Морфологічні аномалії, виразка шлунка - хірургічне обстеження черевної порожнини

Б. Патологічні чинники

МОРФОЛОГІЧНІ АНОМАЛІЇ

Хірурги знають, що шлунок має різноманітні форми, крім основної форми гачка або букви «J», описаної анатомами і рентгенологами. На форму шлунка впливають численні фактори: вік (переддень воротаря у дитини вже, ніж у дорослого, коли воно розширюється за рахунок великої кривизни) - стан заповненості або пустоти- тонус стінки (іноді тривалі спазми) - прохідність отворів шлунка і стравоходу (маленький шлунок при стенозі піщевода- великий шлунок при стенозі воротаря) - протяжність брижеек- патологічні процеси (шлунок у вигляді пісочного годин- деформації, обумовлені рубцем). Слід зазначити і особливу пластичність шлунка, його здатність пристосовуватися до різних функціональних або органічних змін.
Звідси і складність визначення в деяких випадках межі між функціональними і органічними, між нормальними і патологічними, між оборотними і необоротними змінами. Тому відмінності між формами і топографічними даними, які виявляються під час операції, потрібно завжди розглядати в рамках клінічних та рентгенологічних даних (в цих випадках перевага віддається рентгонокінематографіі).
заворот. Перш за все, слід визначити різновид завороту (органо-осьової або навколо мезентериальной осі) і градус перекручування. У такій же мірі важливо визначити поєднані ушкодження, які є збільшують або причинними факторами: діафрагмальна грижа, аномалії поперечноободочной кишки і печінки, перигастрит, органічні ушкодження шлунка (ідеопатіческій заворот є винятком).
Слід враховувати ще два важливі чинники: по-перше, часто під час хірургічного обстеження ми не знаходимо змін, виявлених раніше рентгенологічно (очевидно через відмінності в часі обстеження, положення хворого, характеру перістальтікі- по-друге, під заворотом ховаються, як правило , шлункові захворювання, про які не підозрювали до операції.
опущення органу. Цей діагноз встановлюється найкраще на підставі клінічних та рентгенологічних даних, отриманих в ортостатическом положенні. В результаті хірургічного обстеження можна визначити сприятливі умови: падіння тонусу шлунка, рухливість кардії і воротаря в результаті розслаблення підтримують утворень.
Грижі стравохідного отвору діафрагми. В цьому випадку хірургічне обстеження теж має орієнтуватися на рентгенологічні дані. Обстеженням виявляють розміри диафрагмального отвори, ступінь розслаблення ніжок діафрагми, величину кута між стравоходом і дном шлунка, ступінь фіксації кардії до диафрагмальному отвору, наявність і довжину абдомінального відрізка стравоходу.
Потім потрібно проаналізувати характер будови грижі, щоб можна було включити її в один з трьох типів, описаних Akerlund:
Тип I. Абдомінальний відрізок стравоходу дуже короткий і шлунок впроваджується в отвір діафрагми разом з парієтальної очеревиною, що оточує її.
Тип II. Грижа проходить латерально (від стравоходу) через ослаблену частину діафрагми і має повний грижової мішок. Абдомінальний відрізок стравоходу має нормальну довжину, а грижове отвір відокремлено від стравоходу волокнами діафрагми. Кардіо знаходиться на своєму звичайному місці, а в грижовий отвір проникає дно шлунка.
Тип III. Ця грижа, що утворюється шляхом ковзання, зустрічається найчастіше. Абдомінальний відрізок стравоходу має нормальну довжину, а кардіо і шлунок пролабіруют поруч зі стравоходом через широке стравоходу отвір діафрагми, яке може пропускати 2-3 з`єднаних пальця.
Нарешті потрібно переконатися, чи є поєднані пошкодження стравоходу і шлунка (виразка шлунка, виразка стравоходу типу Barrett, рефлюксна езофагіт) і визначити, в якій мірі запальні зрощення, що викликали їх, створять труднощі при спробі вправити грижу.
