Патологічні зміни - ексудати очеревини - хірургічне обстеження черевної порожнини

Відео: Які зміни з боку підшлункової залози?

ексудат очеревини
Особливості випоту проливають світло па його походження, яке ми маємо намір уточнити. Світла або серозно-лимонна рідина може мати різну природу. Якщо брати до уваги клінічні дані і характерні прояви асцітогенних цирозів або асцитів під час сдавливающего перикардиту, походження рідини легко визначити. Зазвичай світла рідина змушує подумати про туберкульоз очеревини та орієнтує пас на пошуки характерних грануляцій. Реакція Рівальта і цитологічне дослідження (лімфоцити) сприяє уточненню діагнозу, оскільки ці дослідження проводяться під час операції. Але не слід забувати, що неопластичний асцит не є обов`язково геморагічним. Нагадуємо також, що після оперативного втручання іноді може тривалий час зберігатися рідина (реакція очеревини).
Наявність шлунково-кишкового вмісту, їжі або характерний колір рідини (якщо ми попередньо дали хворому випити до операції ковток розчину метиленового синього) повинні навести на думку про прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Ця ознака особливо корисний тоді, коли ми почали обстеження в правої клубової ямці з можливим діагнозом «гострий апендицит». Однак не слід забувати, що цей симптом може бути хибнонегативним, коли зрощення завадили поширенню шлунково-дуоденального вмісту по правому латеральному каналу. Жовта піниста рідина з характерним прісним запахом передбачає прорив на рівні топкою кишки- якщо в рідини більше жовчі, ми припускаємо швидше прорив жовчного міхура, холедоха або дванадцятипалої кишки. Більш щільна консистенція і темніший колір ексудату змушують звернути нашу увагу на ободову кишку.
Якщо рідина більш гнійна, потрібно визначити її кількість, запах, консистенцію. Іноді зовнішній вигляд гною свідчить про характер перитоніту (при пневмококової перитоніті гній не має запаху, coдержіт грудочки фібрину). Але об`єктивним і обов`язковим способом уточнення характеру запального ексудату є бактеріологічне дослідження гною (негайне дослідження препарату, посів, антибіотикограмою).
Виявлення гнійного випоту очеревини зобов`язує нас уважно шукати пошкодження, яке його викликало і на яке пас орієнтує поступово збільшується кількість рідини, поступово посилюється гіперемія внутрішніх органів і більшу кількість фібринозних накладень.
У спеціальній частині ми опишемо обстеження пошкодження, що зумовив перитоніт для кожного органу.
Якщо ми знаходимо кров, то в першу чергу орієнтуємося на звичайні джерела: позаматкова вагітність у жінок-поранення печінки, селезінки або брижі у хворих, які отримали травму (темніший колір свідчить про кровотечу паренхиматозного органу- яскраво-червоний колір - про пошкодження артерії. Якщо результат обстеження залишається негативним, ми звертаємося до більш рідкісних причин внутрішньоочеревинних кровотеч. Це можуть бути розриви аневризм деяких вісцеральних артерій- опубліковано 290 випадків розривів аневризм селезінкової артерії і 128 випадків печінкової артерії (І. Саламатов, 1962), спонтанні кровотечі через слабкість судин у хворих з атеросклерозом, сифілісом або через тромбопенії, ретробрюшінние гематоми або розриви аневризм аорти.
Причину кровотечі важче визначити, коли кількість крові невелике і особливо коли мова йде про гематоми, яку ми не хотіли б чіпати. Лигатура гематоми am mosse - помилкове дію, особливо в разі гематоми подсерозной шару кишкової стінки. Потрібно наполегливо шукати судину, що кровоточить, тому що «небезпека не в гематомі, а в маскирующем її пошкодженні» (JL В. Золотов, 1960). Якщо ми знайшли джерело кровотечі в паренхиматозном внутрішньому органі, обстеження необхідно продовжити, враховуючи частоту поєднаних ушкоджень (селезінка-нирка, печінка-нирка, селезінка-хвіст підшлункової залози). Нагадуємо також, що якщо ми знаходимо помірний випіт крові, але з важким запахом, слід подумати про інфаркт або завороту органу.
Ще важче визначити характер інших ексудатів, що зустрічаються рідше, особливо в тих випадках, коли сеча змішана з кров`ю, або якщо кількість сечі невелика. Останнє спостерігається при пораненні сечоводу. У випадках пошкодження сечового міхура, якщо міхур був порожній в момент травми, якщо пошкодження було невеликим, з утворенням «клапана», або якщо воно сталося під внебрюшінние зоні, ми натрапляємо на ті ж труднощі. Щоб уникнути помилок ми повинні проводити обстеження відповідно до клінічними ознаками і передбачуваним напрямком ранить фактора, можливо, шляхом введення барвника (метиленового синього) внутрішньовенно.
При желатінозной ексудаті очеревини, яке зустрічається частіше, ніж можна вважати, рідина є вільною або ізольованою, полугустой, студенистой, її можна порівняти з жаб`ячими яйцями. Виявлення желатинозного ексудату очеревини має направити обстеження в сторону апендикса і яєчників.
Хілезний випоти зустрічаються дуже рідко, їх можна визначити порівняно легко за подібністю з молоком.

