Пухлини печінки - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Хірургічне лікування пухлин печінки
Беручи до уваги, що 30-50% злоякісних пухлин дають метастази в печінку, розпізнавання їх під час операції має особливо велике значення.
Останнім часом завдяки успіхам, досягнутим в застосуванні спрямованих гепатектомії, хірургічне обстеження відіграє велику роль у визначенні операбельности, особливо у випадках первинних пухлин печінки зустрічаються рідко.
Немає сумніву, що найоб`єктивнішим способом для підтвердження діагнозу залишається біопсія. Але не завжди легко взяти шматочок тканини із зони з характерними ураженнями, а дані термінового дослідження, навіть коли воно можливо, можуть виявитися неточними. З цього випливає, що методичне обстеження, проведене під час операції, допомагає нам прийняти негайне рішення під час операції і уникнути грубих діагностичних помилок.
а) Діагностика пухлини. Перш за все необхідно диференціювати морфологічні аспекти, що симулюють пухлини: аномалії форми (частка Риделя, вибухне поверхні печінки через діафрагмальних, вроджених та інших гриж), вузлики, які утворюються при деяких неспецифічних запаленнях (туберкуломи, сифілітичні гумозні вузли), і вузлики регенерації при хронічних гепатитах і цирозах. Ми зустрічали також деякі важко інтерпретуються випадки кісти, які були обумовлені склеротичними змінами прикриває і маскує її паренхіми.
Відповідно до нашого досвіду, найбільші труднощі виникають при деяких особливих формах вузликів регенерації при хронічних гепатитах і цирозах. Взагалі стверджують, що по макроскопическому увазі печінки можна легко відрізнити вузлики регенерації від метастатичних вузлів, які з`являються па органі, зовні не зміненому. На практиці проблема ускладнюється порівняно частим поєднанням цирозу і раку (аденокарцинома і цироз Hanot і Gilbert), що викликало численні дискусії щодо детермінізму і передування кожного з двох пошкоджень.
Таким чином, коли ураження склерогенного гепатиту не є явними, або коли регенерирующие вузлики великі і число їх невелике, тільки термінова біопсія дозволяє встановити діагноз. Навпаки, деякі холангіоми, що не проростають поверхню печінки, можуть зумовити вторинні зміни паренхіми, у всьому подібні до холестатичним цирозом.
б) Походження пухлини. Деякі пухлини мають досить характерний макроскопічний вид, що дозволяє точно поставити діагноз. Аденома являє собою круглу або яйцевидне освіту, зазвичай добре відмежоване, що має колір нормальної печінки. Гемангіома, найбільш часто зустрічається доброякісна пухлина печінки, має вигляд червоно-пурпурового вузлика, рідко виступає на поверхню печінки і найчастіше локалізуються в лівій долі. При зворотному розвитку пухлини її колір стає жовтувато-іржавим або сірим. Оскільки гемангіома - судинна пухлина, вона рясно кровоточить, і потрібно остерігатися виробляти її пункцію. Артеріальна пульсація пухлини зникає після здавлювання пальцями печінкової артерії.
Злоякісні пухлини (гепатоми, холангіоми, злоякісні ангіоми) мають також характерного вигляду: біло-жовтуватий колір, схожий на дубленню шкіру (гепатома) - часто вони розташовуються в воротах печінки і тривають в паренхімі по ходу жовчних проток (холангіома). Але слід запам`ятати, що атипова морфологічна картина (навіть на рівні гістопатологічного дослідження) зустрічається порівняно часто: аденома іноді не має капсули- доброякісна холангіома може бути множинною і макроскопічно подібна до метастазамі- гепатома може мати вигляд дисимінованих вузликів, великий солитарной пухлини або великий пухлини, оточеній супутніми вузликами.
в) Первинна або вторинна пухлина. Зазвичай аргументами діагнозу вторинної пухлини є множинність і розпізнавання первинної пухлини. Однак в практиці бувають такі ситуації, коли можуть виникнути сумніви і помилки: множинні первинні пухлини-первинна пухлина знаходиться поза черевної полості- первинна пухлина знаходиться в печінці і дала метастази у внутрішні органи черевної порожнини.
Наводимо для орієнтації, згідно Wuketich, макроскопічні особливості пухлин, що вважаються вторинними, з вигляду яких можна розкрити первинну пухлину. Метастази пухлин шлунка або ободової кишки зустрічаються в невеликому числі, звичайно мають великі розміри, білуватий колір, виступають над поверхнею, мають нерівні краї. Щільні, зморщується печінку вузлики, без чітких країв па розрізі, більш характерні для метастазів скірозний раку (головним чином раку молочної залози). Розвивається раковий лимфангит в печінці при раку шлунка або підшлункової залози має характерний вигляд - «пляма воскової свічки» під глиссоновой капсулой- внутрипеченочное поширення раку головного жовчної протоки характеризується появою на поверхні печінки широких заглиблень, які надають їй «зернистий» вигляд. Ми підкреслюємо, що ці дані мають лише орієнтують значення, діагноз ж повинна уточнити біопсія.
