Можливості та прийоми обстеження підшлункової залози - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Узі черевної порожнини. Клінічні випадки. Презентаційний вебінар курсу Первухиной Ірини Юріївни
глава IX
Обстеження підшлункової залози
З огляду на, що клінічні і додаткові клінічні дані про підшлункову залозу нечисленні, потрібно зробити висновок про значення хірургічного обстеження в уточненні діагнозу хвороб цього органу.
Слід визнати, проте, що у нас немає достатнього досвіду в цій галузі, так як при звичайних втручаннях ми рідко маємо привід досліджувати підшлункову залозу, прикриту шлунком і поперечноободочной кишкою. До цього приєднується і стримане ставлення до деяких додаткових прийомів - панкреатографіі і біопсії, які не позбавлені ризику.
А. Можливості та прийоми обстеження
Глибоке розташування і зв`язку підшлункової залози визначають застосування спеціальних доступів і прийомів, відомих з підручників по топографічної анатомії і хірургічній техніці.
З усіх доступів розсічення желудочноободочной зв`язки дає нам саму велику перспективу вентральнійповерхні за умови досить широкого розрізу. Розсічення безсудинних частини малого сальника відкриває обмежений доступ до вентральнійповерхні головки і невеликої частини тіла підшлункової залози. А доступ між ободової кишкою і сальником дає нам просвіт, подібний до того, який отримано через шлунково-ободову зв`язку, по є більш важким.
Через порожнину малого сальника ми можемо бачити і пальпувати вентральную частина залози, бачити колір, дольчатость, консистенцію, можливі пухлини і більші камені, якщо вони поверхневі. Але залишаються три обмежені зони вентральнійповерхні, які не можна обстежити без додаткових прийомів: 1) краніальний край головки підшлункової залози, для виявлення якого потрібно розітнути праві шлунково-сальникові сосуди- 2) каудальная частина тієї ж області, яка відповідає місцю впадання брижі поперечноободочной кишки і яку можна розсікти біля основи, не зачіпаючи судинних аркад товстої кишки-3) крючковідний відросток, який потрібно вивернути з-під брижових судин після розтину зв`язки Трейца і покриває її очеревини.
Що стосується дорсальній боку підшлункової залози, то до пий неможливо знайти доступ без додаткових прийомів. Дуодено-панкреатична мобілізація, про яку говорилося в попередньому розділі щодо дванадцятипалої кишки, дозволяє відкрити задню сторону цефалического області, а мобілізація селезінки - підшлункової залози після розрізу сплено-парієтальної очеревини, лігатури Френ-селезінкової зв`язки і шлунково-селезінкових судин виявляє дорсальну частину хвоста і частини тіла залози. У цих умовах відповідні зони підшлункової залози, звільнені з обох сторін, можуть охоплюватися і прощупується між вказівним і великим пальцями.
Leger використовує доступ до тіла підшлункової залози під брижі ободової кишки для накладення селезінкової-ниркового анастомозу. При цьому потрібно розітнути парієтальних очеревину на лівому схилі дуодено-еюнального кута, м`язи Трейца і іноді нижньої брижової вени.
Єдина недоступна для обстеження частина - зона дорсальній боку тіла залози па рівні перешийка, по суті зона воріт органу, доступ до якого обмежений внаслідок тісного зв`язку з початком ворітної вени і верхньої брижової артерією. Поверхня цієї недоступною зони залежить від локальних умов. Як зазначає Soupault, навіть дуодено-панкреатична і сплено-панкреатична мобілізація представляють великі труднощі при хронічних панкреатитах, що значно обмежує обстеження.
Дуже важко встановити точні межі нормальної підшлункової залози. Існує безліч варіантів - сплющена форма, витягнута, у вигляді мови. Характерна дольчатость, більш-менш виражена в межах норми. Розміри залози можуть бути від 18 до 23 см, причому зменшуються з віком. Колір зазвичай жовтий, по іноді відзначається червонуватий або сірий відтінок. Консистенція щільна, іноді нерівномірне.
У міру того як ми ближче знайомимося з хірургічними захворюваннями підшлункової залози і пов`язаними з ними проблемами, все більше відчувається необхідність в застосуванні додаткових методів обстеження.
