Патологічні зміни - зрощення - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Арджун Шанкар Arjun Shankar
Відео: УЗД в рутинній практиці ветеринарного лікаря. Лектор Габріела Имберт
Б. Патологічні зміни, що найчастіше зустрічаються в черевній порожнині
зрощення
Часто зустрічаються зрощення, що перешкоджають обстеженню або вказують на локалізацію патологічного процесу, висувають зазвичай дві проблеми.
Перша проблема, тактичного порядку, стосується способу проходження через зрощення або їх усунення з метою отримати можливість для обстеження передбачуваного хворого органу. Під час обстеження ми не ставимо перед собою завдання ліквідації зрощень - ми розсікає їх з метою прокласти для себе шлях до потрібного органу. У разі проникаючих ран бажано навіть не чіпати зрощення в міру можливості, оскільки вони є бар`єром проти інфекції.
Щоб не помилитися, уникнути рецидиву хвороби і особливо щоб не завдати пошкоджень зрощений внутрішнім органам, ми повинні прагнути розсікати зрощення в площині їх розщеплення. Тільки коли ця маніпуляція неможлива, ми поділяємо їх на пучки і розсікає між лігатурами.
Іноді ж ми повинні вміти вчасно зупинитися і шукати більш легкий шлях. Наполегливе прагнення проникнути крізь заплутані зрощення може привести до кровотеч або утворення свищів.
Спостереження 7. Хвора Т. А., 72 років, поступила в хірургічну клініку лікарні «Фундень» з приводу механічної жовтяниці, причиною якої було, як ми вважали, новоутворення.
При лапаротомії виявлена збільшена печінка з ознаками холестаза- вся подпеченочная область - в сращениях. Під час спроб прокласти через зрощення доступ до загальному жовчному протоку, сталося поранення нижньої поверхні печінки і почалося рясна кровотеча.
Після невдалої спроби накласти шви на пухку печінкову паренхіму ми зупинили кровотечу за допомогою тампонади. Зробили дренування подпеченочной області і ушили черевну стінку.
Хвора померла через 4 дня від жовчного перитоніту.
У випадках, коли, незважаючи на вжиті заходи обережності, сталося пошкодження оголеного внутрішнього органу, потрібно негайно виправити його накладенням швів. Якщо ми не визначимо відразу пошкодження або якщо будемо продовжувати обстеження, не замкнувши пошкодження, то ризикуємо збільшити дане порушення наступними розрізами.
Друга проблема, що виникає при наявності зрощень, це їх значимість для діагностики. Але якщо говорити тільки про макроскопічному аспекті, то ми можемо зробити висновок, що довгі білясті зрощення характерні для асептичного процесу, а щільні, короткі, запальні зрощення наводять на думку про наявність розташованих нижче ушкоджень (свищ, прорив, абсцес).
Особливо важкою представляється нам оцінка ролі зрощень в поясненні страждань хворого. Припущення щодо їх ролі у виникненні болю спирається на ряд аргументів: натяг брижі, виявлення в спайках нервових чутливих волокон париетального походження (С. С. Гірголав), експериментальні дослідження, які доводять, що зрощення можуть бути причиною патологічних рефлексів.
Проте ми вважаємо, що слід остерігатися шукати в кожному з них зручне пояснення страждань хворого, так як ми досить часто спостерігали зрощення, іноді вельми значні, що не проявлялися клінічно.
Нарешті, про роль зрощень в розвитку кишкової непрохідності. Різноманітність анатомічних і клінічних аспектів не дозволяє нам вдаватися до схематизму. Але ми повинні завжди намагатися розрізняти зрощення, просте розсічення яких може виявитися позитивним, від великих складних і щільних зрощень (краще показання до операції Noble) або від незрілих і слабких запальних зрощень, які свідчать швидше про паралітичної непрохідності.
У деяких випадках зрощення, зовні звичайні, які не приймаються до уваги під час операції, в умовах післяопераційних змін (парез) можуть раптово стати механічним препятствіем- необхідно також мати на увазі випадки, коли зрощення тільки здається причиною непрохідності, а насправді приховує стенозирование просвіту кишечника . Незнання цього може привести до простого розсічення зрощення, що не усуне перешкоди.
Нагадаємо також про те, як важко визначити, чи є зрощення, що оточують злоякісну пухлину, неопластичними або запальними. До цієї проблеми ми ще повернемося.