г) Визначення показань до видалення пухлини. Класичним показанням до резекції печінки є первинний рак.
Здійснення резекції можливе за таких умов: 1) розміри пухлини не повинні бути занадто великими, а топографія її повинна допускати виконання гепатектомії в межах здорової тканини-2) відсутність метастазов- 3) кількість і якість залишилася паренхіми повинні повністю компенсувати функцію екстірпірованной частини. В принципі раціональним межею резекції є правобічна або лівобічна гепатектомії.
Якщо в нинішніх умовах техніки і реанімації гепатектомії представляє порівняно невелику небезпеку для життя хворого, то з точки зору віддаленого прогнозу результати се здебільшого не можна вважати обнадійливими: з 64 хворих, яким проведена гепатектомії з приводу раку, 6 хворих живуть понад 1 року, 1 - понад 2 роки, 1 - понад 3 років і 1 хворий - понад 5 років (Thung That Tong, 1962). Очевидно, це пояснюється неможливістю точного визначення меж поширення пухлини в печінкової паренхіми і частоти метастазування по системі ворітної вени (портальних шляхом).
Що стосується вторинного раку, то він вже не є в даний час абсолютним протипоказанням до резекції печінки. Солітарний і навіть деякі множинні, але групові метастази можна екстірпіровать з шансами на успіх за таких умов: якщо первинна пухлина може бути видалена, якщо немає інших метастазів і якщо місце локалізації вторинної пухлини в печінці дозволить провести спрямовану гепатектомії.
Незважаючи на численні суперечливі думки і застереження, ці захворювання, які ще 20-30 років тому вважалися суто терапевтичними, в певних умовах є тепер хірургічними. В даний час все частіше вдаються до численних втручань з паліативної метою пли навіть патогенетичної - зовнішньому дренированию жовчі, періартеріальной симпатектомії печінки, портокавальному анастомозу, роз`єднання непарної і ворітної вен, екстраперітонізаціі.
Отже, хірург повинен бути знайомий з різною макроскопічної картиною печінки при цих захворюваннях. Якщо печінка гіпертрофована, потрібно вміти відрізняти її від застійної, амілоїдних, з жировими або сифилитическим переродженням, а також диференціювати атрофію пізній стадії розвитку від жовтої або червоної атрофії.
Хірург повинен вміти також проводити макроскопічну диференціальну діагностику між вузликами склерогенного хронічного гепатиту і іншими обмеженими ураженнями (туберкульозні грануляції, сифілітичні гумозні вузли, аденоми, гемангіоми або неопластичні метастази).
У тій мірі, в якій все ще спірні показання до хірургічного втручання піддаються систематизації, ми проаналізуємо найбільш часто зустрічаються варіанти.
Тривала жовтяниця. Перед хворим з початковим діагнозом «гострий гепатит», розвиток якого триває незважаючи па правильне терапевтичне лікування, можна поставити питання про необхідність хірургічного обстеження на тій підставі, що в остаточному визначенні діагнозу лікар коливається між механічною і паренхіматозної жовтяницею. Неправильний діагноз гепатиту, що спостерігається іноді чергується розвиток механічних жовтяниць (ампуломи), відносне значення деяких біологічних критеріїв, які вважалися раніше дуже важливими (співвідношення прямого і непрямого білірубіну), анахронічна незмінність деяких принципів «пробного» терапевтичного лікування, перебільшення ризику операції пояснюють, але не виправдовують (!) коливання і зволікання, з якими іноді визначаються показання до хірургічного обстеження.
Досвід показав, що хірургічне втручання у хворих з тривалим або рецидивуючим гепатитом зовсім не становить такої небезпеки, як припускали раніше. Крім явного зменшення жовтяниці, на яке вперше звернув увагу Pavel (1967), головна мета діагностичної лапаротомії - виключити гіпотезу механічної жовтяниці.
Крім нормальної прохідності холедоха, що усуває підозра на перешкоду, в цій стадії є мало макроскопічних ознак, характерних для епідемічного гепатиту. Печінка зазвичай помірно гіпертрофована, червонувато-бурого кольору, підвищеної щільності, але може мати і нормальний вигляд. У разі якщо є і холестатичний компонент, на червоному тлі з`являються зеленуваті плями (строката печінку). Жовчний міхур або гиперемирован і поборознена слідами лимфангита, або блідий і містить мало жовчі. Часто спостерігається набряклість зв`язки воріт печінки і гіпертрофія лімфатичних вузлів цієї області запального типу.
Хронічний гепатит і цироз. У цій фазі розвитку макроскопічний вид печінки є більш характерним. Печінка зазвичай гіпертрофована, але може залишатися і нормальної: вентральний край зазвичай округлен- підвищена щільність поєднується з крихкістю паренхіми, що виявляється при зав`язуванні швів в зв`язку з біопсією.
