Проблеми судово-медичної відповідальності - недоліки обстеження - хірургічне обстеження черевної порожнини
В. Недоліки обстеження
Хірурга може бути пред`явлено також обвинувачення в тому, що він або не помітив пошкодження, або дав йому неправильне тлумачення.
У тому випадку, коли виникає питання про недоліки обстеження, проведеного під час операції, судово-медична експертиза буде судити про вино хірурга на підставі наступних об`єктивних критеріїв: протокол операції, дані додаткових досліджень під час операції і, можливо, результати розтину або протокол повторного втручання .
Протокол операції. Яким би це банальним не показалося, обов`язково слід підкреслити значення правильного складання протоколу операції. Досвід показав, що в основі застосування санкцій до хірурга лежать як недоліки ведення протоколу операції, так і головні недоліки самої операції.
Молодого хірурга слід переконати, можливо, ще під час навчання в інституті, що докладний опис проведення обстеження і виявлених пошкоджень є єдиним об`єктивним документом операції, що допомагає ретроспективно підтвердити поставлений діагноз і виправдати обрану тактику, а можливо, і післяопераційне ускладнення (зрозуміло, крім якості лікувальної маніпуляції).
Дослідження під час операції. Немає сумніву в тому, що до огляду та пальпації внутрішніх органів, доступних кожному, потрібно вдаватися систематично і наполегливо і що будь-який недогляд є непрощенним.
Що стосується додаткових обстежень, проведених під час операції, думки щодо їх діагностичної цінності ще суперечливі. Як випливає з аналізу цієї проблеми (див. Главу IV), точне визначення є лише щодо показань до чисто патологоморфологічний дослідженню. Решта методів (радіоманометрія, спленопортографія, артеріографія, колоскопія і ін.) Застосовуються в залежності від особливостей даного випадку, від того, наскільки безпечно збільшення тривалості операції, обумовлене додатковим обстеженням, від оснащення відділення необхідною апаратурою і переконань хірурга.
Якщо хірурга звинувачують в тому, що він не застосував під час операції такого методу обстеження, показання до якого є ще спірними, то провину його слід розглядати через призму цих умов, принаймні якщо йдеться про судово-медичної відповідальності. «Вина лікаря починається тільки в той момент, коли припиняються наукові суперечки» (Ander, 1965). «Не можна ставити в провину незастосування ні оспорюваного методу, пі нового методу, ефективність якого не була доведена» (Fruma, 1944).
Розтин. Обстеження під час розтину має теоретично ту перевагу, що є об`єктивним, оскільки його проводить патологоанатом, який не має відношення до можливого звинуваченням. Слід все ж зазначити, що дані протоколу розкриття не завжди можуть з`явитися абсолютним критерієм для визначення провини хірурга.
Це пояснюється, по-перше, тим, що морфологічні дані, що згадуються в протоколі розкриття, не можуть відповідати в усьому (може бути, саме в найголовнішому) тими даними, які знаходив хірург при обстеженні, проведеному під час операції. Крім деяких можливих порушень, зумовлених хірургічною маніпуляцією (реакція підшлункової залози після розтину сфінктера Одді- накладення фібрину в зонах операції) і добре відомими змінами, що відбуваються в трупі, проста лапаротомія викликає у внутрішніх органах значних змін або дегенеративні процеси.
По-друге, головною метою обстеження, проведеного під час розтину патологоанатомом, що не попередженим про скаргу, яка може надійти згодом, є не стільки відновлення положення, що мав місце в момент втручання, скільки констатація всіх пошкоджень. Таке обстеження менш переконливо, ніж обстеження, проведене під час розтину судовим лікарем, якому відомо про звинувачення і яким керує прагнення знайти відповідь па спірне питання.
По-третє, не слід змішувати можливості обстеження під час операції, обмежені побоюванням не пошкодити життєздатні органи, не продовжити занадто тривалість операції і не поширити патологічний процес, з можливостями обстеження, проведеного за час розтину.
Протокол повторного втручання. Під час повторного втручання досить важко подумки відновити морфологічні аспекти, з якими зіткнувся хірург, який виробляв першу лапаротомию. Leriche давно звертав увагу на те, що на хірурга може призвести глибоке враження уважне обстеження черевної порожнини, яку він зашив за кілька годин перед цим.
Вищезазначені експериментальні дослідження і зроблені кожним з нас повторні втручання переконали нас в тому, що операційна травма, якою б вона пі була незначною, породжує ряд реакцій і морфологічних змін різної інтенсивності. Деякі з них (набряк, зрощення, реактивні випоти) спостерігаються зазвичай після будь-лапаротомії. Інші важко передбачити, принаймні в тому, що стосується їх сталості, величини і динамічності.
У нашому викладі ми торкнемося переважного розвитку пухлин і наслідків деяких екзерезов.
В даний час відомо, що пухлини можуть розвиватися стрибками, які проявляються у вигляді значних збільшень обсягу за відносно короткий проміжок часу. Отже, важко звинуватити хірурга, що він не помітив під час першої лапаротомії пухлина, що стала очевидною при повторному втручанні.