Спостереження 14. Хворий Л. І., 64 років, поступив в хірургічну клініку лікарні «Фундень» з діагнозом: грижа стравохідного отвору діафрагми. Б клініці зробили операцію абдомінальним шляхом, зшивання ніжок діафрагми і гастроплікацію по Nisson. На 6-й день раптовий летальний результат. При розтині знайдено масивний інфаркт міокарда, а на шлунку - виразка малої кривизни діаметром 2X1 см. Розтин довело, що ретельне дослідження шлунка під час операції могло б виявити це пошкодження. 
Кардіо-пищеводная ахалазія. Кардіо-пищеводная ахалазія визначається в першу чергу на підставі клінічних та рентгенологічних даних. Обстеження повинно встановити стан кардіо-стравохідногосфінктера, проникності його отвори і стан диафрагмального отвори. У 80% випадків, не дивлячись на те що торакальний відрізок стравоходу дуже розширено, його абдомінальна частина нормальна або звужена, а кругові волокна атрофовані. Круговий шар потовщений тільки на 20%. Виявлення цих змін має велике значення для вибору тактики (внеслізістая езофагогастроміотомія або езофагокардіопластіка) і для визначення меж миотомии в оральному напрямку.
Відомо також, що причиною спазму можуть з`явитися і поєднані ушкодження, які не слід випускати з уваги. У цьому сенсі нагадаємо, що наводилися випадки супутніх виразок дванадцятипалої кишки, видалення яких призвело до зникнення ахалазии.
пилорический стеноз. Незважаючи на вищевказані труднощі у визначенні кордонів між нормальним і патологічним, потрібно прагнути уточнити анатомо-клінічну форму перешкоди.
Гіпертрофічний стеноз у дорослих зустрічається дуже рідко, в більшості випадків спостерігаються рубцеві стенози на грунті виразкової хвороби.
У першому випадку мова йде про більш-менш явному утолщении пілоруса, овальному, правильної форми і твердом- в другому випадку різні запальні пошкодження (набряк), ущільнені і мають зрощення, створюють неправильну деформацію цій галузі.
При цьому ми повинні виключити з допомогою докладного обстеження рефлекторний спазм воротаря, викликаний прихованим пошкодженням (виразка, рак), яка не виявлено рентгенологічно.
Потім потрібно визначити викликані стенозом зміни шлункової стінки і ступінь їх оборотності (товщина і тонус стінки).
Шлунковий дивертикул. У переважній більшості випадків дивертикул розташований у проксимального краю шлунка, на дорсальній стінці, на відстані близько 2 см дистально від кардії і на такій же відстані від малої кривизни. Досвід показав, що розмір дивертикула набагато менше, ніж ми припускаємо по рентгенівським знімкам. Це пояснюється, по всій ймовірності, тим, що його розміри різні в залежності від тонусу шлункової стінки. У разі, коли, незважаючи на уважне обстеження, ми не можемо його знайти, найкращим методом його розпізнавання є пальпація стінки шлунка після гастротомии. Палець в зоні передбачуваного дивертикулу може виявити розслаблення м`язів і проникнути в дивертикул. У той же час гастротомія має ту перевагу, що дозволяє виключити поєднані неопластические або ульцерозние пошкодження.
Спостереження 15. Хвора П. А., 51 роки, поступила в хірургічну клініку лікарні «кільця» з можливим діагнозом юкстакардіальная виразка, хворобливими явищами в подчревной області, відсутністю апетиту, втратою у вазі і прихованими кровотечами.
У 1946 р була проведена резекція на вимикання по Мадленер з приводу юкстакардіальной виразки малої кривизни. Рентгенологічні дані, отримані в клініці, виявляють кардіальний дивертикул шлункової кукси, в результаті чого діагноз виправлений.
