Обстеження дванадцятипалої кишки - хірургічне обстеження черевної порожнини

Відео: Ультразвукове дослідження шлунку і дванадцятипалої кишки собаки

Відео: УЗД черевної порожнини

глава VIII
Обстеження дванадцятипалої кишки
А. Можливості та прийоми обстеження
Доступ до дванадцятипалої кишки досить важкий, тому що вона розташована глибоко і прикрита парієтальної очеревиною, яка в цій зоні фіксована частково до підшлунковій залозі і задній стінці черевної порожнини. Низхідна гілка (D2), нижня горизонтальна гілка (D3) і висхідна гілка (D4) перетинаються поперечно підставою брижі товстої кишки і в сагітальній площині брижі тонкої кишки.
Слід підкреслити при цьому, що зазвичай обстеження дванадцятипалої кишки під час операції буває неповним, обмежується лише зоною над брижі товстої кишки, більш доступною при звичайних втручаннях (шлунок, печінку, жовчні шляхи).
Субпілоріческая частина (D1), оточена очеревиною, є єдиною, яку можна розглянути з усіх боків без спеціальних прийомів. В інших випадках можна побачити і промацати лише вентральную півколо стінки.
До цього утруднення приєднуються і варіанти форми, які змінюють розміри і співвідношення різних сегментів, і різне впадіння брижі поперечноободочной кишки або брижі тонкої кишки, що змінює в залежності від випадку доступ до різних сегментів. Перш ніж перейти до хірургічного лікування, потрібно як слід розглянути ці варіанти, керуватися анатомічним розташуванням і пристосовуватися до кожного окремого випадку.
Щоб обстежити відрізок D1 і частина відрізка D2, розташовану над брижі товстої кишки, потрібно відсунути краніальної печінку (після розтину можливих зрощень між дванадцятипалої кишкою і жовчним міхуром) і каудально товсту кишку з брижі поперечноободочной кишки. Що стосується відрізка D2, розташованого під брижі товстої кишки, а також D3 і D4, то для їх обстеження потрібно змістити краніальної сальник, ободову кишку і брижі товстої кишки, переміщаючи початкову частина тонкої кишки з брижі вліво або вправо.
Якщо потрібно обстежити дорсальну (забрюшинную) стінку дванадцятипалої кишки, необхідні додаткові прийоми відведення.
Для D2, як і для термінальної частини холедоха або дорсальній поверхні головки підшлункової залози, використовується класичне відведення дванадцятипалої кишки і підшлункової залози (Kocher-Jourdan), що полягає в розсіченні парієтальної очеревини в двогранними кутку, який утворюється при переході її на вентральную гілка D2. Потім за допомогою препаровочного тупфером або пальця виробляють мобілізацію горизонтальної і низхідній гілок дванадцятипалої кишки.
На практиці мобілізація може бути малої і розширеної. Як зазначає Fruchaud (1960), звичайна мобілізація дванадцятипалої кишки і підшлункової залози, яка обмежується розтином очеревини по зовнішньому краю відрізка D2, розташованого над брижі товстої кишки, дає невелику видимість цієї частини і термінального відділу загальної жовчної протоки. По суті цей прийом зводиться до препаровке предуоденальной частини, яка є продовженням зв`язки Трейца, і розшарування заочеревинного простору, яке лише подовжує зв`язку Трейца (рис. 5, а).

Мал. 5. Дуодено-панкреатична мобілізація.
а - просте розсічення очеревини по зовнішньому краю D2 - мала мобілізація- б - розсічення парієтальної очеревини п правому підребер`ї, відведення висхідній і поперечноободочной кишки вниз і медіально дозволяють оголити весь відрізок D2 - передню поверхню холедоха - розширена мобілізація (по Fruchaud).
Щоб повністю оголити дорсальну частину D2 і нижній відділ холедоха, потрібно продовжити розріз очеревини і розсікти дуодено-товстокишкові зв`язки (рис, 5,6). Ступінь мобілізації панкреатодуоденальной зони потрібно встановити в залежності від умов і особливостей даного випадку, тим більше що цей прийом не завжди відрізняється тією простотою і доброкачественностью, які приписують йому автори праць з анатомії. Особливо цей прийом утруднений при спаечном процесі і значній кількості новостворених судин.
Для обстеження D3 потрібно збільшити мобілізацію дванадцятипалої кишки і підшлункової залози до серединної лінії, до рівня вигину, що з`єднує її з D2, доповнюючи її в певних анатомічних варіантах розрізом сусідній парієтальної очеревини або каудального листка брижі товстої кишки. Що стосується відрізка його можна вивести до серединної лінії після розрізу лівого листка підстави брижі і розсічення зв`язки Трейд у місця з`єднання її зі стінкою кишки. У цих умовах D4 можна навіть перемістити назад і вправо від стовбура мезентеріальних судин. Всі ці прийоми потрібно застосовувати обережно, щоб не пошкодити сусідні судини (верхня мезентериальная вена і артерія, нижня мезентериальная вена, перша дуга тонкої кишки).
Щоб широко оголити D3 і D4, без ризику пошкодити посудину, Catell рекомендує відведення висхідного відділу товстого кишечника в площині фасції Толдта, вліво від верхньої мезентериальной артерії.

