaraсanu ).
У Румунії поширенню цього методу сприяли академік Fagara§anu (1965), професора Nana, Тоаder (1966) - Birzu, Necula (1960), Gerota і ін. (1963).
У роботах вищезгаданих авторів можна знайти докладний опис техніки і характерних аспектів різних біліарних дискинетических синдромів, в діагностиці яких радіоманометріі належить особлива роль.
Проте хірург, який має свій власний досвід, прийде в замішання, коли, прочитавши численні статті, присвячені цій темі в усіх журналах, знайде в них розбіжності в думці, що рідко зустрічаються в самих спірних проблемах нашої дисципліни.
Деякі автори, серед яких досить згадати Olivier (1960), схильні остаточно відмовитися від радіоманометріі, так як розчарувалися в ній. Але навіть ті, хто продовжує застосовувати і цінувати радіоманометрію, ще не прийшли до одностайної думки щодо того, чи є вона найкращим методом.
Ми застосовували різні методики, і на підставі досвіду, накопиченого в результаті понад 500 операцій на жовчних шляхах під холангіографіческіе контролем, вважаємо, що билиарная радіоманометрія - цінний метод дослідження, який повинен стати загальноприйнятим. Але для цього слід було б стандартизувати найпростішу техніку, а складні прийоми, що вимагають складної і дорогої апаратури, повинні залишатися надбанням хірургічних відділень, що займаються науковими дослідженнями і оснащених відповідними апаратами.
Необхідно відразу зазначити, що ми все більше прагнемо обмежуватися холангиографий, що проводиться під час операції. Цей метод легко застосовується і в умовах більш скромного оснащення - необхідні лише портативний рентгенологічний апарат і штатив для заміни касет, який можна пристосувати в будь-якому відділенні, причому хворого при цьому не пересувають. Манометр ми практикуємо все рідше і рідше, в найпростішій формі, за методом Goinard і Pellissier.
Це обмеження обумовлено, з одного боку, матеріальною залежністю, з іншого - виділенням спеціальних співробітників для проведення цього обстеження і головним чином тією обставиною, що, як показав досвід, манометричні криві часто є оманливими і практично не піддаються інтерпретації, очевидно, через рефлексів сфінктера Одді або можливих технічних помилок.
Що стосується функціональних проб, особливо класичної проби з аміловим нітритом, то навіть ця проба виявилася здалася нам цілком переконливою, бо є органічні ушкодження, на які вона не діє і які все ж можуть бути оборотними (набряк або інтерстиціальний інфільтрат сфінктерів). Ми переконані, що добре відомі розбіжності щодо частоти захворювання сфінктера Одді в поєднанні з літіазом є результатом помилкових даних манометр, які можуть створити помилкову картину захворювання або призвести до невиправданих сфінктеротомією.
Наводимо на підставі нашого досвіду показання і переваги холангиографии, що проводиться під час операції, в хірургії жовчного міхура. Із захворювань жовчного міхура відзначимо лише цистити, оскільки ми вважаємо, що відповідальність, яку ми покладаємо на себе, коли приймаємо рішення про видалення «бескаменного» жовчного міхура, наказує нам підтвердити діагноз можливо більш об`єктивним документом (див. Спеціальну частину).
Зате ми не вважаємо за необхідне проводити холангиографию під час операції в разі жовчнокам`яної хвороби: якщо камені великого розміру, холангіографія марна, а якщо камені маленькі - контрастні речовини не виявляють їх, вона поступається уважною пальпації.
При захворюваннях загальної жовчної протоки холангиография, що проводиться під час операції, має набагато ширшу сферу застосування.
Холангіографія може з`явитися важливою підмогою в діагностиці стенозів, літіаза, аномалій, пухлин фатерового соска, а за умови дотримання запобіжних заходів, які будуть згадані в спеціальній частині цієї роботи, - в діагностиці запалень сфінктера Одді. Але ми вважаємо, що найбільш значний внесок холангиографии, що проводиться під час операції, полягає в діагностиці хірургічних захворювань жовчних шляхів, бо безсумнівно, що деякі з так званих ускладнень холецистектомії є результатом того, що хірург, який не має ніяких відомостей про внутрішньопечінкових шляхах, обмежується маніпуляціями, за висловом Caroli, «під рівнем ушкодження».
Правильно виконана під час операції холангиография запобігає ці помилки і дає можливість отримати знімки, яких не дає внутрішньовеннахолангіографія, і з меншим ризиком, ніж черезочеревинний холангиография, що практикується Garter і Saypol, або її варіанти.
Після того як ми вказали на переваги холангиографии, що проводиться під час операції, слід торкнутися і її недоліків, які є предметом численних суперечок. Деякі з них, що згадуються в літературі, нами ніколи не спостерігалися (створення сприятливих умов для нагноений, холангіту або жовтяниці). Що стосується продовження операції, то це реальний недолік, але він компенсується, на нашу думку, діагностичною цінністю методу.
Інша критичне зауваження стосується дратівної дії контрастної речовини на ендотелій жовчних шляхів, що може викликати рефлекси сфінктера Одді- ці рефлекси в свою чергу створюють мінливою картину, яка не відповідає дійсності. Проблема ще не з`ясована, хоча і стала приводом для численних експериментальних досліджень співробітників Caro} i і Mallet-Gui.
Що стосується серйозних ускладнень, ми вважаємо, що вони можуть мати місце тільки, якщо робляться елементарні помилки.
На 560 холангиографий, проведених під час операцій, лише в одному випадку розвинулася гангрена жовчного міхура-після холецистектомії хвора одужала. Ускладнення викликано, однак, не шляхом, а потрійний нашою помилкою: у хворої була підвищена чутливість до йоду, різко проявилася під час внутрішньовенної холангіографіі- було використано йодисте речовина занадто великої концентрації (75%) - в той момент, коли було вирішено, що холецистектомія не відображено, ми забули видалити контрастну речовину.
Головний недолік цього методу дослідження полягає, на нашу думку, в труднощах інтерпретації, неминучих при недостатньому досвіді і тієї поспішності, з якою доводиться розшифровувати знімки. Тому застосування його призводить до помилкової постановки діагнозу, особливо в разі зловживання ним. В результаті може бути зроблений неправильний вибір оперативної тактики.
Остання проблема, щодо якої думки авторів розходяться, полягає в тому, чи потрібно проводити холангиографию під час операції систематично, в умовах будь-якого втручання на жовчних шляхах, або тільки в певних випадках.
Ми вважаємо проведення холангиографии під час операції прийнятним в наступних випадках (до яких ми повернемося в спеціальній частині):
- Коли клінічні і додаткові клінічні дані підказують нам, що є перешкода з боку холедоха, перешкода, якого не може виявити класичне доопераційному дослідження (холангіографія виявлення - Нерр).
- Коли ми знаходимо локальні умови, що дозволяють припустити, що ми ризикуємо залишити камені в загальному жовчному протоці: наявність дрібних каменів в жовчному міхурі з широким міхурним протоком- скам`яніння холедоха- камені, розкришити під час спроб їх вилучення (контрольна холангиография - Нерр).
- Коли клінічні ознаки свідчать про внутрипеченочном літіазе, навіть якщо ми знайшли і ліквідували літіаз холедоха, який не може, однак, пояснити в достатній мірі страждання хворого.
- У діагностиці запалень пузирногопротоки і сфінктера Одді.