Обстеження, проведене під час операції, було важким через умови, створених попередньої резекцією, і не виявило пошкодження. Діагностична гастротомія на культі і пальпація шлунка зсередини в потрібному місці дозволяють відчувати широку основу дивертикулу, який цього разу дійсно виявлений.
Резекція дивертикула і термінова біопсія дозволили діагностувати атрофію м`язів і гостре запалення слизової оболонки. Зашивання розрізу гастротомии. Одужання.

ЯЗВА

Виявлення пошкодження. Виразка в своїй характерній формі є нішею різної глибини і різних розмірів з потовщеними краями, з гладкими стінками, з діаметром, меншим у поверхні, ніж в глибину (вид стовбура конуса), з білим, сірим або червонуватим дном. На поверхні шлунка пошкодження проявляється по-різному і пропорційно ступеня проникнення. Взагалі спостерігається потовщення або локалізований набряк стінки, який на цьому рівні є запальним, рубцевим або покритий зрощення.
Виявлення пошкодження буде легшим або важчим в залежності від характеру і топографії виразки, а також від даних передопераційного обстеження. Так, важче виявити невеликі, свіжі виразки, які встигли проявитися, виразки, розташовані в менш доступних зонах (дорсальная стінка, оральний кінець малої кривизни) або в пілоричному відділі (замасковані сфинктером).
Труднощі обстеженні під час операції нерідко обумовлені недостатнім доопераційному рентгенологічним вивченням хворого, особливо при виразках задньої поверхні шлунка або помилковому визначенні місця розташування виразки щодо воротаря.
Огляд і уважна пальпація стінки - найкращий спосіб обстеження. Були запропоновані й інші допоміжні способи або ознаки, наприклад розтирання компресом підозрілої зони, яке могло б викликати появу плям крові в місці, де знаходиться виразка, - спосіб, який здається нам неспроможним. Ми вважаємо, що цінних орієнтує ознакою для виявлення високої виразки малої кривизни, яку особливо важко виявити, є набряк і обмежена аденопатия малого сальника. Взагалі непроникаючі виразки малої кривизни найважче виявити. Вищеописаних ознак (набряк і аденопатия малого сальника) або простого зрощення досить, щоб спонукати нас зробити скелетизації і уважну пальпацію малоїкривизни між великим і вказівним пальцями руки. Якщо ми виявляємо ущільнення тканини, потрібно вдатися до гастротомии для уточнення діагнозу.
Особливі труднощі ми зустрічаємо при виявленні виразки, що виникає після резекції з анастомозом Райхель-Поліа, проведеним через брижі поперечноободочной кишки. Явна тенденція була цими поразками до прориву визначає запальну реакцію з утворенням помилкової пухлини, із залученням до процесу сусідніх внутрішніх органів. У цьому блоці дуже важко відрізнити виразку від інших пошкоджень Анас-томатіческі отвори (анастомозит, гастрит, шовні гранульоми) або від новоутворень (рак кукси). Діагностична гастротомія па шлункової культі іноді необхідна.
Всякий раз при виявленні виразки ми повинні пам`ятати і про можливість множинних ушкоджень, які зустрічаються досить часто: від 4,5 до 8%. Незнання цього фактора може стати причиною неповних резекцій, в результаті яких усувається лише одне з двох пошкоджень, причому частіше залишається саме активна виразка. На підставі 160 подібних спостережень ми можемо зробити висновок, що в більшості випадків спарені виразки знаходяться на малій кривизні (24% поруч, 31% на відстані), а в 42% поєднуються виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.
