Ендоскопія - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Рентгенограма черевної порожнини. Abdominal Radiographs
В. Ендоскопія
В даний час в діагностиці захворювань черевної порожнини, переважно в діагностиці раку шлунка і раку прямої кишки, все частіше застосовуються методи ендоскопічного обстеження. Гастроскопия і ректоскопія завдяки доступності проксимальних і дистальних частин травного тракту використовуються вже давно. В даний час ми маємо у своєму розпорядженні достатній досвід в цій області, щоб зробити тверді висновки щодо їх значення. У лапароскопії, яку стали застосовувати недавно, ще немає твердо встановлених показань.
ГАСТРОСКОПІЯ
Гастроскопію найчастіше призначають гастроентерологи. Але оскільки у багатьох хворих, яких ми оперували, гастроскопическое обстеження проводили Т. Sparcliez і д-р Stoisliita в гастроентерологічному центрі лікарні «Грівіци Рошіе», ми змогли скласти подкрепляемо про документальними даними думку щодо цього способу обстеження.
По-перше, потрібно підкреслити, що з технічної точки зору фіброскоп Hirschovitz є певне досягнення, так як дозволяє проводити обстеження набагато більшою зони шлункової порожнини, при цьому хворий значно легше переносить обстеження.
Що стосується діагностичної цінності, якщо мати на увазі тільки хірургічні захворювання (виразка, пухлини, кровотечі з верхніх травних шляхів), то ми вважаємо, що гастроскопія може принести реальну користь у наступних випадках:
- коли клінічні дані дають нам грунтовні аргументи, щоб підозрювати існування пухлини, в той час як рентгенологічні дані і результати цитологічного дослідження шлункового соку залишаються негативними;
- коли є захворювання шлунка, що виявляється рентгенологічно, причому неможливо виключити рак. У таких випадках ми вважаємо дуже корисною спрямовану Гастробіопсія;
- в деяких випадках поліпозу шлунка, коли за допомогою гастроскопії можна виявити, крім видимих рентгенологічних поліпів, інші поліпи, меншого розміру і у віддалених зонах;
- при кровотечах з верхніх травних шляхів, коли, згідно з Turai з співробітниками (1964), причину цих кровотеч можна уточнити за допомогою рентгенологічного обстеження.
Гастроскопия показана також у випадках поєднання декількох захворювань, що загрожують кровотечею, так як дозволяє визначити, яке ж із них є причиною кровотечі.
РЕКТОРОМАНОСКОПІЯ
Ректороманоскопія є методом обстеження, який повинен знати і вміти проводити кожен хірург. Технічні удосконалення дозволяють мати в даний час відмінну видимість, фотографічну і кінематографічну, можливо, і кольорову, записи зображень. Ректороманоскопія допомагає нам виявляти пухлини на відстані до 30 см від анального отвору в зоні, що виходить за межі пальцевого ректального дослідження, яке, однак, ніколи не слід випускати з уваги.
Друга перевага ректороманоскопии полягає в тому, що вона дозволяє нам робити спрямовану біопсію, яка полегшує проведення обстеження під час операції. Зауважимо, однак, що спрямовані біопсії часто виявляються помилково негативні і що, якщо у нас є характерний знімок, краще покластися на нього.
Слід також підкреслити значення ректороманоскопии у виявленні і локалізації невеликих поліпів, які іноді вислизають від ирригоскопии і, як показує досвід, навіть від обстеження, проведеного під час операції (включаючи колотоміі).
лапароскопії
Лапароскопія - спосіб обстеження, що стоїть найближче до хірургічного обстеження, яке вона до певної міри імітує. В даний час цей метод застосовується досить широко, а досвід відображений у численних монографіях і атласах. Незважаючи на це свідчення і його значення ще встановлені не зовсім чітко.
Єдиним винятком у цьому сенсі є хронічний гепатит з виходом в цироз, при якому необхідно тривале і неодноразове спостереження за станом морфогістологіческой структури- тому повторна діагностична лапаротомія з`явилася б тут зайвою, а пункція наосліп має вищевказані недоліки. Автори, які мають великий досвід в цій області, доводять переваги лапароскопії як з точки зору діагностики, так і з точки зору ризику для хворого: з 6100 пункцій, проведених під
контролем лапароскопії, тільки 4,68% викликали ускладнення, з яких 0,16% призвели до летального результату.
Діагностика хірургічних захворювань органів черевної порожнини є важкою справою, і принаймні деякі з них вимагають застосування додаткових методів дослідження. Щоб скласти собі загальне уявлення, ми проаналізуємо основні захворювання, при яких застосовується лапароскопія.
Абсолютним показанням, яке ми вважаємо найменш спірним, є рак внутрішніх органів черевної порожнини, точніше визначення його операбельности. Лапароскопія з меншим ризиком, ніж діагностична лапаротомія, показує, що видалення пухлини протипоказано (канцероматоз, множинні метастази печінки). Іншими словами, якщо у важкого хворого рак органу черевної порожнини знаходиться на межі операбельности, то лапароскопію слід віддати перевагу діагностичної лапаротомії.
Ми можемо додати, що в окремих випадках показанням до лапароскопії може служити особливе місцезнаходження пухлини. Наприклад, хворі на рак печінки набагато важче переносять діагностичну лапаротомію, ніж хворі з неоперабельним раком шлунка, так як у останніх після втручання може наступити несподіване поліпшення, причина якого ще недостатньо з`ясована. Крім того, хворий на рак шлунка може отримати полегшення і від паліативного втручання (обхідні анастомози).
