Пухлини товстої кишки - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: 1 Введення Типи стом
Частота захворювань прямої і товстої кишок визначається в основному частотою злоякісних пухлин і співвідношенням поліп - рак.
У ранній стадії постає питання розпізнаваннязахворювання і уточнення характеру злоякісності. Незалежно від теоретичних концепцій і розбіжностей, широко обговорювалися в літературі (передракові стани або хронічні дистрофії з ознаками злоякісності) обстеження при раку і поліпи проводиться однаково методично. Адже назва «поліп» визначає в цілому макроскопічну структуру з невідомим злоякісним потенціалом- поліповіднимі ушкодженнями є в принципі все новоутворення слизової травного тракту на ніжці, або без неї, великого чи невеликого обсягу, яким би не було їх гістологічне походження.
Труднощі обстеження в великій мірі залежать від локалізації процесу: вони мінімальні в разі захворювання прямої кишки (доступно промацування через анальний отвір), більш значні при локалізації в термінальної частини сигмовидної кишки-ще більші труднощі зустрічаються при дослідженні іншого відділу товстого кишечника, коли ми керуємося тільки ірігоскопії або цитологическими даними, отриманими в результаті дослідження промивних вод з товстої кишки.
При раку товстого кишечника клінічні прояви нерідко відсутні. З 802 розтинів в клініці Мейо (у цих суб`єктів були відсутні будь-які характерні симптоми) в 19% випадків було виявлено несподіване пошкодження товстої кишки: в 9,6% - поліпи і дивертикули, в 0,5% - рак.
Поліпи промацуються через товщу стінки, а іноді вони випадково розрізняються завдяки прозорості стінки у вигляді синюватого плями (тут потрібно звернути увагу на те, щоб ті переплутати з калових каменем, особливо якщо він фіксований в дивертикулі!). Через толстокишечную стінку можна також визначити розміри поліпа і наявність ніжки. Але слід знати, що нерідко промацати поліпи дуже важко, а іноді навіть неможливо. Труднощі ці обумовлені, з одного боку, морфологічними особливостями даного випадку (потовщена стінка товстого кишечника покрита великими жировими відростками, пухлини мають м`яку консистенцію і довгу ніжку, що надає їм більшу подвіжность- або це невеликі пухлини), а з іншого боку, відносною точністю даних ректоскопии при визначенні відстані поліпа від анального каналу. Наш досвід показує, що ректоскопія визначає місцезнаходження поліпа відповідно до моментом, коли він з`являється в поле зору. А в цей момент пухлина може перебувати на відстані кількох сантиметрів від верхівки ректоскопа.
Після розпізнавання поліпа потрібно визначити його характер шляхом діагностичної колотоміі. Єдиним винятком є положення, коли доопераційна біопсія встановила злоякісність пошкодження і з самого початку є показання до колектоміі.
Розміри і місце колотоміі по тении потрібно добре зважити відповідно до місцезнаходженням поліпа, а якщо поліпи множинні, то в залежності від числа і відстані, що їх розділяє. Визначення більш важко, коли у поліпа довга ніжка, що надає йому велику рухливість. У цих випадках ми вважаємо корисним метод, запропонований Swenson - переміщення поліпа в проксимальному або дистальному напрямку викликає в місці прикріплення ніжки поліпа інвагінацію ділянки стінки кишки.
Поліп має вигляд пухлини різних розмірів, зазвичай круглої, з ніжкою або без неї. Поліп не слід змішувати з псевдополіпознимі стовщеннями слизової оболонки при хронічних запаленнях або геморагічному ректоколіт. Якщо ми розпізнали один поліп, завжди слід продовжити пошуки, так як нерідко зустрічаються множинні поліпи. Для цього потрібно вивернути через колотоміческую рану якомога більшу поверхню слизової оболонки, застосувати двупальцевое зовнішнє і внутрішнє дослідження або, якщо є необхідні умови, зробити колоскопія.
Дрібні множинні поліпи, розділені здорової слизовою оболонкою, слід відрізняти від основного аденоматозу (ректальний поліпоз), при якому ушкодження є розсіяними, хоча іноді переважають в ректосігмоідного області. У цьому випадку на більшій ділянці слизової оболонки є соскоподібні опуклості (дрібні поліпи), на яких відбувається імплантація великих поліпів на ніжці або без неї. Хворі з такими ушкодженнями зазвичай страждали в минулому ентероколітами, проносами і кровотечами.
Головний етап обстеження полягає в перевірці передбачуваного ракового переродження. Це порівняно легко зробити, коли злоякісний характер поліпа очевидний, т. Е. Коли він виразок, твердий, що кровоточить і є супутня аденопатия. В інших випадках макроскопічні ознаки є лише орієнтовними і не дають ніякої впевненості.
