Рентгенологічне обстеження і скеннірованіе - хірургічне обстеження черевної порожнини

Відео: Рентгенология і радіологія © Roentgenology and radiology

Б. Рентгенологічне обстеження і сканування

СУЧАСНІ НАПРЯМКИ КЛАСИЧНОГО рентгенологічного обстеження

Добре відомо, який внесок вносить в діагностику хірургічних захворювань черевної порожнини звичайне рентгенологічне обследованіе- добре відомо також, що в невеликому числі випадків це обстеження може виявитися недостатнім. І кожен досвідчений хірург може привести кілька прикладів, коли в умовах підозрілих клінічних ознак, що суперечать негативного результату рентгенологічного обстеження, тільки діагностична лапаротомія давала йому можливість визначити захворювання.
Тактичні або технічні зміни класичного рентгенологічного обстеження лише в невеликому ступені змогли усунути прогалини цього методу.
Ретгенокінематографія дозволяє нам краще пізнати фізіологію і патофізіологію органів травлення, але ми не вважаємо, щоб вона зробила помітні успіхи в області діагностики органічних захворювань.
Більшість авторів вважають, що термінове рентгенологічне обстеження в умовах профузного кровотечі з початкового відділу травного тракту є діагностично ефективним методом, проте ще не всі згодні з цією точкою зору.
Осьова томографія ще не показала себе належним чином в виявленні пухлин підшлункової залози. Цей метод застосовується як виняток і насилу переноситься хворим.
Гіпотонічна дуоденографія ще рідко застосовується. На підставі нашого невеликого досвіду ми можемо сказати, що якщо цей метод і дав нам одного разу можливість виявити до операції пухлина фатерова соска, то він тричі лежав в основі показань до діагностичних лапаротомії, які залишилися «білими». В даний час ми систематично вдаємося до нього при механічної жовтяниці, причину якої не було можливості визначити шляхом звичайних досліджень. Однак було б передчасним робити остаточні висновки.
Таким чином, на нинішньому етапі наших знань і наявного досвіду можна почути, можливо неправильне, що можливості класичного рентгенологічного обстеження вичерпані. Звідси інтерес до нових прийомів і методикам, таким, як спленопортографія, вісцеральна артеріографія, каваграфія, транспаріетальная холангиография, і до нового методу - скануванню.
Ми зупинимося лише на цих способах, так як через брак більш ґрунтовного власного досвіду хірург може коливатися між притягальною силою настільки багатообіцяючого нового і стриманістю по відношенню до ще недостатньо перевіреного методу обстеження.

вісцеральний артеріографія

Цей метод широко застосовується головним чином французької школою, яка має багатий досвід і визнає за ним майже таку ж діагностичну цінність, яку має артериография кінцівок.
В даний час завдяки вдосконаленню методик є тенденція до заміни пункції аорти, небезпечної і не дозволяє отримати чітке рентгенологічне зображення, яке важко піддається інтерпретації, селективної артеріографії.
Селективна артеріографія стовбура чревной артерії або брижових артерій може виявити завдяки характерному зображенню у вигляді «плетених кошики» деякі пухлини в подклініческой фазі, виявити аневризми, ангіоми або тромбози і визначити обсяг оперативного втручання на печінці.
Немає сумніву в тому, що вдалі знімки можуть дати цінні відомості. Деякі з них, як, наприклад, дані про аномалії судин, неможливо легко отримати навіть під час діагностичної лапаротомії (див. Главу «Обстеження печінки» в спеціальній частині). Однак ще важко визначити, наскільки постійними є результати або в якій мірі селективна артеріографія може стати звичайним методом обстеження.
Слід також розглянути через призму більш тривалого досвіду реальний ризик цього методу.

