Обстеження нирок під час чревосечения - хірургічне обстеження черевної порожнини

Обстеження нирок під час лапаротомії дає менш вичерпні результати, ніж люмботомія, і може носити лише чисто орієнтовний характер, так як охоплює тільки передню поверхню органу і частково його краю. Більш того, це обстеження не проводиться безпосередньо, а через перитонеальну серозную оболонку і інші проміжні органи.
Хоча в урології і використовуються іноді передні або передньо-бічні доступи до нирок, спрямування їх не має нічого спільного з напрямком розрізу від мечоподібного відростка до пупка, через який підходять зазвичай до верхнього відділу черевної порожнини під час хірургічного обстеження. Тому, коли під час операції констатують, що захворювання нирки є єдиною причиною симптоматики, що визначила необхідність лапаротомії, і що це пошкодження вимагає негайного усунення, краще вшити перший шов, зробити люмботомію і провести втручання у відповідних умовах. Якщо ж це неможливо, оскільки для усунення виявленого пошкодження необхідно вжити екстрених заходів, слід змінити початковий розріз.
Перша можливість полягає в перетворенні чревосечения від мечоподібного відростка до пупка в право- чи лівосторонній лапароторакотомію, подовживши верхній полюс Початкового розрізу через шостий, сьомий чи восьмий міжреберні простір. Цей розріз проходить через багато анатомічні утворення і тому потребує відповідної анестезії, з огляду на можливу необхідність розтину плевральної порожнини. Таким чином можна отримати легкий доступ і хорошу візуальність ложа нирки.
Інша можливість - продовжити хвостовій край початкового розрізу або до передньо-верхньої ості клубової кістки, не розсікаючи праву абдоминальную м`яз, або вгору до краю реберної дуги з розтином м`язи. У цих умовах, відводячи черевну стінку вгору і латерально, отримують прийнятний доступ до нирці. Слід, однак, уточнити, що в таких оперативних умовах не можна зробити економні органозберігаючі втручання.
Для отримання доступу до нирці під час лапаротомії потрібно використовувати певні прийоми. Наведемо деякі відомості з топографічної анатомії. Щоб досягти передньої поверхні правої нирки над брижі товстої кишки, потрібно підняти нижній край печінки і опустити вниз і всередину правий кут ободової кишки. Щоб досягти передньої поверхні лівої нирки в тій її частині, яка знаходиться над брижі товстої кишки, потрібно підтягнути вниз великий сальник і поперечноободочную кишку разом з брижейкой- через щілину, що утворилася між судинами товстого кишечника, видно нирка, покрита задньої парієтальної очеревиною і хвостом підшлункової залози . Щоб підійти до половини лівої нирки, що знаходиться під брижі товстої кишки, потрібно підняти сальник і брижі поперечноободочной кишки і віднести вниз і медіально петлі тонкої кишки. Таким чином видно передня поверхня лівої нирки, що знаходиться під брижі товстої кишки-вона покрита дорсальній очеревиною і укріплена тут фасцією Толдта (представляє первинну брижі низхідній кишки, зрослися з парієтальної очеревиною). Цю частину треба відшаровуватися обережно, оскільки в ній містяться судини товстого кишечника.
Перша мета пальпаторного дослідження ниркових лож - знайти нирку. Відсутність нирки на звичайному місці не означає ще, що дана нирка відсутній через аномалії розвитку. Такий висновок можна зробити тільки після уважного обстеження всього ретроперитонеального простору, в результаті якого нирка була виявлена.
Різні вроджені аномалії розташування нирок зустрічаються порівняно часто, тому не слід дивуватися, якщо одна з нирок не перебуває на звичайному місці. У таких випадках може йти мова про подковообразной нирці або про різні види ектопії. Слід підкреслити, що останнім часто сприяє розвитку патологічних процесів в нирці і нерідко є причиною помилкової постановки діагнозу і неправильних показань до операції. Клінічні явища при ектопії нирки тим різкіше виражені, ніж нижче знаходиться зміщений орган.
