Патологічні чинники при обстеженні дванадцятипалої кишки - хірургічне обстеження черевної порожнини

Відео: Пальпація ШКТ

Б. Патологічні чинники

ПОРАНЕННЯ

Беручи до уваги, що діагноз поранень дуоденальної стінки дуже рідко ставиться до операції, роль хірургічного обстеження під час операції має особливе значення.
Поранення є очевидним, коли воно розташоване па вентральної стопці і жовтувате пінисте вміст проникає в черевну порожнину.
Однак часто пошкодження знаходиться в заочеревинному просторі, і ця обставина, а також несприятливі для обстеження анатомічні умови пояснюють, чому пошкодження не може бути іноді знайдено навіть при лапаротомії. Цьому сприяють гематоми, що маскують розрив і більш явні травматичні ушкодження (печінка, підшлункова залоза, брижа), які можуть пояснювати клінічні прояви травми.
Для розпізнавання пошкодження ми маємо однією характерною ознакою, давно описаним Winiwarter: якщо у хворого з травмою черевної порожнини знайдений не запальний випіт, а кров`яної, а за очеревиною - жовчний випіт або газовий, ми можемо бути впевнені, що мова йде про пошкодження дванадцятипалої кишки. Зазвичай ми знаходимо зелене або сіре латеродуоденальное «пляма» в результаті змішування крові з жовчю. Але іноді характерного забрюшинного «плями» не видно, воно може бути приховано гематомою, що виникла в результаті розриву внутрішнього органу черевної порожнини. У цих випадках потрібно знайти інші, менш характерні ознаки, які, однак, можуть вказувати па поранення дванадцятипалої кишки: набряк навколо підшлункової залози, інфільтрація кров`ю брижі товстої або тонкої кишки, мезентериальная емфізема.
Для орієнтації при обстеженні слід запам`ятати, що більшість травматичних пошкоджень і перфорацій, що виникли в результаті патологічних процесів, локалізується в D3-D1.
Слід запам`ятати також, що наявність крові або жовчі в черевної порожнини при розриві печінки, жовчних шляхів, тонкої кишки, пе виключає можливість розриву заочеревинної частини дванадцятипалої кишки.

СТАЗ І РОЗШИРЕННЯ

Природжений мегадуоденум, як і хвороба Гіршпрунга, зустрічається дуже рідко. Хронічний стаз, який визначається різними функціональними або органічними, вродженими чи набутими захворюваннями, зустрічається в клінічній практиці досить часто і іноді вимагає хірургічного лікування.
Перше завдання хірургічного обстеження полягає у визначенні місця розташування і характеру перешкоди, що важко виявити на підставі клінічних та рентгенологічних даних. Діагноз неважко встановити при гострих закупорках, коли дванадцятипала кишка сильно розширена до рівня перешкоди. В інших випадках слід уважно шукати причину, яка може виявитися вродженої (агенезії, атрезії, заращения, перегини дуодено-панкреатичного з`єднання, кільцеподібна підшлункова залоза) або придбаної. У більшості випадків мова йде про запальних або пухлинних пошкодженнях. Серед перших виділяють первинний періодуоденіт і вторинний - після захворювання сусіднього органу (холецистит, панкреатит, пластичний перитоніт після гастроентероанастомоза). З пухлинних ушкоджень слід згадати про пухлини дванадцятипалої кишки (які нерідко локалізуються в дуодено-еюнальная кутку), іноді залишаючись не розпізнали до моменту хірургічного втручання.
Визначення значущості пошкоджень і показань до хірургічної терапії є особливо важким (останнє але відноситься до пухлин). Це пояснюється тим, що «характер пошкодження, що викликає стеноз, робить набагато менший вплив на клінічну картину, ніж його місцезнаходження, протяжність і зв`язок з сусідніми органами: підшлунковою залозою, печінково-жовчним апаратом, сонячним сплетінням (Pavel, 1938).

Мал. 7. Гіпотонічна дуоденографія. Дефект наповнення D3. Під час операції встановлено подострая мезентериальная аденопатия.

Обстеження при виразках шлунка висуває той же проблеми, що і обстеження при дуоденальних виразках. І тільки необхідність систематизувати виклад по органам і сегментам змушує нас говорити про них окремо.

