Гострий гінекологічний живіт - хірургічне обстеження черевної порожнини
Причини цього стану (в порядку частоти) наступні: кровотеча в черевну порожнину, перекрут пухлини або органу-дифузний перітоніт- прорив матки-матковий інфаркт (з 161 екстреної операції в 1967 р в пологовому відділенні лікарні «полізім» 110 були з приводу вагітностей, 4 - перекручення придатків, 2 - гангрени матки, 1 - прориву матки і т. д.). Нерідко клінічне і додаткове клінічне дослідження виявляються недостатніми з огляду на необхідність екстреного втручання, і тому оперативне обстеження набуває особливо великого значення при постановці діагнозу.
Внутрішньоочеревинні кровотечі. Навіть при рясному скупченні крові в черевній порожнині, а тим більше в разі менш сильного внутрибрюшинного кровотечі бажано створити умови для правильного обстеження генітальних органів і тазової області шляхом евакуації крові і її згустків з порожнини очеревини до отримання прийнятною візуальності. Таким чином ми зможемо уточнити генитальное походження кровотечі. Ця перша орієнтація є обов`язковою і головним чином тому, що ще є тенденція пояснювати будь-геморагічний синдром у жінки, порушеної позаматкової вагітністю, не зважаючи на іноді необхідність елементарного клінічного дослідження. Тільки в дуже важких випадках, навіть в умовах сумнівною анестезії, для прискорення ми вводимо руку в тазову область, шукаємо змінену фаллопієву трубу, виводимо її і приступаємо до гемостазу за допомогою стискання її форцепсом і лігатур.
Після того як ми встановили генитальное походження кровотечі, потрібно уточнити місце і характер геморагічного пошкодження. Не слід забувати, що не тільки трубна позаматкова вагітність викликає кровотеченія- кровотечі можуть бути викликані і іншими причинами: розривом граафова бульбашки, нормального або кістозного жовтого тіла або варикозних розширених вен широкої связкі- проривом матки- ретроградним закиданням з матки через трубу під час гематометри- пухлиною фаллопиевой труби (ендометріоз, карцинома).
Якщо ми не знаходимо характерних для позаматкової вагітності ушкоджень, всі ці припущення потрібно перевірити шляхом уважного обстеження матки і обох придатків.
Коли є підозра на позаматкову вагітність, то треба мати на увазі, що якщо розрив стався деякий час назад, навколо фаллопиевой труби і яєчника може утворитися маса з згустків крові, більш-менш організованих, що ускладнюють обстеження. Їх необхідно усунути, щоб правильно визначити пошкодження. Таким чином, ми зможемо обмежитися екстирпацією фаллопиевой труби або видаленням кровоточить зони з яєчника, уникаючи видалення придатків, єдиним блоком, що є крайнім заходом.
Слід також знати, що макроскопічні ознаки і інтенсивність кровотечі можуть залежати від місця розриву фаллопієвій труби.
Після уточнення розташування і характеру геморагічного пошкодження можна буде вирішити, чи необхідна тотальна або часткова сальпінгектомія, зі збереженням або усуненням прохідності труби. Не слід переходити до наступної лікувальної маніпуляції до тих пір, поки ми не досліджуємо уважно протилежну фаллопієву трубу, стан якої має велике значення у виборі тактики. У випадках різко виражених пошкоджень або відсутності протилежної труби потрібно дуже обачно зробити сальпінготомія або часткову резекцію труби з ектопічної вагітністю. У деяких випадках протилежна труба може виявитися місцеперебуванням реактивного гематосальпінкса, мати кістозний синюшний вигляд, і внаслідок цього помилкового враження її можна вважати вагітної і екстірпіровать.
Обстеження фаллопиевой труби і придатка, на стороні протилежно явного пошкодження, може виявити іноді наявність множинних вагітностей, або поза-або внутрішньоматкових, або двосторонніх позаматкових.
Якщо при обстеженні геніталій тазової області ми не виявили ектопічної вагітності, потрібно розширити поле обстеження, беручи до уваги, що в окремих випадках вона може розвиватися в сальнику, брижі тонкої кишки, печінки або селезінці.
Перекрут пухлини або матки. Про можливість цього діагнозу можна подумати відразу після проникнення в черевну порожнину, в якій ми знаходимо помірна кількість серозної або кров`яною рідини і розширені запалені кишкові петлі поруч з пухлиною або зміненої маткою і її придатками. Найчастіше спостерігається перекрут пухлин яєчників, обсяг яких виявляється більше, ніж передбачається після попереднього обстеження. Пухлини ці на вигляд синюшні, блискучі, різко напружені, а якщо ми виробляємо операцію після виникнення ускладнення, то на пухлини з`являються геморагічні синці або навіть ділянки некрозу.
