Обстеження жіночого генітального апарату - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Хірургічне лікування гнійних захворювань (Education)
глава XVI
Обстеження жіночого генітального апарату
Дані, одержані при обстеженні генітального апарату і додаткових клінічних дослідженнях, що мають привілей безпосереднього доступу до шийки і порожнини матки (біопсія, гістеросальпінгографія та т. Д.), Полегшують певною мірою завдання хірургічного обстеження і дозволяють обійтися без діагностичної лапаротомії. Але в той же час проблеми обстеження жіночого генітального апарату під час операції ускладнилися в силу нових напрямків цієї дисципліни. Завдяки більш глибоким знанням патофізіології, збагачення терапевтичного арсеналу (антибіотики, синтетичний прогестерон і т. Д.) В даний час спостерігається прагнення обмежити число операцій при запальних і функціональних захворюваннях, навіть у випадках доброякісних пухлин (ендометріоз), і розширити в той же час свідчення до втручання з приводу раку. Відповідно до цієї тенденцією гінеколог або хірург під час оперативного обстеження повинен з`ясувати можливості прийняття найбільш консервативної позиції при запальних захворюваннях і найбільш радикальної - при злоякісних новоутвореннях.
А. Можливості та прийоми обстеження
Поле обстеження жіночого генітального апарату залежить в першу чергу від умов операції. Досить часто буває необхідним обстеження матки і придатків через розріз, більш-менш віддалений від генітальної сфери, як в разі кровотеч в черевну порожнину, апендицитів, деяких пухлин шлунка (пухлини Крукенберга) і т. Д. У таких умовах потрібно визначити, чи є необхідність продовжити початковий розріз або зробити новий (див. главу V).
Обстеження починають з огляду малого таза. Свіжа або стара кров свідчить про недавно порушеної позаматкової вагітності або апоплексії яєчника, геморагічний асцит - про злоякісному характері можливої пухлини-желатінозной випіт-о слизоподібною кісті яєчника або аппендикулярной слизової ретенционной кісте- гнійна рідина - про запальному захворюванні.
Потім слід перейти до обстеження матки і придатків. Іноді доступ до них може бути утруднений пухлинами. Через відсутність орієнтирів ми не можемо спочатку визначити їх походження і топографію. Викорінення цих пухлин в самому доступному місці без попередньої орієнтації є помилкою, яка може призвести до тяжких наслідків: розсічення ніжки здорового або излечимого яєчника, в той час як пухлина розвивається в протіволежащем- поранення сечоводу при видаленні пухлини, що знаходиться між листками связкі- пошкодження сечового міхура або сигмовидної кишки і т. д. Тому на першому етапі дослідження потрібно знайти дно матки і місце впадання круглих зв`язок шляхом обережного розсічення можливих зрощень і зменшення здавлення за допомогою евакуаційної пункції кістозних пухлин. Після цього відокремлюють вентральную і дорсальну поверхні матки і обидва придатка. Тракция матки за лігатуру, пінцетом або матковими щипцями полегшує виявлення патології.
Відведення сечового міхура оголює дно матки, її вентральную поверхню і круглі зв`язки. Звільнення дорсальній поверхні матки ( «ключ операції» no- Funk - Brentano) забезпечує доступ до дна дугласова простору. Якщо є зрощення з кишечником, потрібно спробувати розсікти їх, а якщо це неможливо - «висікти» їх із стінки матки.
Що стосується придатків, їх потрібно відокремлювати від широких зв`язок або сигмовидної кишки, починаючи від низу до верху, причому зрощення в дугласовом просторі є взагалі більш пухкими і дозволяють легше увійти в площину розщеплення. Способи відділення залежать від характеру патологічного процесу, що зумовило зрощення: простіші спайки спостерігаються при запальних процесах особливо після відповідного доопераційного лікування, більш складні - при ендометріоз, дуже складні і ризиковані - при пухлинних процесах. Ці фактори потрібно визначити заздалегідь за допомогою ретельного обстеження, щоб уникнути пошкодження судин, сечоводів або кишечника і, отже, не вдаватися до додаткових висічення (див. Главу I).
Слід звернути увагу на той факт, що коли є порушення в розташуванні генітальних органів, необхідно в міру можливості повернути їм нормальне топографічне положення. В іншому випадку ми ризикуємо помилково визначити місце розташування утворень, про топографії яких ми судимо по матці (сечоводи, маткова артерія) або по сусідніх органам.
При підведенні підсумків обстеження потрібно враховувати патофізіологічні особливості жіночого генітального апарату. З огляду на те що морфологія генітального апарату пов`язана з віком або менструальним циклом, в рамках норми зустрічаються деякі зміни. Навіть якщо відсутні «запальні хвилі» матки і придатків, описані Stopfer, завжди є відома ступінь набряклості, запалення або надходження трубної крові в доменструальном або менструальному періоді. У другій частині циклу на яєчнику з`являється жовте тіло, яке іноді може перетворитися в геморагічну кісту зі зміненими клітинами граафова бульбашки, а в дугласовом просторі можна знайти невелику кількість серозно лимонної рідини - фізіологічний асцит (Aburel). Є також функціональні зміни геніталій, які можна вважати оборотними мікропошкодженнями: кістозні яєчники, великі, білі, з атрезирующихся фоллікуламі- минущі запалення матки і прідатков- рухлива ретрофлексия матки- гідатіди (Могgagni).