Досвід показує, що нераспознавание виразки пояснюється, як правило, недостатністю обстеження. В цьому відношенні переконливі дані Huber (1959), який спостерігав 26 хворих, прооперованих в клініці фон Айзельберга у Відні. У цих хворих зараза не була виявлена при першому хірургічному обстеженні. При повторному втручанні у 20 з них була знайдена виразка. На цій підставі Huber вважає резекцію законної навіть в тих випадках, коли пошкодження не виявлено під час операції, за умови, що діагностика і лікування до операції були правильними. Ми вважаємо, що така позиція може привести до неправильних резекції, по крайней мере в разі неускладнених виразок. Тому ми вважаємо за краще взяти на себе відповідальність за обстеження при помилково негативні результати, продовжувати спостерігати хворого і в разі необхідності повторити втручання - зрозуміло, за умови проведення ретельного обстеження, що включає і діагностичну гастротомію.
Характерні особливості виразки. У різних випадках вид виразки може бути різним у залежності від основних пошкоджень: спад речовини, набряк, запалення, склероз, перитонеальні зрощення. Ці елементи визначають різні анатомічні форми - від невеликого рубця до каллезной або пенетрирующей виразки, які можуть впливати на тактику і методику.
Прогресування ульцерозного процесу в товщу стінки дає класичну картину пенетрирующей, прикритої або перфоративної виразки. Пенетрація в сусідні органи (печінка, підшлункова залоза) і зрощення висувають проблему можливостей і ризику видалення. Тому необхідно точно встановити локалізацію пошкодження на стінці шлунка за допомогою вищеописаних маніпуляцій. Дно виразки, зазвичай проникаюче в підшлункову залозу дорсально, можна обстежити шляхом пальпації і одночасно через передню і задню шлункові стінки. У цих умовах ми зможемо визначити анатомічні структури і якість зрощень, зважити ризик або труднощі, з якими ми зіткнемося. Ці труднощі ніколи не є непереборними, як це буває при раку, так як в кінцевому рахунку ми завжди можемо знайти вихід: в тих випадках, коли наполегливі спроби не дозволяють знайти площину розщеплення зрощень, можна залишити дно виразки на місці. Головне - ми повинні мати на підставі правильного обстеження чітке уявлення про характер патології.
При проривної виразки розміри перфорационного отвори, його топографія і стан прилеглої шлункової стінки є факторами, які мають значення у виборі тактики (ушивання або резекція). Правильне їх визначення покаже як небезпека розриву, так і небезпека стенозу в разі ушивання. Значення останнього критерію випливає з численних статистичних даних, що показують, що значний відсоток повторних втручань після захистом проривної виразки визначається ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ стенозами. Що стосується визначення характеру випоту очеревини, про це йшлося в главі V.
Періульцерозного інфільтрація в шлункову стінку, а також зрощення і ретрактільному склероз можуть поставити проблему показань до резекції на вимкнення, коли пошкодження розташоване поблизу воротаря.
В цьому випадку обмежувальним фактором є небезпека пошкодження жовчних шляхів. До цього питання ми повернемося при описі обстеження виразок дванадцятипалої кишки.
Що стосується юкстакардіальной виразки малої кривизни, обмежена доступність і взагалі здатний проникати каллезной характер її змушують нас коливатися між резекцією верхнього полюса шлунка, атипової резекцією і резекцією на вимикання - по Мадленер.
Взагалі ми повинні бути більш оптимістичні в оцінці можливостей усунення пошкодження, ніж це дозволяє припускати поверхневе обстеження. По-перше, тому, що після ретельного розсічення зрощень ми можемо несподівано констатувати, що ульцерозное пошкодження більш віддалене від кардії, ніж ми припускали. По-друге, тому, що «з точки зору рівня розсічення шлунка має значення виразка, а не навколишнє його реакція» (Guellettc, 1956). Практика показала, що за умови видалення виразки шви, накладені в інфільтрованій ділянці малої кривизни, зарубцьовуються нормально.
Останнім розглянутим питанням є рубцующаяся виразка, яка в принципі розвивається повільно. У разі стенозуючий пилорической виразки необхідно визначити характер органічного ушкодження (набряк, інфільтрація, склероз), тому що чисто рубцевий стеноз може вважатися «ціною лікування», а іноді, в рамках інших критеріїв, аргументом на користь гастроентероанастомоза.