На цегляного кольору або блідою поверхні печінки зазвичай є регенерирующие вузлики різного розміру (від декількох міліметрів до великих, які виступають, мають вигляд пухлини), що розташовуються дифузно або переважно в лівій долі. За їх вигляду можна судити про походження захворювання: великі вузлики, розділені глибокими виїмками (Kartoffelleber), характерні для постнекротіческого гепатиту, дрібні і численні вузлики - для склеротичного токсікоаліментарного гепатиту.
Відповідно до нашого досвіду, макроскопічний вид може бути оманливим і без підтвердження біопсією не дозволяє зробити висновки. Ми хочемо підкреслити, що в деяких випадках за майже нормальним видом печінки можуть ховатися важкі ураження, які виявляються в результаті гістопатологічного дослідження. Ми зауважимо також,
Що горбистий вид печінки відповідає зазвичай постнекротіческіе хронічного гепатиту, але, як стверджує Kalk (1962), при цьому ж гепатиті можуть спостерігатися різної величини розташовані нерівномірно червонуваті вузлики. Таку макроскопічну картину гепатиту ми порівнювали з «горбистим вугром».
З огляду на складність точного розмежування нозологічної картини хронічного гепатіна від цирозу, часту відносність клінічних і навіть біологічних критеріїв, відсутність постійного паралелізму між макроскопічними видом печінки і поразками паренхіми, слід визнати, що тільки хірургічне обстеження в поєднанні з гістологічними даними дозволяє поставити правильний діагноз.
Після обстеження печінки потрібно обстежити позапечінкові жовчні шляхи. Цей етап має дуже велике значення в разі, коли клінічні і лабораторні дані або зеленуваті плями на поверхні печінки свідчать про холестазе. У практиці зазвичай зустрічаються два варіанти:
- клінічні і біологічні ознаки, а також вид загальної жовчної протоки характерні для механічної перешкоди. Проблеми обстеження в цьому випадку будуть викладені в наступному розділі (жовчні шляхи);
- холестаз помірний, перехідний або що не проявляється клінічно: про нього свідчать лише біологічні проби. Коли при цьому ми не знаходимо перешкоди (літіаз, рак і т. Д.), Обстеження стає досить важким. Деякі автори стверджують, що гіпертрофовані лімфатичні вузли, які знаходяться зазвичай в набряклою печінкової ніжці, можуть утруднити витікання жовчі через гепатохоледох. Однак холангиографии, неодноразово проводилися під час операції, жодного разу не виявили ознак здавлення протоки, навіть коли лімфатичний застій в воротах печінки був очевидним або лімфатичні вузли були дуже великого розміру. У цих випадках, коли ми не знаходимо жодної механічного або функціонального перешкоди на позапечінкових жовчних шляхах, слід подумати про можливість внутрішньопечінкового холестазу, описаного Caroli і Gui А1bot (1960), яку може підтвердити біопсія.
Макроскопічний вид атрофічного цирозу Лаеннека добре відомий: маленька тверда печінку жовто-рожевого кольору, покрита численними одноманітними мікроузламі- асцит, спленомегалія та інші симптоми портальної гіпертензії поєднуються звичайним чином.
У типових випадках діагноз ставиться на підставі клінічних та додаткових клінічних даних-під час операції залишається лише визначити показання і ризик хірургічного впливу. Крім досліджень, що проводяться з метою виявлення місця розташування перешкоди при портальній гіпертензії (див. «Кровотечі з верхніх травних шляхів»), обсягу печінки, інфільтрації і аденопатии печінкової ніжки, головними критеріями є анатомічні варіанти ворітної вени. Нагадуємо, що ці чинники можуть лежати в основі невдач або ускладнень під час спроби накладення портокавального анастомозу або оголення печінкового протоку.
Крім оцінки труднощів і ризику втручання, обстеження ціррозной печінки може дати нам і деякі орієнтовні прогностичні відомості. Показником більш сприятливого розвитку є, на думку Caroli, величина і кількість регенеруючих вузликів. Зате їх чорнуватий колір погіршує прогноз.
Іноді умови обстеження більш складні. Печінка може бути дещо збільшена або мати навіть нормальний вигляд в ранній фазі асцітогенного цірроза- одна з часткою, зазвичай ліва, найчастіше атрофірована- регенерирующие вузлики можуть бути неоднаковими. Іноді хірург виявляє випадково досить характерні ураження, зовсім проявлялися клінічно. В кінцевому рахунку біопсія вносить ясність в діагностику.
При біліарному цирозі печінка збільшена, має підвищену щільність, оливковий колір або покрита зеленими плямами з гладкою або злегка зернистою поверхнею. Асцит і спленомегалія помірні і з`являються тільки після тривалого розвитку. Такий вид печінки ставить проблему уточнення походження і розташування перешкоди (поза печінки або всередині печінки), проблему, яка буде розглянута в розділі про обстеження холедоха.
