Можливості та прийоми обстеження товстої кишки - хірургічне обстеження черевної порожнини

Відео: Ізраїльські лікарі по Челябинским цінами

Відео: Віртуальна колоноскопія в центрі "клініка Здоров`я"

глава XV
Обстеження товстої кишки
У хірургії товстої і прямої кишок в даний час домінує проблема поліпів і пухлин взагалі. Удосконалення техніки, антибіотики і сучасні методи анестезії сприяли поліпшенню лікування раку, особливо локалізується в лівій частині товстої кишки. Але слід зауважити, що у виборі тактики, а іноді навіть в уточненні діагнозу хірургічне обстеження продовжує відігравати головну роль, принаймні щодо тих відрізків товстої кишки, які розташовані проксимально від зони, доступною для ректоскопа.
на додаток слід зазначити значення хірургічного обстеження при геморагічному коліті прямої кишки, хвороби Гіршпрунга, толстокишечной локалізації хвороби Крона або неповної апендектомії.

А. Можливості та прийоми обстеження

Товсту кишку легко розпізнати завдяки її обсягом і морфологічних особливостей: опуклості, розділені поперечними виїмками haustrae, поздовжні смуги tenia, жирові підвіски. Її важко сплутати з тонкою кишкою навіть в особливих умовах хронічних непрохідність, коли діаметр останньої збільшується, а стінка потовщується. Коли петлі перекручені, переміщені пухлиною, злиплися або покриті запальними зрощення, можуть виникнути труднощі в розпізнаванні толстокишечного відрізка і напрямки його перистальтики. У таких випадках ми можемо використовувати безліч орієнтирів або прийомів: слідуючи по ходу сальника ми прямуємо до поперечноободочной кішке- слідуючи пальцями по парієтальноїочеревині, від серединної лінії до бічної, ми натрапляємо на перші перешкоди: сліпа кишка справа, спадна зліва.
Якщо товста кишка не розташована нормально, слід подумати про можливі переміщеннях рухомих і подовжених відрізків (поперечноободочная і особливо сигмовиднакишка доходять іноді до правої клубової ямки) або про аномалії її розташування (сліпа кишка знаходиться під печінкою або в тазової порожнини, situs inversus).
Якими б елементарними не здавалися ці поняття, про них слід нагадати. У цьому сенсі досить навести приклади з практики звичайної апендектомії.
У всіх посібниках з анатомії згадується точний орієнтир місця впадання червоподібного відростка: медійна поверхню сліпої кишки на відстані близько 2 см від місця впадання клубової кишки в сліпу і при сполученні всіх трьох гладких тяжів. Проте ми і в даний час є свідками тривалих пошуків з повторного виведення петлі клубової, поперечноободочной або сигмовидної кишок, знайдених випадково, замість того щоб відразу виявити сліпу кишку за допомогою класичних орієнтирів. Якщо ці безладні прийоми обстеження застосовуються різко і необережно або через недостатній розріз, то наслідки можуть бути драматичними, як це сталося з одним хворим, до якого нас запросили для консиліуму.
Це був 20-річний юнак, у якого через 4 дні після апендектомії з приводу хронічного апендициту раптово з`явилися сильні болі і напруга м`язів в лівій клубової ямці. При повторному втручанні виявлений перитоніт, викликаний перфорацією сигмовидної кишки. Місце занурення аппендикулярной кукси в сліпу кишку виявилося герметичним. Хворий загинув. Згодом нам повідомили, що хірург відчував труднощі при пошуку сліпої кишки і що він вивів петлю товстого кишечника і здійснював тривалі тракції, але потім зрозумів, що це була не сліпа кишка.
Можливості для обстеження різних відділів товстого кишечника різні й залежать від анатомічних умов. Такі відділи як висхідна і спадна кишки, печінковий кут і головним чином селезінковий кут, важко обстежити in situ, оскільки дорсальная їх поверхня знаходиться ретроперитонеально. До деякої міри подібні умови ускладнюють обстеження і тазового відділу прямої кишки.
Оскільки мобілізація висхідного відділу товстого кишечника в площині фасції Toldt добре відома, ми зупинимося лише на селезінковому вугіллі і прямій кишці. Найважче піддається обстеженню селезінковий кут через нерухомості, глибокого розташування, сусідство селезінки, крихкість якої добре відома, і важкого! доступу через звичайні розрізи (див. главу V). Відведення селезінкової кута - важкий прийом, для здійснення якого необхідна правильна техніка. Ми вважаємо, що головну небезпеку становить пошкодження судинної петлі, що з`єднує дугу Ріолан з лівої верхньої ободової артерією, яка, якщо кут гострий, має колінчату форму, прилягає до диафрагмально-толстокишечной зв`язці і може бути висічена разом з нею. Її потрібно виділяти поступово, як під час відведення висхідного відділу товстого кишечника, так і під час видалення желудочноободочной зв`язки.
Що стосується тазового відділу прямої кишки, то через вентральную стінку абдомінального відрізка можна обстежити краніальний край ампули на різній відстані (огрядність, довжина таза, глибина дна дугласова кишені).
Субперітонеальное відведення краще оголює ампулу- але оскільки при цьому необхідно розсікти гемороїдальних судини, до цього прийому слід вдаватися лише у виняткових випадках. Ми замінили його обстеженням черевної порожнини в поєднанні з ректороманоскопією, інші автори користуються прийомом, що нагадує класичний прийом для виявлення аденоми передміхурової залози: палець правої руки пальпирует передню стінку прямої і сигмовидної кишок і зустрічається з пальцем лівої руки, введеним через анальний отвір.
Якщо все ж результати зовнішнього обстеження вселяють сумнів, ми можемо вдатися до додаткових способів.
Діагностична колотоміі уздовж тении дозволяє нам зробити більш докладне обстеження пухлини, виявленої шляхом зовнішньої пальпації. Однак слід зазначити, що, згідно з статистикам досвідчених авторів, застосування цього методу пов`язане з досить великим ризиком: 2% смертності.
Колоскопія також дає достатню інформацію, особливо в даний час, коли є вдосконалені апарати. Що стосується цінності методу, нагадаємо, що з 70 колоскопія, зроблених Deddisch, в 35% випадків були знайдені поліпи, які не розпізнані рентгенологічним дослідженням і пальпацією під час операції. У 30% вони досягали 1 см в діаметрі, в 25% були ознаки переродження. Проте слід нагадати про ризик даного методу: на 106 колоскопія було 18 перитонитов і 1 летальний результат.
При обстеженні товстого кишечника потрібно досліджувати і дуги судин, що має велике значення під час колектоміі. Беручи до уваги в загальному слабку васкуляризацію, численні відхилення від звичайного розташування, а також той факт, що артериографии під час операції ще не отримала широкого застосування, огляду та пальпації слід надавати першорядну роль у вирішенні питання про спосіб і обсязі резекції товстої кишки.
Якщо жирова тканина брижеек дуже розвинена, огляд і навіть діафаноскопія дають неточні відомості. Пальпація пульсу околокішечной дуги - до і після пальцевого стискання стовбура, який ми маємо намір розсікти (в умовах нормального тиску), - перевіряє і доповнює отримані шляхом огляду дані. Зміни кольору і перистальтики є переконливими лише тоді, коли вони очевидні, кровоточивість брижі на рівні майбутньої кукси є доброю ознакою.