Деякі автори вважають, що лапароскопію слід віддати перевагу діагностичної лапаротомії при тривалих желтухах, коли виникає підозра, що існує механічна перешкода для відтоку жовчі. Перевага лапароскопії, як вони вважають, полягає в тому, що вона іноді дозволяє виявити рак, про який не підозрювали, можливі метастази в печінку або уточнити діагноз паренхиматозного гепатиту, причому в останніх 2 випадках втручання протипоказане.
Ми вважаємо, що ця точка зору є спірною, так як вона переносить на сучасний етап давнє і, на нашу думку, невиправдане побоювання довірити хірурга хворого з тривалою жовтяницею. Роблячи таким чином, ми ризикуємо іноді позбавити хворого повного обстеження - ручного і інструментального »а можливо, і рентгеноманометріческого, - що неможливо здійснити при лапароскопії, і відтягнути тим самим початок своєчасного лікування.
Анестезіологія і реанімація, які ми маємо в даний час, коли у пас є можливість сприятливо впливати за допомогою хірургічних методів на деякі види тривалої жовтяниці (періартеріальная симпатектомія печінки, дренування), ми ніколи не шкодували про те, що приступали до втручання, що не вдавшись попередньо до лапароскопії.
У гінекології кульдоскопія знайшла, мабуть, широке застосування в діагностиці деяких захворюванні, для уточнення яких діагностична лапаротомії буває зайвою.
Кульдоскопія має ту перевагу, що не залишає помітних рубців і може виявитися корисною в діагностиці позаматкової вагітності, у визначенні причини безпліддя або тазових болів.
Останнім часом-лапароскопію прагнуть застосовувати в діагностиці «гострого хірургічного живота», коли немає переконливих свідчень до лапаротомії.
Turai з співробітниками вважають, що лапароскопію можна широко застосовувати для уточнення діагнозу кровотечі з верхніх травних шляхів, що виникає в результаті портальної гіпертензії, оскільки цей метод виявляє не виявив клінічно цирози і дозволяє нам розрізняти портальну гіпертензію, зумовлену поразкою самої ворітної вени пли її розгалужень, а можливо, і визначати ефективність по [) тонавального анастомозу.
Наводяться випадки, коли лапароскопически були виявлені деякі симптоми, що виникають при травмах черевної порожнини, прикритих і проривної гастродуоденальних виразках, гострому холециститі, гострому панкреатиті і т. Д. Автори, які застосовували до сих пір лапароскопію, стверджують, що цей метод слід було б використовувати частіше у всіх екстрених випадках захворювань черевної порожнини, за винятком перитонитов, коли він категорично протипоказаний.
Майбутнє має підтвердити правильність цієї точки зору.
Нарешті, лапароскопію вже застосовували успішно в деяких виняткових випадках, ніяк не піддаються систематизації. Так, завдяки лапароскопій стало можливим уникнути діагностичної лапаротомії у випадках псевдопухлина (частка Риделя, зрощення органів). Leger (J9H4) вважає, що перевага лапароскопії полягає ще і в тому, що завдяки їй можна уточнити анатомічну форму синдрому Будда-Хіарі і виробити терапевтичну тактику.
На закінчення ми хочемо підкреслити, що вважаємо проблему уточнення показань до лапароскопії при хірургічних захворюваннях черевної порожнини відкритої. Вона знаходиться в глухому куті з тієї причини, що терапевти і хірурги не прийшли до згоди і до співпраці, причому в обох напрямках мають місце крайності. Розбіжності в думці можна пояснити відмінностями в оцінках того вкладу, який вносить лапароскопія як спосіб додаткового клінічного дослідження.
З точки зору хірурга, лапароскопія є ще посереднім способом обстеження, і не тільки тому, що має обмежену область дослідження (оскільки пі один орган не можна обстежити повністю), але також і тому, що вона звертається тільки до однієї системи сигналізації - зору. Без пальпації пошкодження і без можливості створення шляхом усунення анатомічних або патологічних бар`єрів відповідної області обстеження у нас створюється відчуття неповного дослідження, яким ми задовольняємося лише тоді, коли з якихось причин не можна зробити діагностичну лапаротомію. До цього додається і стримане ставлення до обстеження, проведеного іншою особою, результати якого нерідко вписані в історію хвороби, що стає проблемою для того, хто повинен робити лапароскопію - проблемою організаційної.
Позитивне значення цих методів, що застосовуються поряд з достовірними клінічними дослідженнями, полягають в тому, що вони в деякій мірі скорочують число діагностичних лапаротомії. Крім того, вони визначають тривалість обстеження органів черевної порожнини під час лапаротомії.
Але не слід забувати, що всі ці методи обстеження є ще недосконалими, невизначеними і навіть кілька ризикованими. Хірург, особливо молодий, повинен знати все це, щоб діяти розумно в період, коли міраж нового, кольорові фотографії, гонитва за пріоритетом в застосуванні нового методу обстеження можуть
ввести його в оману. Йому необхідно також знати, що не існує абсолютної і постійної ієрархії методів обстеження. Який метод є найбільш відповідним для даного випадку - це залежить багато в чому від клінічних даних і досвіду лікаря.
Основні критерії, якими ми повинні керуватися для вибору і класифікації методів обстеження, - це їх діагностична цінність і ризик для хворого. Бо, як зазначає акад. Burghele (1960), інтерпретувати отримані дані може тільки бездоганний клініцист, який зуміє дати їм точне тлумачення і який насамперед буде знати хворого.
