Обстеження сечоводу під час чревосечения - хірургічне обстеження черевної порожнини

Відео: лапароскопічне усунення тонкокишковій непрохідності

Сечовід, розташовані на всьому своєму протязі в товщі ретроперітонеальной тканини, не виявляються зазвичай ні при огляді, ні при пальпації задньої стінки черевної порожнини. Але деякі патологічні стани сечоводу або періуретральних тканин обумовлюють зміни, які можна розпізнати пальпаторно або візуально.
Дослідження сечоводів під час хірургічного обстеження черевної порожнини є необхідною, особливо якщо не знайдені абдомінальні ушкодження, що підтверджують симптоматику. Тому природно, що увага звернена в сторону ретроперитонеального простору.
Закупорюють захворювання сечоводів, особливо пов`язані з літіазом, можуть проявлятися симптомами, які служать причиною діагностичних помилок і призводять до непотрібних операцій. Багато апендектомії, які вироблені з приводу передбачуваного гострого апендициту і при яких знаходять «еректильна» або «гіперемований» червоподібний відросток, виявляються, судячи з гістологічним даними, непотрібними. Найчастіше вважається, що болі в правої клубової ямці, тазової області або ряд інших симптомів обумовлені патологічним процесом в відростку або придатках матки, якщо вони відчуваються справа, і в придатках або товстих кишках, якщо вони відчуваються зліва. Мало хто хірурги звертають (увага на можливий літіаз сечоводів, особливо якщо останній супроводжується вісцеромоторним рефлексом в клубової ямці, що буває досить часто. Можна стверджувати без ризику перебільшення, що у переважної більшості хворих з літіазом правого сечоводу при обстеженні передньої черевної стінки виявляють рубець після апендектомії.
Наявність каменя в сечоводі можна все ж виявити при хірургічному обстеженні черевної порожнини. Камінь проектується субперітонеально, латерально від порожнистої вени справа або від аорти зліва, і тому його можна розпізнавати після переміщення кишкових петель відповідно вліво або вправо.
Менш доступними є найбільш високо розташовані, відрізки сечоводів, близько мисок. Справа ця зона прикрита дванадцятипалої кишкою і ободової кишкою, зліва - хвостом підшлункової залози.
Що стосується тієї частини сечоводів, яка знаходиться в тазової області, їх можна виявити після переміщення в краніальному напрямку петель тонкої кишки і сигмоподібної кишки. Після цього маневру сечоводи
розпізнаються через прозору парієтальних очеревину по перистальтичним рухам і по їх зв`язках з клубовими судинами. Нагадуємо, що більшість каменів зупиняються в тазовому або юкставезикальном відділі сечоводу. При пальпації прощупується щільна неоднорідна припухлість, розташована латеро-вертебрально, утворена каменем і в залежності від випадку більш-менш розвиненим процесом періуретеріта.
Черезочеревинний доступ до сечоводу хоча і практикується іноді, але не є загальноприйнятим. Однак якщо під час хірургічного обстеження черевної порожнини знайдені камені, що закупорюють сечовід, і якщо це пошкодження є єдиною або однією з причин страждань хворого, необхідно його устраніть- У такому випадку уретеролітотомію роблять через инцизии дорсальній очеревини на відстані від пошкодження. Черезочеревинний абдомінальний уретеротомія - втручання, яке виконується в дуже зручних умовах. Дренування проводиться пізніше екстраперітонеально. Те, що рана очеревини знаходиться на відстані від уретеротоміческой рани, має велике значення: в разі негерметичності останньої сеча не проникає в перитонеальное простір.
Крім обтурационного літіаза, таку ж, але пом`якшену симптоматику дає зовнішній стеноз сечоводу. Походження фіброзного процесу ретроперітонеальной тканини ще неясно, але достовірно встановлено, що він може супроводжувати різні запальні процеси в черевній порожнині - термінальний ілеїт, дивертикуліт, ульцерозний коліт, з приводу яких ми по суті і виробляли втручання. При обстеженні дорсальній очеревини в таких випадках констатується, що вона покриває зону відносної щільності, яка найчастіше починається медіально і простягається латерально. Цей процес «ретроперітоніта» (відомий як синдром Ormond) здавлює ретроперитонеальні органи, але не переходить на них. Повільне, але безперервне здавлювання сечоводу визначає розширення верхніх відділів сечового апарату та супроводжується симптоматикою, яка часто схожа з такою при хронічних захворюваннях органів черевної порожнини.
Безсумнівно, сечовід завдяки своїй еластичності і рухливості при травмах пошкоджується рідко. Але дуже глибокі травми можуть торкнутися і сечоводу,
Особливо його відрізка, що знаходиться в поперековій області. Беручи до уваги, що така травма повинна бути дуже сильною і майже обов`язково супроводжуватися пошкодженням органів черевної порожнини, треба думати, що вона викличе набагато більше виражену симптоматику, ніж та, яка спостерігається при розриві сечоводу. Тому розрив сечоводу може залишитися нерозпізнаним клінічно навіть під час хірургічного обстеження черевної порожнини.
Спостереження 45. Хворий 42 років поступив в 1-ю хірургічну клініку лікарні «Пандурій» з численними забоями, отриманими в результаті автомобільної катастрофи, з переломом правого передпліччя і ознаками внутрішньої кровотечі. В результаті лапаротомії знайдений невеликий розрив печінки, який зашивають. Проводять також іммобілізацію правого передпліччя. Після операції триває стійка біль в ділянці нирок і поступово в цій області з`являється припухлість. При рентгенографії констатується перелом поперечного відростка L1. Приблизно через 2 тижні відзначається флуктуація в поперекової області і за допомогою пункції отримують більше 1 л рідини. Слід зазначити, що урографія, зроблена за кілька днів до цього, показала більш слабку секрецію лівої нирки, проте архітектонічне зображення на знімках було нормальним. Проведена люмботомія. Виявлено розрив правого сечоводу па рівні поперечного відростка L1 і величезна люмбальная урінома, яка відшаруються м`язові тканини і всю сідницю з лівого боку.

Але не тільки пошкодження сечоводів можуть створювати проблеми при хірургічному обстеженні черевної порожнини, а й різні пухлинні утворення, які виходять із самої ретроперітонеальной тканини або з пухлин, що розвиваються в заочеревинному просторі. В умовах недостатнього клінічного обстеження хворого і помилкового топографічного діагнозу проводиться лапаротомія, під час якої потрібно встановити помилку.
Слід нагадати про необхідність вжиття всіх заходів обережності під час операцій на органах черевної порожнини і особливо на органах малого таза, спрямованих на попередження пошкоджень сечоводу. Незважаючи на детально розроблену в наш час техніку операцій і технічну їх оснащеність, число випадкових ушкоджень сечоводу не зменшилася в порівнянні з минулим. Ті ж самі причини продовжують визначати подібні випадки, що відбуваються навіть під час простих операцій.
Перша причина полягає в тому, що ми часто забуваємо про небезпеку пошкодження сечоводу в зв`язку з топографічними особливостями тієї області, де відбувається операція. Другою причиною є зміни нормальних анатомічних співвідношень, викликані патологічним процесом, з приводу якого ми виробляємо втручання.
Ми не станемо перераховувати різні патологічні стани, які визначають подібні топографічні зміни, однак підкреслюємо, що вони відбуваються головним чином при пухлинах, що розвиваються в ретроперітонеальной тканини, а найчастіше при пухлинах матки і її придатків, що поширюються всередину зв`язок.