Нарешті, слід ще згадати, що тазовий область черевної порожнини повідомляється через труби з зовнішнім середовищем і має особливий імунітет, змінює реакції при невеликих фізіологічних або патологічних травмах (менструація, вагітність, аборти). Це міркування слід враховувати при виявленні головним чином запальних ушкоджень або зрощень жіночого генітального апарату.
Відносно тактики обстеження ми дотримуємося думки, що не слід обмежуватися тільки основним пошкодженням, з приводу якого ми виробляємо втручання. Крім характеру захворювання, при визначенні можливих показань до видалення придатків потрібно брати до уваги також стан яєчника і протилежної труби.
Під час комплексного обстеження іноді виявляються захворювання, які не розпізнані клінічно, які згодом можуть розвиватися і давати ускладнення (кісти або контралатеральні пухлини яєчників, позаматкова вагітність і т. Д.).
Спостереження 37. Хвора І. Е., 30 років, поступила в пологове відділення з розривом промежини, грижею сечового міхура і ретроверсія матки. За втручання (розтині черевної порожнини) виявлена ретрофлексия матки і вироблено закріплення зв`язки Duddley-Stanca. У момент перевірки розташування фаллопієвих труб по відношенню до фіксованих круглим зв`язкам на рівні перешийка правої труби знайдена синюшна пухлина завбільшки з кісточку черешні, яку екстірпіровалі. Гистопатологическое дослідження шматочка уточнює, що мова йшла про вагітність, що розвивалася в фаллопієвій трубі.
Крім матки і придатків, потрібно обов`язково прощупати матково-крижові зв`язки і лімфатичні вузли параметрия (що має велике значення при визначенні поширення раку генітальної сфери). Розсудливо також, особливо в разі пухлин придатків, з самого початку визначити шлях сечоводу, який зазвичай проходить над біфуркацією клубової артерії, за характерними перистальтичним рухам, які виникають при постукуванні по ньому пальцем. Визначати місце розташування сечоводів шляхом катетеризації зондом можна лише в крайніх випадках, а деякі автори вважають його навіть шкідливим.
Що ж стосується інших внутрішніх органів черевної порожнини, то при гінекологічної лапаротомії потрібно зробити повне обстеження найбільш доступних з них (сальник, сліпа кишка, червоподібний відросток, частково петлі тонкої кишки, ободова, сигмовидна і пряма кишки). Органи, що знаходяться над брижі товстої кишки, можна обстежити тільки пальпаторно, ввівши руку під краніальний край розрізу, а ступінь наполегливості цього прийому залежить від специфіки даного випадку (клінічні дані, підозра на ракові метастази, підозра на пухлини Крукенберга і т. Д.).
В особливих випадках необхідно вдатися до додаткових способів обстеження під час операції. Пункція застосовується найчастіше при кістозних пухлинах або
абсцесах для взяття їх вмісту з метою цітобактеріологіческого дослідження і як тактичний прийом, який полегшує подальше обстеження черевної порожнини. Незважаючи на всі досягнення в області додаткових методів клінічного обстеження, пункція може виявитися необхідної у виняткових випадках для диференціації під час операції м`якої фіброми від вагітності. При пункції матки, зробленої тонкою голкою, в разі вагітності, буде залучена амніотична рідина, а в разі фіброми рідини отримано не буде.
Дослідження проникності труб шляхом катетеризації їх тонким Гудзикові зондом або найкраще введенням барвника в абдомінальне отвір або в матку через шийку може виявитися необхідним для визначення показань до пластичної операції при непрохідності труб.
Діагностичне розсічення матки показано при консервативних втручаннях з приводу фибром матки, оскільки таким чином легше, ніж зовнішньої пальпацией виявити вузлики в підслизовому шарі або поліпи шляхом двупальцевой пальпації (зовнішнього і внутрішнього відділу матки).
Нагадаємо також про значення розсічення екстірпірованних частин помічником хірурга, після чого слід термінове мікроскопічне дослідження підозрілих ушкоджень. Цей простий прийом може виявити деякі злоякісні або бацилярних пошкодження, які не розпізнані при зовнішньому обстеженні. Множинні розростання в соскоподібного кістоаденоме або тільки кілька бородавчатих випинань на обмеженій зоні серозної кістоаденоми свідчать на користь злоякісного переродження.
Спостереження 38. Хвора Д. М., 45 років, поступила в пологове відділення лікарні «полізім» з діагнозом «фіброматозних матка, неменструального маткова кровотеча, кіста зовнішніх статевих органів». Після відкриття порожнини очеревини знайдено 150 мл транссудату: матка инфильтрирована численними фіброматозних вузликами, фаллопієві труби перетворилися в синюшні кістозні утворення розміром в 6x4 см, яєчники мікрополікістозни. Діагностується фіброма матки, хронічний двосторонній сальпінгіт, сКлЕрОзНоЙ-кістозний оофоріт- зроблені субтотальная гістеректомія, двостороння сальпінгектомія і часткова резекція яєчника. Післяопераційний гістопатологічного дослідження фаллопієвих труб дозволяє поставити діагноз соскоподібного карциноми.
Негайне розсічення екстірпірованной частини дозволило б виявити внутрішньотрубної розростання, що поряд з наявністю асциту послужило б показанням до термінового біопсіческому дослідженню. Своєчасне підтвердження діагнозу дало б підстави зробити широке висічення і дозволило б уникнути лікувальної помилки.