В принципі передбачається, що дрібні (менше 1 см) і нечисленні поліпи на ніжці з навколишнього слизовою оболонкою нормального вигляду, особливо у дітей, мають більше шансів на доброякісність. Навпаки, множинні поліпи - без ніжки на широкій основі, великого обсягу, і з супутньою аденопатией свідчать на користь злоякісності. Додається таблиця, складена доктором Лідією Бойческу в лабораторії патологічної анатомії нашої лікарні, відображає співвідношення між макроскопічними і структурним аспектами екстірпірованпих пухлин (колектомія, поліпектомія) (табл. 3).
ТАБЛИЦЯ 3
Частота перероджень поліпів товстого кишечника в рак, виявлених гістологічно
Але немає жодного сумніву, що тільки гістопатологічного дослідження може дати об`єктивне підтвердження злоякісності. Поліп для дослідження слід брати повністю зі шматочком слизової оболонки, причому не тільки його вільний край, як це ще прийнято робити, тому що переродження піддаються однаково часто як вільний край, так і підстава поліпа. В цьому відношенні оперативна біопсія має перевагу перед пункційної біопсією, що проводиться через ректоскоп.
Слід, однак, зауважити, що біопсія теж не завжди може дати точну відповідь. Між ушкодженнями явно доброякісними (аденоматозний поліп) або злоякісними стоять зміни, які виражають тільки стан «клітинної молодості» або «дедиференціації» (великі ядра, базофильная цитоплазма, втрата секреторною здатності), які мають лише значення «сигналу тривоги». Слід підкреслити також труднощі проведення термінової біопсії в разі множинних поліпів. Якщо потрібно вибрати самий підозрілий з них для дослідження (великий, без ніжки, виразок), то нерідко ми опиняємося перед труднощами вибору.
Нарешті, залишається нагадати, що в разі поліпозу товстої кишки обстеження не повинно обмежуватися тільки товстим кишечником, а охоплювати весь абдомінальний відділ шлунково-кишкового тракту. В процесі обстеження ми повинні керуватися головним чином гіпотезою множинного поліпозу, порівняно часто зустрічається і представленого іноді характерними синдромами: хвороба пейцев - Егерса (дисемінований поліпоз товстої кишки, гастро-еюнальная поліпоз і пігментація шкірних покривів) - тріада Сена (поліпоз товстої кишки, жовчнокам`яна хвороба або виразка дванадцятипалої кишки, грижа стравохідного отвору діафрагми).
У пізній стадії пухлина легко розпізнати до операції за допомогою ректоскопии або ирригоскопии, а перед хірургічним обстеженням стоять інші завдання. Перш за все, якщо ми не маємо підтверджують доопераційну біопсіческімі даними, потрібно відрізнити рак від запальних псевдопухлина і доброякісних пухлин. Запальні псевдопухлини зустрічаються головним чином в області сигмовидної і сліпої кишок, де дивертикули - відповідно червоподібний відросток - є факторами, що сприяють повторним інфекційних ускладнень, в результаті чого настає гіпертрофічна склерозирующая поліпоматозная реакція, що симулює рак. Хвороба Kiiss (стенозуючий періректоколіт) виявлялася іноді причиною таких помилок. Локалізація хвороби Крона в товстому кишечнику, ще більш рідкісна, теж помилково була прийнята за рак у одного хворого, якого оперували в нашому відділенні.
Спостереження 35. Хвора П. К., 52 років, поступила в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошіе» з пухлиною в черевній порожнині. Вироблено хірургічне втручання з приводу раку сигмовидної кишки-знайдена пухлина завбільшки з головку доношеного новонародженого дитини в середній частині петлі сигмовидної кишки, яка примикає до сечового міхура, від якого її відділяє абсцес, що містить близько 30 мл смердючого гною. Пухлина тверда, стінки сигмовидної кишки значно потовщені біля її основи, брижа сигмоподібної кишки набрякла і містить тверді гіпертрофовані лімфатичні узли- інші гіпертрофовані лімфатичні вузли розташовані ретроперитонеально навколо аорти. При діагнозі раку проводиться часткова колектомія з паліативної метою-що залишилися два кінці товстої кишки виводяться на передню черевну стінку. Гистопатологическое дослідження: ульцерозние пошкодження слизової оболонки сигмовидної кишки з ураженням підслизової і частково м`язового шару- значний запальний інфільтрат толстокишечной стінки, що складається з плазмоцитів, лімфоцитів, еозинофільних гистиоцитов і полібластов. Діагноз: хвороба Крона. Через 2 місяці повторне втручання: після мобілізації селезінкової кута відновлюється прохідність кишечника шляхом з`єднання виведених петель бік у бік. Хвору спостерігають протягом 3 років стан дуже хороший. Ретроспективна оцінка даних ирригографии показує, що більш правильна інтерпретація дозволила б встановити діагноз хвороби Крона до операції.
