Обстеження аппендикулярной області - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Хірургічна анатомія малого тазу (Большаков, І. Н.)
Корисність цієї глави підкріплюється, на наш погляд, як труднощами макроскопічного визначення характеру ушкоджень сліпої кишки, так і головним чином більш-менш частим виробництвом апендектомії.
Відносно сліпої кишки, крім уже викладеного, хотілося б нагадати про деякі діагностичних труднощах, пов`язаних з визначенням запальних псевдопухлина і раку. Стазі сліпої кишки, близькість червоподібного відростка, часталокалізація в цій області туберкульозу (виразок або гіпертрофічна форма), широкий просвіт, що дозволяє пухлин безсимптомно розвиватися тривалий час, протягом якого з`являються виразки і вторинне інфікування, є причинами помилкових діагнозів. Іноді і дані біопсії виявляються непереконливими (можуть знадобитися численні висічення пухлини), тому автори, що володіють великим досвідом, були змушені виправляти помилковий діагноз тільки «випробуванням часу».
Що стосується червоподібного відростка, його дослідження пов`язане з труднощами, які залежать від характеру патології: гострий апендицит, або ускладнення після апендектомії. Оскільки на початку цієї глави ми вже торкалися розпізнавання апендикса, продовжимо цю тему з місця знаходження останнього. Характерні морфологічні ознаки різних форм гострого апендициту легко розпізнати. Але є випадки, коли відросток, перебуваючи в контакті з септичним випотом іншого походження (перфорована виразка або дивертикул Меккеля, гостра фаза хвороби Крона, мезентеріальний лімфаденіт, гострий аднексит), набуває ложновоспалітельний вид. В результаті такої помилки обстеження виробляють апендектомія, яка як така не є ризикованою, але може привести до ускладнень в силу тих упущень, які вона прикриває. Ми переконані, що такі упущення мають місце набагато частіше, ніж вважають, тому що справжня причина гострого нападу, з приводу якого була проведена операція, зникає спонтанно або після призначення настільки часто використовуваних антибіотиків. Якщо зміни в відростку здаються нам незначними або недостатньо пояснюють клінічну картину, і якщо у нас немає підстав припускати більш віддалене пошкодження (проривна виразка, гострий холецистит), потрібно перевірити генитальную область у жінки, особливо термінальний відрізок клубової кишки, яку необхідно оглянути принаймні на 80 см, намагаючись знайти пошкодження, що можуть симулювати апендицит: запалення дивертикулу Меккеля, хвороба Крона, мезентеріальний лімфаденіт (див. главу XIV - «Обстеження тонкого кишечника», стор. 234).
При обстеженні термінального відділу клубової кишки не можна випускати з уваги, що і при гострому апендициті в певних умовах можна зустріти аденопатію брижі запального характеру. До обстеження термінального відділу клубової кишки потрібно вдаватися несистематично, а тільки коли захворювання червоподібного відростка явне і не пояснює страждань хворого. Якщо ж пошкодження відростка характерні і навколо нього є запальна реакція потрібно утриматися від обстеження клубової кишки, так як це може повести до поширення інфекції по черевної порожнини.
При хронічному апендициті проблеми постановки діагнозу під час операції менш складні. Не кажучи про суперечливих думках щодо дійсного існування цього захворювання і специфічного субстрату пошкодження, ми допускаємо умовно як об`єктивних ознак зрощення, рубці і деформації апендикса.
Було б, може бути, самовпевненим заперечувати реальну діагностичну цінність згаданих прийомів. Однак ставити з упевненістю діагноз хронічного апендициту можна тільки після того, як в результаті докладного обстеження всієї області можна виключити інші пошкодження, особливо рак. Крім спостереження 4, показового в цьому сенсі, нам нерідко доводилося розпізнавати рак або карціноіди сліпої кишки і апендикса, не виявляються клінічно. Нагадаємо також, що під час операції з приводу хронічного апендициту можна зустріти аппендикулярную слизову ретенційну кісту, яку ми розпізнаємо по желатінозной вмісту і жовтуватому кольору.
Що ж стосується ускладнень після апендектомії, слід звернути особливу увагу на проблему «неповних апендектомія», яка в даний час піддається широкому обговоренню. Довга кукса, залишена під час апендектомії, може виявитися місцем розвитку гострого або хронічного запального процесу, який починається через різні проміжки часу після операції, іноді і через 20 років. Перший висновок, який випливає з цього, полягає в тому, що вироблена в минулому апендектомія не звільняє нас від обов`язкової перевірки області сліпої кишки під час обстеження черевної порожнини з приводу перитоніту.
Відносно розпізнавання залишилася аппендикулярной кукси переважна локалізація запальних змін в правої клубової області повинна звернути нашу увагу на область сліпої кишки, а орієнтири, викладені, на початку цього розділу, допоможуть нам в пошуках підстави відростка. У більшості опублікованих випадків решта відростка була його підставою. Кукса відростка при цьому розпластаний на кишці, покрита очеревиною.
Потрібно враховувати також і можливість розриву кукси відростка - спонтанного або викликаного грубими тракцией.
Нарешті, нагадаємо ще, що інвагінірованная культя відростка може в окремих випадках симулювати пухлину сліпої кишки. Або тут йдеться про шовного гранулеме, або, як це сталося з двома оперованими нами хворими, про парієтальної инвагинации, викликаної занадто великий куксою, яка рентгенологічно симулювала поліп. Щоб виключити припущення про пухлини, може знадобитися діагностичне оперативне розкриття сліпої кишки і термінова біопсія.