Необхідно знати, що випадкове виявлення ектопічної нирки під час оперативного обстеження черевної порожнини не вимагає лікувального хірургічного впливу, принаймні негайного, якщо ця нирка не втратила своєї функції.
У зв`язку з відсутністю нирки в її ложе, доречно нагадати, що це може бути обумовлено і опущеними нирки другого або третього ступеня. Ми говоримо «може», оскільки опущення третього ступеня зустрічається досить рідко.
Шляхом пальпаторного дослідження ми повинні також визначити обсяг і зовнішній вигляд передніх поверхонь нирок. Маленька нирка (що обумовлено вродженою чи набутою атрофією) не повинна затримувати уваги хірурга під час операції, бо вона ні в якому разі не лежить в основі тих явищ, які призвели до хірургічного обстеження черевної порожнини. Однак отримані дані потрібно запам`ятати огляду майбутнього обстеження, і якщо можливо з точки зору тактики,
особливо якщо ми маємо у своєму розпорядженні необхідними інструментами, слід провести пункційну біопсію нирки.
Виявлення великий нирки заслуговує більш уважного обстеження, оскільки чим більше її обсяг, то більша топографічні зміни, викликані нею, і тим частіше і більше виражені абдомінальні симптоми. З самого початку потрібно встановити, чи має місце збільшення обсягу самої нирки або існує пухлина, яка займає нирковий ложе і охоплює як нирку, так і околопочечную жирову клітковину. У першому випадку (збільшена нирка) потрібно встановити, чи викликано збільшення обсягу паренхіматозним процесом в нирці або розширенням сечівника. Є, зрозуміло, безліч захворювань, що обумовлюють збільшення обсягу ниркової паренхіми, але їх виявлення під час хірургічного обстеження черевної порожнини не є самоціллю з точки зору негайної постановки діагнозу і призначення терапії. Можна зробити пункційну біопсію або відкласти уточнення діагнозу па післяопераційний період.
Але якщо збільшення обсягу нирки викликано розширенням сечівника, це є важливою ознакою, який може пояснити симптоматологію, що стала причиною хірургічного втручання, оскільки відомо, що механічна обтурація сечівника може супроводжуватися (крім типової ниркової коліки) абдомінальними явищами, іноді вираженими, навіть з деякими ознаками гострого живота.
Шляхом уважною пальпації, слідуючи в низхідному напрямку розширеної миски, можна виявити щільне освіту - камінь, що знаходиться в тому чи іншому відділі сечоводу. Слід зазначити, що розширення балії, викликане облітерацією сечоводу каменем, зазвичай не дуже значне. Однак іноді таз може купувати великі розміри в разі часткових стенозов, які викликають повільне, по прогресуюче розширення сечівника. Якщо перешкода можна розпізнати і є умови для його усунення, необхідна пієлолітотомія, за якою повинне піти дренування ниркового ложа через зустрічний розріз поперекової області.
У деяких випадках в силу склеротичних змін приниркової жирової тканини неможливо досягти безпосередньо поверхні нирки і при пальпації прощупується тільки щільна маса, що займає нирковий ложе. В інших випадках ця тканина набуває характеру кістозної пухлини, в цьому випадку потрібно діяти дуже уважно, з тим щоб в черевну порожнину не розкрити принирковий гнійник.
Принирковий нагноєння (паранефрита) навіть якщо зовні і являють собою ізольовані процеси приниркової жирової тканини, не слід їх розглядати як такі, оскільки зазвичай вони утворюються внаслідок кортикального нагноєння нирки. Однак слід пам`ятати, що гнійні паранефрита можуть розвиватися і в результаті інших інфекцій.
