Захворювання жовчного міхура - хірургічне обстеження черевної порожнини

Відео: Велика хірургія через маленькі дірочки

Травми і поранення. Травматичні розриви жовчного міхура трапляються досить рідко. Тому, якщо ми виявляємо жовч в порожнині очеревини, потрібно подумати перш за все про розрив печінки, так само як при знаходженні рани жовчного міхура ми повинні пам`ятати про часті поєднаних пошкодженнях печінки і не забувати обстежити її.
Пошкодження легше чи важче розпізнати в залежності від його розмірів і місцезнаходження. Так, наприклад, рани краніальної стінки проявляються у вигляді зеленуватого інфільтрату під очеревиною жовчного міхура, яку слід розсікти з метою обстеження.
Складними для інтерпретації є спонтанні перфорації, що виникають зазвичай при наявності каменів у жовчному міхурі, і особливо жовчні перитоніти «без перфорації» (Clairmont - Van Haberer). Хоча в класичній монографії Mondor (1933) наводяться випадки, коли хірург міг спостерігати, як жовч транссудірует, «як роса», через неушкоджену стінку жовчного міхура, все ж цей діагноз потрібно встановлювати з великою обережністю. Автори, які мають великий досвід в цій області, вказують, що в таких випадках мова йде зазвичай
про недоліки обстеження. Труднощі розпізнавання пошкодження обумовлені невеликими його розмірами, локалізацією в важко обследуемой зоні, скупченням жовчі в заворотах очеревини навколо жовчного міхура, що може ввести нас в оману щодо місця перфорації. Отже, всякий раз, коли ми помічаємо зелене пляма в зв`язці воріт печінки, потрібно розітнути очеревину над ним для визначення місцезнаходження розриву стінки.
Літіаз. В умовах удосконалення техніки холангиографии діагноз жовчнокам`яної хвороби встановлюється зазвичай до операції.
Коли потрібно визначити наявність каменів в процесі хірургічного обстеження, найкращим способом дослідження є пальпація жовчного міхура. Тому ми вважаємо холецистографія під час операції непотрібною.
Коли камені маленькі і жовчний міхур наповнений жовчю, виявлення каменів утруднено. Часткова евакуація жовчі за допомогою пункції, яку ми робимо систематично з метою визначення мікрофлори в жовчі, допомагає розпізнати камені. Звичайнимиприйомами є пальпація стінки між великим і вказівним пальцями або шляхом притиснення стінки жовчного міхура до нижньої поверхні печінки.
При наявності дрібних каменів в жовчному міхурі і особливо коли протоки міхура є прохідним, його потрібно блокувати (за допомогою затискачів чи лігатури), перш ніж продовжувати маніпуляції обстеження, які можуть проштовхнути камені в холедоха.
я

Мал. 25. Камінь, впроваджений в протоки міхура, розтягує його стінку, а склерозирующая ретракция стінки міхура наближає дно жовчного міхура до каменя. При розтині протоки може призвести до пошкодження холедоха.

Після розпізнавання каменів потрібно доповнити обстеження, визначивши по порядку стан стінок міхура і особливо - пузирногопротоки, визначити закупорений він чи ні, його деформацію, наявність мігруючих каменів і т. Д. У цьому відношенні ми хотіли б зупинитися на ситуації, що зустрічається не так уже й рідко, коли камінь, проникнувши з жовчного міхура, застряє в протоки міхура. На рівні з`єднання міхура і печінкового проток стінки обох проток, хто долучився один до одного від постійного тиску, атрофуються, розриваються і в цьому місці утворюється справжній біліо-біліарний свищ. Дно жовчного міхура, захоплюється ретрактільному склерозом пузирногопротоки, досягає каменю (рис. 25). Це переміщення призводить до різких порушенням анатомічних взаємовідносин, і тоді, припускаючи, що ми розсікає міхуровопротока, ми ризикуємо пошкодити холедоха.
Потім потрібно визначити стан гепатохоледоха, печінки, дванадцятипалої кишки (пальпація сосочка) і підшлункової залози (див. Глави II і III). Це комплексне обстеження є обов`язковим, якщо врахувати функціональні і патологічні зв`язку між цими органами, а також необхідність хірургічного впливу на ці органи відповідно до особливостей кожного випадку.
Проблема показань до внутрішнього обстеження холедоха залишається ще спірною. Деякі хірурги вдаються до нього систематично, найчастіше застосовуючи холангиографию через протоки міхура. Аргументи, що наводяться на користь цієї тактики, такі: часте супутнє захворювання сфінктера Одді і знаходження каменів в просвіті зовні нормального (при огляді та пальпації) холедоха. Ми, як і інші автори, вважаємо, що внутрішнє обстеження загальної жовчної протоки показано, тільки якщо на підставі клінічних явищ і даних класичного оперативного обстеження ми можемо підозрювати наявність патології холедоха, якщо жовчний міхур містить дрібні камені, а протоки міхура проходимо і широкий.