Не слід також забувати, що тотальне або часткове видалення органу визначає переміщення інших внутрішніх органів в залишилися вільними простору, а іноді і зміни їх обсягу.
Кілька років тому ми розповідали в Хірургічному суспільстві в Бухаресті про одну хворий, якій ми зробили праву сальпінгектомія з приводу великого гидросальпинкса. Через 11 днів нормального післяопераційного перебігу в подчревной області з`явилися різкі болі. В результаті обстеження генітального апарату виявлена пухлина лівого придатка, що спонукало нас провести екстрене повторне втручання. В результаті лапаротомії знайдений інший гідросальпінкс, який розвинувся за рахунок лівої фаллопиевой труби. Якби перше втручання було вироблено не нами і ми не констатували б, що лівий придаток був нормальним, то можна було б припустити, що лівий гідросальпінкс існував до першої операції і що хірург його не помітив.
Звичайно, від зустрічається рідко-у нас є достатньо допоміжних критеріїв, здатних доповнити зіставлення обох операцій: передопераційні клінічні дані і симптоми, обсяг пухлини, час між двома операціями, умови, в яких оперував перший хірург, і т. Д. З викладеного випливає, однак, що звинувачення, що пред`являється хірурга в тому, що він не зумів визначити пошкодження або помилково витлумачив його під час хірургічного обстеження, обумовлено іноді оманливими симптомами і умовністю критеріїв оцінки, навіть найбільш об`єктивних (біопсія, розтин). Наводимо два спостереження.
Спостереження 10. Хвора С. В., 58 років, була переведена в хірургічну клініку лікарні «Фундень» з іншої бухарестського клініки. У напрямку уточнюється, що внаслідок пункційної біопсії печінки був встановлений діагноз карциноми і призначена діагностична лапаротомія. Клінічні і лабораторні дані непереконливі: печінку виходить за межі реберної дуги на
пальця, рівномірно збільшена, без нерівностей, щільність злегка підвищена. V. S. І.-20 / 48- інші дослідження, включаючи сканування печінки, нічого особливого не показали.
Беручи до уваги результати біопсії, ми зробили діагностичну лапароскопію. Огляд і ретельна пальпація печінки по виявляють пухлини або зони з підвищеною щільністю.
Гистопатологическое дослідження шматочків тканини паренхіми не виявляється злоякісну пухлину, проте пункція передбачуваної пухлини не проведена.
Хвора перебуває під нашим наглядом 4 роки, і у неї немає жодної ознаки пухлини печінки!
Спостереження 11. Хворий Ф. Н., 32 років, поступив 2 місяці тому до провінційної лікарні з приводу фебрильного стану, яке прийняли за безжовтяничний гепатит. Через місяць температура не падає, лейкоцитоз близько 20 ТОВ. Хворого переводять в інфекційну лікарню, де теж не можуть уточнити діагноз: фебрильні стани (38-38,7 °) і лейкоцитоз (18 000-25 000). Є підозра на абдоминальную хвороба Ходжкіна. Хворого переводять в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошіе» для біопсії лімфатичних вузлів, можливо, діагностичної лапаротомії. Біопсія не виявила нічого особливого.
Фебрильні стани і лейкоцитоз стійкі. Через кілька днів в лівому підребер`ї і лівому боці з`являються болі, навідні па думку про гострий панкреатит або лівосторонньому гнійному паранефрите. Але лабораторні дані і діагностична пункція в лівій частині поперекової області були негативними.
Через 2 педелі, протягом яких спостерігається невелике зниження лейкоцитозу і фебрильного стану (через 3 місяці від початку захворювання), у хворого раптово наступають колапс і явища ущільнення в правому підребер`ї і в правій частині поперекової області. Через поперечний розріз у правому підребер`ї проникають в черевну порожнина деформація подпеченочной області через велику заочеревинної гематоми, що заповнює околопочечную клітковину. Розріз продовжують в сторону поперекової області після ушивання очеревини. Евакуюють кров і кров`янисті згустки з ложа нирки- виробляють біопсію з рубця на поверхні нирки, має нормальний вигляд, і дренаж ложа нирки.
Після операції температура і лейкоцитоз повишаются- незважаючи на реанімацію, у хворого кілька разів падає тиск. На 5-й день - мелена і кривава блювота, і хворий гине.
Результати розтину: 1) некротичні запалення головки і хвоста підшлункової залози-2) множинні розриви обох нирок, лівої частки печінки і селезінки, 3) правобічна персональна гематома- лінійні поверхневі виразки шлунка по великій кривизні. Гистопатологическое дослідження: судинні зміни в результаті вузликового периартериита з підгострим розвитком в зонах підшлункової залози, нирки та печінки.
Незастосування класичних методів обстеження заслуговує на осуд, а діагностичну помилку потрібно розглядати в зв`язку з умовами і особливостями випадку.