Спостереження 43. Хворий П. А., 35 років, поступив в лікарню «Пандурій» (1-я хірургічна клініка). Раніше лежав в провінційній лікарні в інфекційному відділенні з підозрою на черевний тиф. Через 4 дні після госпіталізації встановлено діагноз гострого апендициту. Хворого перевели в хірургічне відділення і оперували в екстреному порядку. Відросток розташований ретроцекально. Проведена апендектомія з дренуванням черевної порожнини. Після операції в силу підвищення температури рана розлучена, проте внутрішньочеревно септичний процес не виявлено. Відзначається олигоурия. Фебрильні стани триває. Хворого переводять в хірургічну клініку лікарні «Пандурій». При госпіталізації - фебрильні стани, частий озноб. За дренажним трубках нічого не надходить. Повторне втручання. Уважне обстеження черевної порожнини. На цей раз теж не знайдено будь-якого внутрибрюшинного септичного процесу. Незважаючи на лікування, загальний стан погіршується і хворий гине. При розтині виявлено інтенсивний периуретерит і гнійний дифузний перінефріт від місця розташування червоподібного відростка.
Залучення нирки і приниркової тканини в заочеревинні і внутрішньоочеревинні септичні процеси спостерігається не так уже й рідко. Ниркові, або, вірніше, околопочечное походження перитонеальних явищ часто залишається неясним, так як клінічні прояви недостатні. Тому під час оперативного обстеження черевної порожнини з приводу дифузного перитоніту, якщо не виявлено його причина, немає підстав стверджувати, що мова йде про «первинному перитоніті» до тих пір, поки не будуть ретельно перевірені зачеревні органи і навколишнє їх тканину. Дослідження задньої парієтальної очеревини потрібно проводити послідовно, починаючи зверху в низхідному напрямку з боків до клубових ямок, щоб можна було виявити можливу опуклість, зону флуктуації або навіть розриву серозної оболонки. Слід пам`ятати, що дефект очеревини найчастіше знаходиться нижче (клубова область) і може бути прихований плівками фібрину.
Хірургічна тактика при заочеревинних гнійних процесах ,. обумовлених септическими захворюваннями нирок, наступна: простого дренування порожнини недостатньо, потрібно дренувати вогнище, що знаходиться в нирці. Отже, в лікуванні найголовніше - це вплив на патологічний осередок в залежності від можливостей і локальних пошкоджень: нефростомия, нефректомія і дренування паранефрита через спинний зустрічний розріз.
У деяких випадках лікування гнійного ураження нирок і навколониркового простору не може зводитися до простого дренірованію- нерідко необхідно видалення нирки, як при бацилярних або літіазних піонефрозе. Такі втручання не потрібно робити ad-hoc, бо для них потрібні спеціальні операційні умови для обстеження сечового апарату, що відрізняються від умов, в яких відбувається хірургічне обстеження черевної порожнини.

Саме настійна показання до обстеження ложа нирок виникає під час хірургічного обстеження черевної порожнини з приводу травм. Пошкодження нирки досить часто поєднуються з ушкодженнями повних або паренхіматозних органів, тому таке показання є обґрунтованим. Хоча нирка розташована глибоко і захищена скелетом, потужними м`язовими масами і внутрішніми органами, вона легко може бути пошкоджена гідравлічним ударом. Може скластися враження, що число ниркових пошкоджень не дуже велико- це пояснюється тим, що клінічні прояви ушкоджень різні і що не завжди вони характеризуються легко виявляються ознаками. Так, наприклад, гематурія - симптом, що справедливо вважається патогномонічним для пошкодження нирки (коли вона виникає після травми) - може все ж бути відсутніми в силу ряду причин, які перешкоджають виведенню крові з сечею. Більш того, коли контузія нирки незначна, вона може спочатку залишатися непоміченою і проявитися пізніше у вигляді ускладнень, які навіть часом не пов`язують з каузальною травмою.