Цей огляд діагностики патологічних рідин, які ми можемо зустріти під час лапаротомії, є навмисно схематичним. У практиці вищеописані особливості ексудатів можуть виявитися значно ізмеленнимі відповідно до локалізації, асоціацією ушкоджень або розвиваються змінами.
Ми підкреслюємо труднощі виявлення і визначення деяких ексудатів в зонах, ніяк не піддаються обстеженню. Ми маємо на увазі товстокишкові вигини, гепато-діафрагмальне і заочеревинного простору. І в цьому сенсі досить нагадати, що ексудативне просочування при гострому панкреатиті локалізується переважно в заочеревинному просторі або що прорив дванадцятипалої кишки іноді визначається тільки по жовчному плямі на задній парієтальноїочеревині (симптом Винивартера).
Іншою причиною помилки може з`явитися оманливий вигляд рідини, що пояснюється поєднаними пошкодженнями або розвиваються змінами первинних властивостей. Так, при складних ранах кишечника кров з розсіченою брижової артерії може замаскувати вміст кишечника. І навпаки, якщо рана значна, можна подумати, що кровотеча виходить з стінки з великою кількістю судин, і не звернути увагу на пошкодження артеріальної гілки брижі.
Іноді важко визначити, наскільки септічна рідина, оскільки між каламутній серозних і явно гнійної рідиною є численні нюанси, обумовлені різними причинами: моментом втручання, об`ємом завданих ушкоджень, реактивністю організму, застосовуваним лікуванням (особливо антибіотикотерапія). Єдиним об`єктивним критерієм залишається бактеріологічне дослідження, термінове дослідження препарату, що грає швидку і вирішальну роль в показанні до дренування.
Нарешті, потрібно враховувати труднощі виявлення природи перитоніту. За такими діагнозами, як жовчний перитоніт без прориву, нерідко ховаються пошкодження жовчного міхура і холедоха, не помічені під час поверхневого обстеження. Іноді видаляють із занадто великою легкістю червоподібний відросток, що вважається зазвичай причиною мутного або гнійного випоту клубової ямки, а між тим такий випіт може бути викликаний і дивертикулитом, гострим термінальним ілеїт або мезентеріальним лимфаденитом. Незважаючи на невиправдану апендектомія хворий одужує, головним чином в результаті післяопераційної антибіотикотерапії, що формально «покриває» недолік обследованія- тому неможливо визначити точно, як часто цей недолік зустрічається в практиці.
Навіть у випадках, коли ретельне обстеження не дозволяє виявити явну причину перитоніту, ми повинні з великою обачністю ставити діагноз первинного перитоніту (це визначення свідчить швидше про недостатні можливості обстеження). У цьому сенсі нагадаємо, що пневмококової перитоніт, званий «первинним», часто опинявся генітального походження.