Хронічний панкреатит і калькульозний панкреатит - хірургічне обстеження черевної порожнини

У Румунії рідко зустрічаються важкі форми хронічного панкреатиту, коли необхідно хірургічне втручання. Літіаз спостерігається ще рідше, і в нашій практиці не було жодного випадку цього захворювання.
Але навіть в країнах, де обидва захворювання зустрічаються частіше і досвід, отже, більше, ще існують суперечливі думки щодо їх патогенезу, класифікації та лікування.
Роль спазму сфінктера Одді (цю теорію передбачала класична теорія ролі загальної жовчної протоки Opie, підтримувана згодом Doubilet і Mulholand) заперечує Mallet-Guy, який доводить за допомогою рентгеноманометріі, що більш частою функціональною патологією є гіпотонія. Ми не можемо стверджувати, що обидві форми хронічного панкреатиту - відцентрова (канальцевого походження) і доцентрова (паренхиматозного походження) - є фазами розвитку одного і того ж процесу. Не існує також і одностайної думки щодо співвідношень між гострим і хронічним панкреатитом або між Кальцифікація «літогенний панкреатиту» і камінням вірсунгіанова протоки.
Залежно від анатомо-клінічної форми огляд і пальпація можуть виявити ряд змін, ізольованих або поєднаних. Підшлункова залоза запалена, має сірий колір нормальна дольчатость виглядає стертой- поверхня горбиста, плями стеатонекроза або білуваті плями, схожі на «льодяник» (на думку Leger, характерні). Підшлункова залоза втрачає свою сплюснуту Вентра-дорсальну форму, яка округляється і наближається до циліндричної.
При пальпації відчувається характерне ущільнення, іноді дуже значне ( «залізна підшлункова залоза», за німецькими авторам). Таку ж резистентність і відчуття ущільнення виявляє і пункція паренхіми. Іноді в паренхімі можуть відчуватися і флюктуирующие зони, які свідчать про розширення проток позаду перешкоди (гідропанкреатоз Soupault), оскільки більш щільні зони є ознакою всередині паренхиматозной кальцинації або утворення каменів в вірсунгіановом протоці. Згідно Mallet-Guy камінь відрізняється від кальцифікації своєю рухливістю.
Для уточнення діагнозу і вибору лікування, а головне для диференціації від раку ми змушені іноді вдаватися до додаткових методів обстеження.
Біопсія, як правило, підтверджує діагноз, однак може дати лише часткову картину, так як пошкодження є поліморфними і бувають різними в різних зонах паренхіми (Mallet-Guy). Що стосується можливостей біопсії в сенсі диференціальної діагностики з раком, ми розглянемо їх в наступному розділі.
Вірсунгографія показана головним чином, коли є підозра на літіаз або розширення проток (гідропанкреатоз Soupault). Згідно Leger, для хронічного панкреатиту характерні такі ознаки: множинні плями, проток ригідний, щільний, стеноз перешийка або соска.
На підставі даних, отриманих в результаті обстеження підшлункової залози і жовчних шляхів, шлунка та дванадцятипалої кишки ми повинні визначити анатомо-клінічну форму хронічного панкреатиту, бо кожна форма вимагає різного терапевтичного впливу.
Згідно Mercadier (1964), найбільш часто зустрічаються такі форми.
Супутній панкреатит. У цю групу входять склероз підшлункової залози, який часто зустрічається при захворюваннях сусідніх органів: виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, жовчнокам`яної хвороби. У разі виразки подібні зміни в залозі попереджають нас про труднощі резекції, які, однак, не вимагають спеціальних додаткових впливів, так як вони зникають після усунення причини (гастродуоденальная резекція). При жовчнокам`яної хвороби зміни в підшлунковій залозі зазвичай локалізуються або переважають в області головки. Слід зазначити цікавий факт, що супутній панкреатит зустрічається частіше при міхурово літіазе, тому необхідно завжди перевіряти його вплив на холедоха (див. Главу «Обстеження жовчних шляхів»). На підставі отриманих даних ми визначимо показання до терапевтичного впливу на загальний жовчний протік.

Кальцифікуючий хронічний панкреатит

Пошкодження дифузне, але може переважати в краніальної або каудальної частини, Підшлункова залоза сірого кольору, щільна, зі стертою дольчатость, місцями шишкувата через розширення проток, що містять камені різної величини.
Хронічний панкреатит з розвиваються склероз (панкреатичний цироз - Leger). У цій формі переважають пошкодження деформуючого ретрактільному склерозу, який поширюється і захоплює сусідні тканини. Виявлення цього пошкодження має значення для визначення ризику екзереза. Склерозуючий процес звужує вивідний проток.

Хронічний застійний панкреатит

Вище перешкоди (літіаз, стеноз) вивідний проток розширюється, утворюються дивертикули, що виступають на поверхні підшлункової залози і промацувати при пальпації у вигляді флюктуірует зон.

Хронічний рецидивний панкреатит (MalletGuy, 1962)

 Панкреатит «з рецидивами» або chronic relapsing pacreatitis (хронічний поворотний панкреатит англосаксонських авторів) клінічно характеризується гострими нападами на тлі хронічного панкреатиту. При обстеженні виявляються хронічні ушкодження всіх вищевикладених типів, які перемежовуються з обмеженими ушкодженнями гострого типу (набряк, некроз).