По-перше, дані, отримані шляхом пальпації, є недостатніми в силу несприятливих анатомічних умов, невеликого досвіду або подібності між запальними та злоякісними її ушкодженнями. По-друге, в патології підшлункової залози (кісти, літіаз, гідропанкреатози і т. Д.) Важливу роль відіграє вірсунгіанов проток. Слід зазначити, що на відміну від жовчних шляхів, вивідний проток підшлункової залози весь знаходиться в товщі паренхіми залози, і тому його неможливо обстежити безпосередньо шляхом огляду і пальпації.
З додаткових методів обстеження, проведеного під час операції, ми розглянемо пункцію, біопсію і вірсунгографію.
Пункція підшлункової залози. Цей метод обстеження можна застосовувати в різних цілях: для виявлення і рентгенологічного дослідження кістозного освіти або вірсуангіанова протоки, якщо він расшірен- для розпізнавання каменю, якщо у нас склалося враження, що ми відчуваємо його через паренхіму- для біопсії. В останньому випадку голка (можливо, спеціальна голка Vim-Silverman) вводиться безпосередньо в паренхіму (Kirtland) або, для безпеки, через стінку дванадцятипалої кишки (Eduardo і Figueros).
Біопсія. Біопсія - самий об`єктивний спосіб отримання даних про стан паренхіми, особливо в діагностиці раку. Однак біопсія має деякі недоліки, які призвели до критики і стриманого ставлення до неї з боку багатьох авторів.
Одним недоліком є небезпека утворення свищів, кровотеч, гострих геморагічних панкреатитів або абсцесів. За винятком Mallet-Gui, який на 600 біопсій не зареєстрував жодного ускладнення, автори, які застосовують цей метод, відзначали ускладнення різної частоти і тяжкості.
Ми зареєстрували три випадки ускладнень: два свища, один з яких закрився через рік після повторного втручання, і випадок гострого некротичного геморагічного панкреатиту з летальним результатом.
Спостереження 19. Хворий С. П., 62 років, поступив в хірургічну клініку лікарні «Фундень» з клінічними і рентгенологічними симптомами жовчнокам`яної хвороби і панкреатиту.
Виникла необхідність в диференціальної діагностики між хронічним панкреатитом і раком, в зв`язку з чим ми взяли шматочок тканини для біопсії. В результаті порівняльного сильної кровотечі довелося вдатися до гемостазу шляхом накладення двох швів на капсулу.
Післяопераційний період спочатку розвивався нормально-на 3-й день раптово наступило шоковий стан і анурія, а на G-й день після втручання хворий загинув.
При розтині виявлені зони некрозу і геморагії в підшлунковій залозі і в жировій періпанкреатіческой тканини, в жировій тканині брижі і лівого навколониркового простору. Гистопатологическое дослідження підшлункової залози виявило зону внутрідольчатого некрозу.
Інший недолік полягає в труднощах інтерпретації шматочка, взятого для біопсії. Вони пояснюються як морфологічними особливостями (див. Главу «Обстеження дванадцятипалої кишки»), так і недоліками біопсії, зумовленими побоюванням хірурга пошкодити якийсь судину або проток.
Якщо з вищевикладеного випливає, що біопсія підшлункової залози не позбавлена небезпеки і не дає впевненості в діагнозі, від неї все ж не можна відмовитися, особливо в тому випадку, коли вид ушкодження характерний для раку, що є операбельним. Тому питання про необхідність біопсії потрібно вирішувати через призму цих даних. Що стосується характеру пошкоджень, то основним і безумовним показанням до біопсії підшлункової залози є одиночна пухлина її головки або хвоста.
Слід остерігатися робити занадто глибокий розріз, особливо в зонах, де, згідно з даними хірургічної анатомії, проходить вірсунгіанов проток, - щоб уникнути його поранення. У цьому сенсі нагадаємо, що в зоні, що знаходиться на кордоні правої і середньої третини, по сусідству з краніальним краєм підшлункової залози, вірсунгіанов проток розташований дуже близько від вентральнійповерхні. Після взяття шматочка тканини скальпелем (або голкою для біопсії Vim-Silverman) потрібно обережно зашити виник дефект, дренувати цю зону і призначити після операції антіензіми.