спленопортографія

Оскільки спленопортографія вже давно застосовується в практиці, ми можемо зробити більше тверді висновки щодо її значення і особливо тих випадків, коли її дані збігаються з даними діагностичної лапаротомії. Ми обмежимося аналізом тих гіпотез, які найчастіше зустрічаються в практиці.
При синдромах гепатоспленомегалии, з портальною гіпертензією або без неї, спленопортографія в зіставленні з даними біопсії печінки може дати орієнтують для тактики елементи, що перевершують ті дані, які ми отримуємо шляхом простого операційного обстеження. Вона може показати рефлюкс в ворітної вени, рівень перешкоди (портального або печінкового), стан печінкової циркуляції.
Завдяки цим даним ми можемо визначити в дооперационной фазі показання до спленектомії, портокавальному анастомозу або до паліативному втручанню.
При кровотечах з верхніх травних шляхів спленопортографія ставала необхідною в міру того, як було доведено, що етіологічна і патогенетична роль портальної гіпертонії в процентному відношенні більш значна, ніж допускалося класичними канонами. Деякі хірурги прагнуть навіть застосовувати спленопортографія) в якості термінового обстеження, проведеного у таких хворих до операції. Ця тактика, по всій ймовірності, підтверджується наступними аргументами: технічні умови дослідження краще, ніж під час операції, а саме час операції у хворого, що знаходиться зазвичай в шоковому стані, скорочується.
У виявленні клінічно розпізнаних пухлин печінки спленопортографії належить, мабуть, першорядна роль поряд зі скеннірованіе, перед яким у неї є перевага: вона дозволяє оцінити одночасно і морфологічний стан судин, що важливо в разі потреби їх перев`язки.
При раку шлунка або підшлункової залози ми можемо спостерігати іноді деформації спленопортальной осі, викликані супутніми аденопатія. У таких випадках вже немає потреби проводити діагностичну лапаротомію.
Після цього короткого перерахування основних даних, які спленопортографія може дати хірургу, слід визначити і ризик їх отримання.
Ступінь ризику буває різною, залежить від майстерності і досвіду. Загалом цей ризик цілком допустимий, однак про нього не слід забувати. Ми можемо навести два приклади з нашого порівняно невеликого досвіду - два випадки ускладнень. У першому випадку ми зробили пункцію гідатіческой кісти лівої печінкової частки, яку ми помилково прийняли за селезінку, незважаючи на рентгеноскопічний контроль. У другому випадку ми виявили після прояву негативів, що мова йшла про ехінококозі селезінки (рис. 1).

Однак звичайним ускладненням є кровотеча, яке може іноді привести до необхідності хірургічного втручання - термінової спленектомії. Тому ми вважаємо за краще проводити спленопортографію відразу перед операцією.

Відео: Комп`ютерна томографія (КТ)

каваграфія

Цей метод виявився корисним при лікуванні гідатіческой кісти, дорсо-краніальних пухлин печінки, або для діагностики синдрому Будда - Хіарі.
Метод каваграфія, доповнений катетеризацією надниркових вен з метою визначення різниці тиску і портокавальной системі, може дати відомості, необхідні для вибору методики портокавального анастомозу, які не можна отримати в результаті лише однієї діагностичної лапаротомії.
З іншого боку, деякі автори застосовували каваграфія для визначення «операбельности» раку тазових органів оскільки сліди на контурах вени або рефлюкс в гипогастрии свідчать про поразку лімфатичних вузлів, невиявлених шляхом клінічного дослідження, в результаті чого діагностична лапаротомія виявилася б непотрібною. До сих пір ця точка зору ще недостатньо доведена на практиці.

лімфографія

Лімфографія недавно стала застосовуватися для вивчення патології кінцівок. Є тенденція використовувати її і при обстеженні черевної порожнини, особливо для виявлення метастазів в лімфатичні вузли при раку прямої кишки або раку матки. Розпізнавання вузлів на рентгенівських знімках, доповнене додаванням в контрастну речовину барвника, легко впізнаваного під час операції, може збільшити коефіцієнт радикальності аденектоміі.
Таку ж направляючу роль може грати лімфографія при пораненнях грудної протоки, так як вона може уточнити їх місцезнаходження.
Однак цей метод ще не увійшов в звичайну практику.