Отже, дані, отримані в результаті обстежень поверхні пошкодженої нирки, різні в залежності від ступеня контузії органу. Якщо фіброзна капсула нирки не зачеплена і розрив дійшов до неї, можна промацати (через очеревину) одну або кілька опуклостей на поверхні нирки, які визначаються подкапсулярним скупченням крові. Обсяг цієї подкапсульной гематоми залежить від ступеня паренхиматозного розриву і, особливо від розміру пошкодженої судини. Але якщо травма з самого початку торкнулася і капсули нирки або якщо капсула розірвалася під тиском гематоми, що живиться безперервним кровотечею, кров скупчується періренально, і якщо дорсальная очеревина залишається цілою, то її можна розпізнати по флуктуації, деформації та синюшного кольору.
У разі, коли в результаті сильної травми утворилася щілина в дорсальній очеревині, кров з ложа нирки проникає в перитонеальное простір і хірург може шукати причину кровотечі в одному з паренхіматозних органів черевної порожнини. Слід підкреслити, що навіть наявність такого пошкодження не звільняє від обов`язкової ретельної перевірки нічки і пошуку щілини в задній парієтальноїочеревині, звідки кров може проникати в порожнину.
Важливо також нагадати, що навіть невелика за обсягом приниркова гематома в заочеревинному просторі є значним рефлексогенних джерелом, що викликає скорочення м`язів попереково-клубової області, кишковий парез і метеоризм. Явища парезу кишечника особливо різко виражені, коли приниркова гематома доходить до підстави брижі. Слід підкреслити, що цей фактор має значення для показань до лапаротомії, оскільки при травматичному пошкодженні нирки, навіть коли утворюється приниркова. гематома, не завжди необхідно хірургічне обстеження.    
При важкій травмі через розріз дорсальній очеревини можна промацати після евакуації крові і згустків розкололася на дві або декілька частин нирку, причому це пошкодження і становить так званий тотальний розрив нирки. Нарешті, в процесі хірургічного обстеження черевної порожнини виявляються і найважчі травматичні ушкодження нирки, а саме роздроблення органу на численні дрібні шматочки або повний розрив судинної ніжки нирки. В обох випадках є ознаки сильної кровотечі.
Не роблячи спроб узагальнити в цьому розділі терапію отримали травматичні ушкодження нирки, ми вважаємо доречним нагадати, що хірургічне вплив має бути найбільш консервативними. Видалення нирки при відсутності даних про існування другої нирки та її функції може привести іноді до згубних наслідків.
Спостереження 44. Хворий І., 21 роки, тракторист, переведений з хірургічного відділення провінційної лікарні в 1-ю хірургічну клініку лікарні «Пандурій» з анурією, що настала після нефректомії, виробленої з приводу контузії нирки в результаті нещасного випадку. Крім пошкодження нирки, був знайдений розрив тонкої кишки, з приводу якого проведена сегментарная ентеректомія і ентероррафія. Хворого привезли до нас на 5-й день після операції з азотемією 320 мг%, анурією для ниркового діалізу. Незважаючи на вжиті заходи, хворий помер. При розтині встановлено, що була проведена нефректомія єдиною вродженою нирки.
Тільки при травматичних ушкодженнях нирки, що викликають важкі кровотечі, які не можна зупинити і які є небезпечними для життя, хірург може вдатися до нефректомії з метою гемостазу, за життєвими показаннями, оскільки в цих умовах вже не залишається часу для обстеження інший нирки. Такі пошкодження зустрічаються рідко, і найчастіше зупинити кровотечу можна консервативним методом.
Якщо склалося враження, що нефректомія необхідна, а кровотеча зупинена, хоча б тимчасово, і стан хворого дозволяє, потрібно обов`язково знайти шляхом пальпації другу нирку і, якщо можливо, з`ясувати її функціональний стан. Найбільш вірним способом для досягнення цієї мети є хромоцістоскопіческое дослідження. При відсутності функції (індигокармін не виділяється) можлива катетеризація відповідного сечоводу і збирання сечі з балії. Якщо об`єктивні причини не дозволяють застосувати ці прийоми, можна зібрати сечу у вигляді більш складного методу, а саме пункції ниркової балії.