Доброякісні пухлини (ліпоми, фіброми, міоми) зустрічаються дуже рідко. Іноді макроскопічні дані є цілком переконливими: кістозна лімфангіома, розташована зазвичай в брижі сигмовидної кишки, має жирове, молочного виду содержімое- ендометріоми схожа на кісти з вмістом, що нагадує мазут, що локалізуються п на яічніках- кістовідний пневматоз характеризується наявністю пухирців повітря в під слизистом пли подсерозной шарі кишки.
Але найважчим є розпізнавання ворсинчатой пухлини, яка вважається передракових заболеваніем- злоякісний потенціал якої більше, ніж у поліпа. Хоча у цій пухлини характерний вид - «чагарник» або «індюшечье намисто» (рис. 39), її можна пропускної
стить при пальпації, навіть якщо вона велика, тому що вона дуже м`якої консистенції. Мінімальне втручання при цій пухлини полягало у видаленні всієї пухлини з шаром слизової оболонки на всій зоні імплантації (висічення - біопсія).
Мал. 39. Ворсинчасті пухлина сигмоподібної кишки, що має вигляд «чагарнику» або «індичого намиста».
* * *
Після уточнення діагнозу злоякісної пухлини та винятки не дуже рідкісної можливості множинних пухлин суміжних або віддалених, потрібно з`ясувати можливість видалення.
Метастази у внутрішні органи (особливо в печінку) і лімфатичні вузли, а також зрощення з сусідніми органами є найважливішими обмежувальними моментами (див. Глави V і X).
Наголошуємо, що до перитонеальним метастатичним вузликах, особливо в дугласовом просторі, слід підходити дуже обережно. Навіть якщо скальпель може обійти ці зони, прогноз повинен бути стриманим, бо диссеминация, очевидно, набагато більше. Нагадаємо ще, що обстеження печінки тільки шляхом пальпації через розріз, який, загалом, не робить її видимою, іноді залишає сумніву. У всякому разі не слід автоматично розглядати як метастаз будь-яку опуклість, промацати на поверхні печінки, оскільки можливі супутні невеликі доброякісні пухлини.
Відомо також, що віддалені метастази в лімфатичні вузли є обмежувальний фактор. Але нагадаємо, що відсутність аденопатии не повинно бути аргументом на користь обмеженої резекції (часткової). Особливості відтоку лімфи при раку товстої кишки і анатомічні умови спонукають нас висловитися за широкі колектоміі (геміколектомії) незалежно від обсягу і місця розташування пухлини або наявності макроскопічної аденопатии.
Що стосується зрощення з сусідніми органами, їх потрібно уважно дослідити, щоб з`ясувати, чи є вони запальними і в якій мірі можлива комплексна розширена колектомія. Слід звертати особливу увагу на зрощення пухлини правої половини товстої кишки з дванадцятипалої кишкою. Хибна рухливість цих пухлин, в дійсності, рухливість, «узята в борг» у всього дуодено-панкреатичного блоку, іноді вводить нас в оману. Хоча видалення пухлини з частиною дуоденальної стінки було успішно зроблено шляхом пластики залишився отвори ізольованою петлею тонкої кишки, ці випадки залишаються дуже рідкісними, а віддалений прогноз - стриманим.
На кінцевому етапі обстеження потрібно вибрати обсяг резекції, найбільш відповідає умовам даного випадку. Ця проблема виникає головним чином у зв`язку з пухлинами сигмовидної кишки, коли є показання до застосування різних методів відновлення прохідності (резекція, очеревинної-промежинна ампутація з низведением). Незважаючи на складні способи додаткового клінічного обстеження, для вибору тактики має першорядне значення визначення під час операції місцезнаходження пошкодження по відношенню до дугласового простору (точніше, ніж відстань від анального отвору, зазначене при пальпації прямої кишки або при ректоскопии) і анатомічного варіанту дуг судин. Теоретично після перев`язки нижньої брижової артерії, судини, що продовжують верхню брижових артерію, є достатніми для забезпечення харчування товстої кишки до проксимального краю прямої кишки. На ділі ж розташування судинних дуг більше, ніж довжина петлі сигмовидної кишки, визначає межі можливої мобілізації. Це розташування є сприятливим, коли артерії довгі, беруть початок у вигляді «букета», а кривизна і розміри дуг великі.