ТРАНСПАРІЕТАЛЬНАЯ холангиографий

Транспаріетальная холангиография може замінити внутрішньовенну холангиографию, яка є чудовим методом, залежать, однак, від прийнятного печінкового кліренсу. Цей метод, запропонований Carter і Saypol, володіє тією якістю, що інформує нас до операції про морфології жовчних шляхів в разі механічної жовтяниці. В даний час добре відомі численні технічні варіанти Royer і Kapandji, що розрізняються між собою по сегменту печінки, куди вливають контрастну речовину, або за способом проведення пункції.
Слід ще лише згадати про метод, запропонованим Cezar Petrescu (1964) - «лапароскопічної пневмохолецістографіі з подвійним контрастуванням», при якому повітря повинен також створити «антірефлюксное депо», здатне попередити ускладнення (жовчний перитоніт).
Транспаріетальная холангиография має ту перевагу, що до деякої міри попереджає хірурга про характер захворювання, труднощі і об`єм майбутньої операції, (скорочує тривалість обстеження, проведеного під час операції. Цей метод має прихильників в нашій країні (Brinzeu, Burlui, Stancescu). Ми вважаємо за краще проводити холангиографию під час операції, так як вважаємо, що переваги транспаріетальной холангиографии не можуть компенсувати ризик, про який згадували автори, що мають великий досвід в цій області.
Але безсумнівно, що для тих, у кого немає можливості проводити холангиографию під час операції, метод Carter і Saypol є єдиним способом отримання відомостей про морфології жовчних ходів. Що стосується основного недоліку - ризику закінчення жовчі, ми вважаємо корисним застосувати запропонований Burlui прийом (перш ніж витягти голку, вводять невелику кількість фізіологічної сироватки, що порушує безперервність каналу, залишеного пункцией) або провести обстеження відразу перед операцією.

скеннірованіе

У хірургії черевної порожнини скеннірованіе приносить реальну користь при діагностиці пухлин і при визначенні точних показань до спленектомії.
Нещодавно деякі автори поєднували введення ізотопів бенгальської троянди, що фіксувалися печінковими клітинами, з ізотопами колоїдного Аu198, поглинає ретикулоендотеліальною системою. Вони вважають, що можна отримати об`єктивні критерії як для диференціації механічної жовтяниці від жовтяниці, викликаної метастазами, так і для призначення цитостатичних засобів при раку печінки.
Cкеннірованіе печінки почали застосовувати в нашій країні недавно. Ми звертаємося до цього методу досить часто, так як наші хворі мають доступ до лабораторій гастроентерологічного центру, яким керує проф. Т. Sparchez.
На підставі досвіду, який налічує нині понад 200 скеннірованіе печінки, дані яких були перевірені за допомогою діагностичної лапаротомії, ми вважаємо, що скеннірованіе є цінним методом обстеження в ранній діагностиці пухлин, бо ці пухлини можуть бути не виявлені за допомогою клінічних або класичних рентгенологічних методів . Метод скеннірованіе сприяє виявленню множинних гідатіческіх кіст і гемангіом (виняток становлять злоякісні пухлини).
Техніка цього методу проста, обстеження легко переноситься навіть важкими хворими. У деяких випадках скеннірованіе допомогло нам поставити діагноз пухлин печінки, які нам було б важче виявити шляхом огляду та пальпації навіть під час лапаротомії. Це не означає, однак, що скеннірованіе, втім, як і будь-який метод обстеження, що не значною кількістю помилок в тій чи іншій мірі, але число їх, мабуть, буде зменшуватися завдяки вдосконаленню апаратури і накопичення досвіду. Ми маємо на увазі, що за тінь пухлини на скеннограмах приймаються тіні жовчного міхура, великих судин, а крім того, та обставина, що за допомогою цього обстеження можна виявити пухлини діаметром менше 5 мм. Має значення також недостатнє виборче поглинання ізотопів пухлинними клітинами.
На закінчення, визнаючи ориентирующее значення скеннірованіе печінки, ми, як і інші автори, вважаємо, що хірургічне обстеження може виявити пухлини, розпізнавання яких недоступний цьому методу дослідження.
Що стосується скеннірованіе нирок і підшлункової залози, воно може сприяти встановленню діагнозу хірургічних захворювань черевної порожнини в тій же мірі, що і скеннірованіе печінки.