Послідовне застосування в залежності від випадку цих прийомів дозволяє обстежити всю окружність дванадцятипалої кишки і, через стінку, її порожнину, за винятком зони, що примикає до підшлунковій залозі. Таким чином можна розпізнати сосок - ключ-орієнтир в хірургії жовчних шляхів і підшлункової залози - шляхом пальпації через зовнішню стінку після відведення дванадцятипалої кишки - підшлункової залози. Він дає відчуття «свинцевою піщинки», розташованої зазвичай в середній частині медіальної стінки D2.
У нормальних умовах розпізнавання фатеровасоска шляхом зовнішньої пальпації є важким, так як він може бути покритий складками слизової оболонки, а місцезнаходження його досить по-різному. Зазвичай сосок знаходиться в межах D2, в зоні, що починається на відстані 2 см від верхнього коліна і закінчується па відстані 1 см від нижнього колена- в деяких випадках він може перебувати на D1 або D3 (рис. 6). З огляду на ці відмінності, а також той факт, що в патологічних умовах ретрактільному склероз може деформувати орієнтири, вірним способом для розпізнавання місцезнаходження соска (без дуоденотоміі) залишається холангиография під час операції.

Мал. 6. Операційна холангіографія. Низьке впадіння холедоха в дванадцятипалу кишку.

Внутрішнє обстеження дуоденального просвіту можна проводити в екстраординарних умовах без дуоденотоміі, і теж тільки частково. У цьому сенсі нагадаємо, що шляхом діагностичної гастротомии або після розтину дванадцятипалої кишки під час резекції шлунка можна візуально досліджувати проксимальную частина дуоденальної порожнини, відтісняючи стінки з малими клапанами за допомогою оптичного апарату Th. Firica або шляхом пальпації (введення пальця в пілорус). Цим же шляхом ми робимо біопсії для розпізнавання деяких пухлин, не виявлених за допомогою зовнішньої пальпації, іноді витягаємо чужорідні тіла пінцетом. Зазвичай ми систематично через розріз дванадцятипалої кишки під час холодоходуоденостоміі проводимо пальцеведослідження фатерового соска.
Якщо не брати до уваги таких виняткових випадків, ми вдаємося до діагностичної дуоденотоміі, яку можна робити в будь-якому сегменті, але частіше в зв`язку з необхідністю досліджувати сосочок, ми вибираємо другу частину дванадцятипалої кишки.
Перший етап полягає у відведенні дванадцятипалої кишки - підшлункової залози, що полегшує як самообстеження, так і зашивання розрізу. З цією ж метою потрібно відокремити брижі товстої кишки, всякий раз коли вона впадає більш високо на D2. Розріз роблять на вентральній стороні D2 - можна в поздовжньому напрямку (McBurney) або в поперечному (Kocher). У першому випадку мається ту перевагу, що розріз можна продовжити, якщо в цьому є необхідність (низька локалізація соска) - недоліком такого розрізу є можливість розвитку стенозу. За умови застосування правильної техніки прийнятні обидва розрізу. Беручи до уваги, що перед дуоденотоміей зазвичай вдається встановити місце розташування соска, ми застосовуємо поперечний розріз, який щадить судини.
Після встановлення місця розташування сосочка розріз орієнтують на нього. Розміри розрізу невеликі. Щоб уникнути в подальшому розривів стінки, краї розрізу потрібно зміцнити швом. Дуоденотоміческую рану можна зашити одно- або дворядним вузловим швом. У цих умовах було зроблено дев`яносто шість діагностичних дуоденотомій, в двох випадках ускладненнями їх з`явилися свищі, які закрилися мимовільно. В обох випадках за діагностичної дуоденотоміей пішли складні сфинктеротомии.
Крім випадку, коли ми керуємося зондом-орієнтиром, введеним через холедоха, сосочок потрібно уважно шукати серед зближених складок слизової оболонки, які покривають його і які слід розправити. Для розпізнавання сосочка можна використовувати різні орієнтири або прийоми: пальпацію (вузол як «свинцева піщинка»), холангиографию під час операції, компресію жовчного міхура, можливо в поєднанні з введенням в його порожнину розчину метиленового синього. Сосочек нагадує конусообразное піднесення, покрите краніальної поперечною складкою слизової, і каудально поздовжньої складкою слизової (вуздечка). На кінці сосочка можна побачити точкове отвір, що відкривається в ампулу, в яку зазвичай впадають загальний жовчний протік і вірсунгіанов проток.
Через отвір соска ми можемо ввести стилет чи тонку пластмасову трубку в вірсунгіанов проток або в холедоха з метою обстеження цих проток, зробити холангиографию і відповідно вірсунгографію. Досвід показав, що зонд легше проникає в вірсунгіанов проток, ніж в холедоха, катетеризація якого набагато важче без сфинктеротомии. Це пояснюється напрямом обох проток (вірсунгіанов проток розташований каудальнее і йде в поперечному напрямку).
Мала карункули (впадіння санторініева протоки) має вигляд точкового, ледь помітного освіти, отвір в якому розташоване на 2-3 см. Вентральнее і краніальніше фатерова сосочка. Знайти цю карункули дуже важко.
Якщо ми не знаходимо соска після ретельного обстеження, ми повинні або припустити анормальне розташування, або один з морфологічних варіантів (відсутність ампули, роздільне впадіння загальної жовчної і вірсунгіанова проток на верхівці карункули- впадіння вірсунгіанова протоки в термінальний відрізок холедоха і т. Д.). Кращими способами для виявлення соска в таких випадках залишаються холангиография, що проводиться під час операції, або введення катетера в холедоха (після холедохотоміі).