Захворювання пузирногопротоки - хірургічне обстеження черевної порожнини

Відео: Лапароскопічна холецистектомія

Відео: Холецистит - виділення пузирногопротоки

Ми визнали за необхідне присвятити окремий розділ обстеження області пузирногопротоки, тому що нові успіхи, досягнуті в області фізіології позапечінкових жовчних шляхів, підкреслюють роль рефлексогенного центру цієї зони в динаміці желчеобразования. Ця область відіграє головну роль у патогенезі дискінезії жовчних шляхів і особливо захворювань жовчного міхура. Систематичне обстеження протоки і шийки жовчного міхура шляхом огляду та пальпації (після часткового відведення покриває цю зону листка очеревини) є обов`язковим. Це дозволить нам, з одного боку, уникнути деяких ускладнень технічного порядку, а з іншого - пояснити причину деяких болів при відсутності патології в жовчному пузире- уникнути деяких неправильних холецистектомій.
Незалежно від причини, що визначила перешкода в протоки міхура, або різновиди холециститу (гіпертонічний стаз, гіпотонічний стаз - Guy - Albot), в процесі хірургічного обстеження потрібно в кінцевому рахунку уточнити, чи є показання до видалення жовчного міхура, що не містить каменів. Практично це означає визначити обсяг пошкоджень шийки жовчного міхура і протоки міхура головним чином в сенсі їх оборотності.
Якщо ми приступили до втручання, то зазвичай шляхом огляду та пальпації можна встановити діагноз за характерними поразок. Стінка протоки потовщена, склеротична, з безліччю вигинів, неправильне розташування яких викликано вираженим запальним процесом навколо протоки. Вид жовчного міхура з тонкою блакитним розтягнутої стінкою (гіпотонічний стаз) доповнює ориентирующую морфологічну картину. Це вважається достатнім для диференціальної діагностики з атонією жовчного міхура підтвердженням свідчень до холецистектомії.

Мал. 27. Характерне зображення запалення протоки (холангиографии під час операції).
Але з огляду на ту відповідальність, яку накладає видалення бескаменного жовчного міхура, ми вважаємо, що всякий раз, коли ми можемо застосувати цей спосіб дослідження, необхідна рентгеноманометрія. При холангиографии видно розтягнутий круглий жовчний міхур, за яким слід тонкий і заплутаний міхуровопротока, «як занадто великий плід на затонкою гілці» (рис. 27).
Манометр в свою чергу показує характерний графік «залишкового зростаючого тиску у вигляді сходів» (рис. 28).
Кукса протоки. Довга кукса протоки, що залишилася після холецистектомії, є, без сумніву, результатом технічну недосконалість. Але набагато важче визначити, в якій мірі вона може відповідати за настільки поліморфні клінічні порушення, які об`єднані, можливо занадто необачно, в групу так званих «ускладнень холецистектомії».
Обстеження потрібно проводити систематизовано, по етапах. Розпізнавання кукси протоки може бути важким, якщо ми не маємо для орієнтації даними холангиографии або якщо кукса розташована паралельно холедоху, з яким її пов`язує загальний сполучнотканинний футляр.

Мал. 28. Залишковий тиск у вигляді «сходів» - ознака перешкоди в області протоки (манометр під час операції шляхом пункції жовчного міхура).
У нашій практиці був випадок, коли було вироблено повторне втручання, але кукса протоки залишилася нерозпізнаної. При наступному втручанні ми при пальпації загальної жовчної протоки визначили ущільнення, яке прийняли спочатку за пухлина або залишився в холедохе камінь. Холангіографія, проведена під час операції, показала, що холедоха має нормальні розміри і проходимо. Примикає кукса протоки була розпізнана тільки в той момент, коли ми зважилися на діагностичну холедохотомію
Після розпізнавання кукси потрібно визначити її морфологічний характер. Для цього необхідно обережно розсікти куксу, по можливості після холангиографии, тому що існування кукси може бути обумовлено тим, що при попередньому втручанні хірург вирішив недостатнє висічення можливого ускладнення (через наявну аномалії).
Коли видно весь міхуровопротока до місця з`єднання з печінковим протокою, можна з`ясувати, чи йде мова про дуже довгою культі (так називає її Mallet- Guy, якщо вона перевищує 0,5 см) або про неповну холецистектомії. Потім слід перевірити стан стінки і наявність в просвіті каменів.
Незалежно від стану кукси потрібно завжди повністю обстежити всі позаниркових жовчні шляхи, особливо гепатохоледох, бо в більшості випадків саме тут ми знаходимо причину хворобливих явищ після холецистектомії (залишковий літіаз, запалення сфінктера Одді).
На практиці ми зустріли 2 випадки, названих при повторному втручанні «ускладненнями після холецистектомії через протоки міхура» - у цих хворих була видалена культя, проте болю тривали. При третьому втручанні ми знайшли літіаз холедоха. Після видалення каменів болю зникли.
На підставі отриманих даних потрібно визначити роль протоки міхура в стражданні хворого. Ця роль здається цілком імовірною, коли ми знаходимо явні пошкодження: псевдоопухолевая вид, невриному, шовний гранульому, камені в просвіті. Що стосується мікроскопічних пошкоджень, особливо щодо часто згадуваною невриноми, наші дослідження збігаються з даними інших авторів, які досить здобуті в інтерпретації ролі цих пошкоджень.
Втім, є досить великі статистики, з яких випливає необхідність дотримання великої обережності при оцінці ролі кукси протоки, як причини болю після холецистектомії. Згідно з цими даними, число залишилися великих кукс однаково у хворих, що зазнають і не відчувають болю після холецистектомії. Було виявлено також багато випадків неповних холецистектомій, не викликали ніяких страждань.