Для ушкоджень, що локалізуються в області хвоста, особливо якщо вони дифузні і є підозра на островковую пухлина (найчастіше вона розташована тут), деякі хірурги вважають за краще екзерез-біопсію шляхом панкреатектомії хвоста залози, причому ризику тут не більше, ніж при класичній фрагментарною біопсії. Таким чином ми зуміли діагностувати синдром Золлінгера-Елліссона- проте в двох інших випадках результати біопсії виявилися негативними і утворилися тривалі свищі, хоча при низхідній вірсунгографіі пасаж сфінктера Одді був вільний. Тому ми стали більш стриманими по відношенню до екзерезу-біопсії і вдаємося до цього методу лише тоді, коли є підозра на новоутворення.
На наш погляд, проблема показань до біопсії залишається ще відкритою.
Панкреатографія (вірсунгографія). Рентгенологічне дослідження вірсунгіанова протоки стали застосовувати пізніше, ніж операційну холангиографию. Вперше цей метод запропонували 20 років тому Doubilet і Mulholand і одночасно Leger. Однак у більшості хірургів ще мало досвіду в застосуванні цього способу, і думки щодо показань, техніки і діагностичної цінності його ще суперечливі.
Спочатку хірурги прагнули домогтися контрастування вірсунгіанова протоки при холангиографии, що проводиться під час операції, шляхом викликання спазмів сфінктера Одді, для чого вводили через дуоденальний зонд морфін або децінормальний розчин гідрату натрію. Неповне зображення на знімках і небезпека панкреатиту змусили багатьох хірургів відмовитися від цього способу, хоча деякі з них продовжують застосовувати його.
Зазвичай контрастну речовину вводять безпосередньо в вірсунгіанов проток. Після дуодено-панкреатичної мобілізації і дуоденотоміі визначають місцезнаходження сосочка і вводять в вірсунгіанов проток тонкий катетер. Leger не вважає необхідною ні сфинктеротомию, яку рекомендують деякі автори, ні стимуляцію секретином панкреатичної діяльності для визначення місцезнаходження сосочка. Після проходження через катетер декількох крапельок соку підшлункової залози (прозорого, як роса) вводять 2-3 мл йодистого речовини, яке згодом потрібно евакуювати і обережно промити проток фізіологічним розчином або розчином новокаїну (йодисте речовина, що залишився в вірсунгіановом протоці, може мати шкідливий рефлексогенні вплив і викликати панкреатическую реакцію).
Мал. 10. Спадна вірсунгографія при хронічному панкреатиті. Чітко видно розширення термінального відрізка вірсунгіанова протоки.
Техніку «висхідній» панкреатографіі розкритикував Mallet-Guy, який назвав її нефізіологічна і ризикованою. Більш задовільним в цьому відношенні є спадна панкреатографія - катетеризація протоки, що виявляється в результаті розрізу залози на хвостовому краї або шляхом чреспаренхіматозной пункції вірсунгіанова протоки на рівні перешийка, що можливо, якщо протока розширено (Leger, Brehaut, Acebal, Hepp-Mercadier).
На знімках, отриманих за допомогою одного з цих методів, розпізнається загальний вивідний проток (в 90% вірсунгіанов проток) і іноді додатковий проток (рис. 10). Іноді може визначатися і кілька другорядних проток.
Значення панкреатографіі в обстеженні підшлункової залози оцінюється по-різному. Якщо при дослідженні захворювань вірсунгіанова протоки і соска (літіаз, стенози) можна отримати точні дані, то важче визначити, в якій мірі цей метод сприяє встановленню діагнозу захворювань паренхіми. Згідно Leger (1956) при хронічному панкреатиті є характерні рентгенологічні ознаки: множинні плями на знімках, ригідний проток неправильної форми, стеноз перешийка. Інші автори дотримуються думки, що вірсунгографія не дає симптомів захворювань підшлункової залози (Pollack, 1958- Vosschulte, 1963).
Що стосується недоліків методу, то перш за все це ризик розвитку гострого панкреатиту в результаті дії in situ ензимів після введення контрастної речовини в вірсунгіанов проток. Цей механізм ще не доведений з достовірністю. У всякому разі ускладнень можна, як правило, уникнути за умови застосування правильної техніки і профілактичного призначення антіензімов. На 22 панкреатографіі у нас не було жодного ускладнення.