Осьові перекрут матки розпізнаються по сагітальній розташуванню придатків. При перекруте придатків вони збільшені в обсязі, синюшні, чорнувата, з геморагічними точками, а матка зміщена до ураженої частини в силу укорочення широкої зв`язки (Mondor).
Після підтвердження діагнозу перекрута потрібно визначити ступінь і оборотність ушкоджень (ін`єкція новокаїну в ножку- обережна спроба розкручування, коли операція проводиться рано і неправильне положення не фіксується набряком і зрощення). Але в більшості випадків до моменту початку операції пошкодження вже виявляються незворотними і спроба розкручування марна і навіть небезпечна через можливий зміщення венозних тромбів.
Нарешті, залишається визначити, чи є поєднані пошкодження перекрученого і сусідніх органів. Відомо, що можуть скручуватися нормальні придатки, а також придатки, в яких протікає патологічний процес (гідро-, гемато або піосальпінкс- пухлини). Відомо також поєднання гострого апендициту і перекручення правого придатка (Picot, Ricardo, Mondor), причому первинним
явищем може бути як запалення червоподібного відростка, так і перекручення фаллопиевой труби. Співіснування таких пошкоджень визначить вибір оперативної тактики.
Травматична перфорація матки. У більшості випадків при травматичних перфораціях матки необхідно обстеження за допомогою лапаротомії, навіть якщо явища гострого живота виникають не відразу. Можлива перфорація матки гістерометром або розширником Hegar, перфорація при вискоблюванні з метою біопсії і т. Д. Оскільки зазвичай мова йде про вишкрібанні з метою переривання вагітності, важливо знати з самого початку ,, чи йдеться про «чисту» перфорації, що настала в кінці медичного аборту, про «підозрілу» перфорації виникла після вискоблювання з нагоди припинення неповного аборту або про перфорації внаслідок кримінального аборту.
Перфорація, що сталася в клініці під час медичного аборту - ускладнення в асептичних умовах, коли хірург-оператор майже впевнений в ступеня пошкодження.
Беручи до уваги, що пошкодження може бути приховано ретракцией міометрія, розпізнавання маткової рани вимагає уважного обстеження всього органу, особливо тих зон, де найчастіше відбувається перфорація (лівий ріг, перешийок матки). Коли перфорація сталася в площині широкої зв`язки, утворюється кістозна гематома, яка теж маскує пошкодження. В цьому випадку необхідно розсікти очеревину і спорожнити гематому, щоб мати можливість побачити рану і можливі пошкодження сечоводів або судин матки.
Під час лапаротомії з приводу перфорації матки потрібно обстежити сусідні органи, щоб перевірити, чи немає поєднаних ушкоджень. Особливо уважно потрібно обстежити сечовий міхур, пряму і сигмовидну кишки, петлі тонкого кишечника, сальник і брижі (див. Глави XIV і XV), тому що дрібні поранення, залишилися неусуненими, можуть бути причиною важких ускладнень.
Генералізовані перитоніти генітального походження
Оскільки в главі V ми розглянули тактику обстеження пригенералізованих перитонитах, тут ми тільки нагадаємо особливі проблеми, пов`язані з перитонітом генітального походження. Генералізовані перитоніти генітального походжень зустрічаються в даний час все рідше і рідше і пов`язані зазвичай з розривом піосальпінксу, абсцесом в тазової області, фаллопієвій трубі або яєчнику. Вони являють собою гострі ускладнення більш застарілого процесу (рецидивного, обмеженого і кістозного), ж походження їх легко розпізнати. Але є випадки, коли тісні зрощення блокують тазову область і ускладнюють визначення первинного ушкодження і ступінь його оборотності. Необхідність уточнення цих даних слід визначати відповідно до ризиком пошкодження органів через вираженого спайкового процесу можливостями консервативної терапії в даному випадку. Нерідко ми змушені обмежитися евакуацією гною і дренуванням порожнини, а підведення підсумків пошкоджень і радикальне втручання будуть зроблені на другому етапі, «в холодному періоді».
Слід спеціально підкреслити що:
- при перитоніту після кримінальних абортів має особливо важливе значення своєчасне розпізнавання перфорації матки, тим більше що хвора приховує колишній аборт;
- гіперсептіческіе перитоніти після аборту або після пологів, при яких макроскопічні зміни в черевній порожнині мінімальні і зводяться до розширення і запалення петель кишечника, невеликій кількості кров`янистої або каламутній рідини, що становить різкий контраст з високим ступенем септічності, вірулентності і загальним важким станом.
Матковий інфаркт. Матковий інфаркт відбувається майже винятково внаслідок аборту і є важким судинним і токсико-септичних ускладненням. Величина матки при цьому більше, ніж мало б бути відповідно до терміну вагітності-матка чорна, синюшна, пухка, з некротичними зонами (іноді має вигляд газової гангрени). Є синці в широкі зв`язки. У черевній порожнині спостерігається невелика кількість кров`янистої рідини зі смердючим запахом.