Що стосується жовчного міхура, то наявність в ньому каменів, на наше переконання, - недостатнє показання до його видалення. Але намір зберегти в певних випадках жовчний міхур, обмежившись видаленням каменів (холецістостомія, холецистотомия), не може бути підкріплено безпомилковими аргументами обстеження, проведеного під час операції. Умови, на які посилаються для виправдання Холецістотомія (здоровий жовчний міхур, асептична жовч, вільні жовчні ходи), можуть виявитися недостовернимі- а холецістостомія після видалення каменів залишається лише компромісним рішенням, що приймається не в зв`язку з характером пошкоджень, а внаслідок важкого загального стану хворого.
Гострий холецистит. Завдання обстеження різні залежно від того, чи відбувається гострий епізод на «жилому» або «безлюдному» жовчному міхурі. При гострому калькульозному холециститі виникають проблеми, викладені в попередньому розділі, причому бактеріологічне дослідження жовчі має тут особливе значення. Слід підкреслити значення ще двох моментів: 1) труднощі, що виникають в результаті змін, обумовлених запаленням і підвищеним інфікуванням цієї зони. Особливо ускладнює огляд і пальпацію загальної жовчної протоки запалення і набряк печінково-дванадцятипалої зв`язки. Холангиографии, що проводиться під час операції, необхідність якої відчувається досить часто, було пред`явлено звинувачення, що вона представляє набагато більшу небезпеку в умовах гострого запального процесу. Ми застосовували холангиографию щоразу, коли вважали її необхідною, і не мали при цьому ускладнень, 2) неточність діагнозу, головним чином через відстрочку операції, що часто викликається маскуючою впливом антибіотикотерапії, ми змушені все частіше і частіше приступати до оперативного втручання в несприятливих умовах важкого загального стану або серйозних локальних пошкоджень (торпидная гангрена при застосуванні антибіотиків, описана Mallet-Guy). У цих умовах часто виникає проблема термінової холецістектоміі- під час хірургічного обстеження потрібно ретельно зважити, з одного боку, ризик видалення (площинного зрощення, крихкість стінки жовчного міхура, кровотеча), а з іншого - небезпека залишення міхура, стінка якого може омертветь після операції.
При некалькулезном гострому холециститі виникає проблема збереження жовчного міхура, особливо в даний час, коли застосування антибіотиків, за даними посіву та антибіотикограми, може сприяти restitutio ad integrum *. Крім інших факторів, які кладуться на ваги, під час обстеження, проведеного в процесі операції, потрібно визначити стан стінки жовчного міхура (пошкодження мінімальні, оборотні) і прохідність протоки, яка свідчить на користь збереження міхура з холецістостомія або без неї.
* Повне відновлення.
Рак жовчного міхура. Лікування раку жовчного міхура в даний час є прикладом невідповідності між надіями на успіхи, досягнуті в області техніки висічення органів, і результатами, які продовжують залишатися посередніми. Оскільки «розширені» операції тільки частково сприяли вирішенню питання, з цього слід зробити висновок, що зусилля потрібно спрямувати на виявлення уражень в самій ранній стадії. У ранній стадії ушкодження є невелике потовщення стінки, твердість якого повинна привернути нашу увагу. Рідше воно з`являється у вигляді внутриполостной пухлини, яка не має ніжки, виразки або простого білуватого плями, які легко прийняти за склеротичні пошкодження або лімфостаз. Крім цих мінімальних пошкоджень інфільтрація зв`язки воріт печінки без явної причини може бути підставою для припущення про наявність раку жовчного міхура (ознака (Marks).

Мал. 26. Сегмент печінки, віддалений з приводу раку жовчного міхура.
Близько стінки жовчного міхура, ураженої раковим процесом (1) спостерігається метастатичний вузол в печінкової паренхіми (2), нерозпізнаний під час хірургічного обстеження.
Ранні форми раку часто замасковані сосуществующим літіазом або запаленням, і тільки уважна пальпація стінки може виявити їх. Оскільки упущення трапляються часто, дослідження екстірпірованного жовчного міхура є обов`язковим, навіть коли ми виявляємо камені в просвіті. Термінове анатомопатологіческое дослідження має підтвердити діагноз.
В іншому випадку, коли пошкодження є очевидним, потрібно лише визначити показання і характер лікування.
При пухлини краніальної частини стінки жовчного міхура важче визначити інфільтрацію і метастази, тим більше що більшість з них поширюється венозних шляхом. Тому краще в принципі поєднувати класичне видалення жовчного міхура і супутніх гангліїв з сегментарної гепатектомії (рис. 26) з техніки, яку рекомендує Couinaud.
Холецістози. У численних працях, опублікованих за останні роки, захворювання жовчного міхура, за винятком жовчно-кам`яної хвороби та раку, віднесені до групи, якій Arrianoff дає назву холецістоза. Групування цих захворювань, до деякої міри різних (хронічний холецистит, холестеролози, дівертікулози, доброякісні пухлини), під загальною назвою має ту перевагу, що звертає нашу увагу на існування холецистопатії, крім літіаза і раку, які піднімають важливі для хірурга проблеми.
Вивчення холецістозов з теоретичної точки зору дозволить уточнити показання до холецистектомії на «безлюдному» жовчному міхурі. З практичної точки зору вивчення холецістозов звертає нашу увагу на те, що виявлення і інтерпретація ушкоджень, яким раніше не приділяли уваги або які просто не брали до уваги ( «бульбашка суничний», поліпи, синуси Rokitansky - Aschoff, аденоматозні вузлики), є обов`язковими.