Так само важко визначити і роль дуоденостаза. Перехід від нормального до патологічного дуже еластичний, тому деякі автори (Glenard) вважали навіть, що дуоденостаз грає деяку фізіологічну роль, сприяючи змішанню травних соків з їжею. Так само важко визначити механізм, який породжує синдром дуоденостаза (коротка брижа, дванадцятипала кишка, піднесена короткою м`язом Трейца, arteria colica media внаслідок вираженого опущення поперечноободочной кишки, мезентериальная аденопатия) і можливості оборотності пошкодження - поняття, від яких залежить вибір тактики.
Спостереження 16. Хворий С. І., 41 роки, поступив в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошнів» з приводу болю в епігастральній ділянці. Відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, періодична блювота. Клінічні і рентгенологічні дані не підтверджують припущення про захворювання шлунка або жовчних шляхів, по виявляють компресію на D2 (рис. 7). Під час втручання діагноз подтверділся- було виявлено, що стискає фактором було підставу набряку брижі, инфильтрированной і з декількома гіпертрофованими лімфатичними вузлами, в яких при термінової біопсії виявили неспецифічні запальні пошкодження. Було встановлено, що пошкодження можна усунути протизапальною терапевтичним лікуванням (антибіотики). Рану закрили. Благополучне подальший перебіг і рентгенологічне дослідження підтвердили цю точку зору.

дивертикули

Ми торкнемося лише первинних дивертикулів, оскільки обстеження вторинних (ульцерозних) відноситься до діагностики основного захворювання.
Пошкодження важко виявити навіть під час операції, і нерідко втручання закапчівается без того, щоб провести лікування дивертикула або навіть побачити його, так як доступ до нього пов`язаний з серйозними труднощами. Справді, 85% дуоденальних дивертикулів локалізуються на ввігнутості D2 в області фатерова соска. Локалізація на D3 і D4 є рідкісною, і, судячи за наявними даними, немає незаперечних доказів існування первинного дивертикула на D1.
Інша складність полягає в тому, що в той час як на рентгенологічному знімку дивертикул (наповнений барієм) має явно великі розміри і чітко видно, під час втручання він зазвичай порожній і може виглядати як проста опуклість або складка стінки.
У практиці ми зустрічаємося зазвичай з двома ситуаціями. У рідкісних випадках, коли дивертикул розташований на вентральній стінці або па опуклості, доступ до нього легкий і можна без зусиль визначити елементи, якими ми будемо керуватися у виборі тактики: обсяг, стан стінки, розміри входу, можливі локальні ускладнення (кровотеча, переродження - дуже рідкісне). Іноді (25% випадків) дивертикули дванадцятипалої кишки є множинними, причому найчастіше відзначається поєднання їх з дивертикулами товстої кишки, нерідко вони поєднуються із захворюваннями підшлункової залози, шлунка або печінки і жовчних шляхів, що не були помічені до операції.
Ситуація є більш складною в разі дивертикулів області фатерового соска, оскільки для визначення їх характеру потрібно вдаватися до мобілізації і розсічення тканин, що не позбавлене ризику. Клінічні дані, передопераційне рентгенологічне дослідження (можливо, гіпотонічна дуоденографія), холангіографія під час операції, локальні умови (зрощення, кровоточивість і крихкість стінки, які спостерігаються під час мобілізації дванадцятипалої кишки і підшлункової залози) - ось фактори, якими слід керуватися при виявленні дивертикулу. У всіх
випадках ми повинні ретельно зважити ризик, перш ніж зробити вибір між видаленням дивертикулу і операцією на вимикання.
Основним критерієм у виборі операції є зв`язок дивертикулу з холедохом і вірсунгіановим протокою, а також ширина головки підшлункової залози.
Останнім часом говорять про можливість існування дивертикулів всередині присвятив. Вони схожі на складки слизової оболонки біля фатеровасоска і можуть викликати кровотечі з травних шляхів, які припиняються після їх усунення. Про їх існування потрібно пам`ятати при обстеженні області фатерова соска і визначенні причини кровотечі мул травних шляхів.