Обстеження селезінки - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Порядок виконання: ультразвукове дослідження черевної порожнини - вимір аорти
глава XII
обстеження селезінки
А. Можливості та прийоми обстеження
Вкрита реберної дугою, розташована глибоко в поперекової області, селезінка важко доступна для обстеження під час серединної лапаротомії, навіть якщо ми вдаємося до одного з численних розрізів, рекомендованих для доступу до неї. До цього приєднуються надзвичайна її крихкість і небезпека кровотечі, що наказує особливу обережність і обачність під час пальпації або спроб мобілізації.
Можливості обстеження селезінки різні в залежності від її розмірів і рухливості, яка в свою чергу залежить від стану брижеек і інтенсивності процесу періспленіта.
Якщо селезінка нормальної величини, її не можна побачити без додаткових прийомів. Але рука, введена під реберний край і простягається вздовж опуклості купола діафрагми, може розпізнати селезінку по яйцевидної форми, обхопити долонею опуклу частину л визначити вентральний край з характерною зубчасті, яка зберігається і при патологічних станах і є цінним орієнтиром. Якщо ми вважаємо, що необхідно більш докладне обстеження, то використовуємо додаткові прийоми. Потрібно уникати безпосередньої тяги по органу, підняти дзеркалом реберної дугу, опуститися по лівому краю поперечноободочной кишки, що дозволить побачити нижній полюс, вентральний край і частина опуклою поверхні.
Для обстеження зручніше, щоб хірург знаходився праворуч від хворого, звідки у нього найкращий доступ і видимість ложа селезінки.
Якщо селезінка збільшена в обсязі, то частина, яка виступає за реберну дугу, легко доступна огляду і пальпації. Однак ці сприятливі умови здебільшого зводяться нанівець через те, що зрощення, часто супроводжують патологічний процес, ще більше сприяють нерухомості органу. Збільшення обсягу селезінки підводить її до черевної стінки, але нічим не змінює її глибокі зчленування, тому виведення її ще більш важко. Ці моменти слід ретельно зважити перед тим, як приступити до лікувальних хірургічним впливів, тому що може виникнути необхідність розширення доступу (лапарофреноторакотомія).
З вищевикладеного випливає, що при сприятливих умовах можна побачити вентральний край селезінки, вентрально-медіальну поверхню її до гілуса, частина опуклою поверхні, каудальний полюс, а також визначити шляхом пальпації щільність селезінки. Але повне обстеження неможливо без мобілізації селезінки в рані, за винятком випадків, коли селезінка має нормальні розміри і немає періспленіта. Для обстеження патологічної селезінки, рухливість якої обмежена зрощення, необхідні спеціальні прийоми (розсічення зрощень, шлунково-селезінкової зв`язки і навіть ніжки селезінки), які виходять за рамки обстеження і є по суті першими етапами екзереза.
У нормальних умовах селезінка має характерну яйцевидну форму, коричнево-рудуватий колір, еластичну щільність. Поздовжня вісь її становить близько 13 см, поперечна - 8 см. Однак слід підкреслити, що відхилення в межах норми досить великі і що при деяких захворюваннях, коли показана спленектомія, макроскопічний аспект мало характерний (хвороба Верльгофа). У таких випадках дані клінічного і додаткового клінічного досліджень відіграють головну роль в уточненні діагнозу і показань до спленектомії, тим більше що додаткові методи обстеження під час операції можуть бути рідко використані. В силу того що селезінка є справжньою «губкою, наповненою кров`ю», взяття шматочка для термінової біопсії небезпечно і практикується тільки у виняткових випадках (злоякісні пухлини). Єдиним прийнятним методом залишається пункція. Вона рідко показана при виявленні абсцесів або кістозних освіту і застосовується частіше при спленопортографії, що проводиться під час операції.
У розділі X ми вказували на переваги і недоліки цього методу в порівнянні з передопераційної спленопортографія. Нагадаємо лише, що техніка спленопортографії, що проводиться під час операції, простіше, а ризик менше.
Після визначення морфологічних властивостей селезінки необхідно провести обстеження ніжки і з`ясувати, чи немає додаткових кіс. Обстеження судинної ніжки має особливе значення не тільки для визначення труднощів і тактики спленектомії, але і для діагностики деяких патологічних станів (тромбоз селезінкової вени, аневризма селезінкової артерії) або для уточнення умов можливого селезінкової-ниркового анастомозу при синдромі портальної гіпертензії.
З численних варіантів, описаних в книгах по анатомії, слід, що питання зводиться практично до двох можливостям: сприятливе і несприятливе розташування. У першому випадку шлунково-сальнікове артерія і короткі судини роз`єднуються на відстані від гілюса, а селезеночная артерія починає розгалужуватися біля нього-ніжка довга і перев`язка її не складає труднощів. У другому випадку (коротка ніжка, розгалуження селезінкової артерії починається далеко від гілюса) буде важче забезпечити гемостаз, оскільки тут необхідні різні лігатури для шлунково-селезінкової і підшлункової-селезінкової зв`язок.
Що стосується додаткових кіс, то розпізнавання їх має значення у разі, якщо операція проводиться з приводу синдромів гиперспленизма. Ці «мініатюрні селезінки» зустрічаються досить часто (1/3 хворих), і якщо вони залишаються непоміченими, то можуть виконувати функцію екстірпірованной селезінки. «Мініатюрні селезінки» мають невеликі розміри, зазвичай завбільшки з Черешенька, в 50% випадків поодинокі (але іноді знаходили до 20 «кіс») - за кольором і формою вони нагадують селезінку, розташовані в певних зонах, які слід запам`ятати: 54,2% -в воротах селезінки 25,1% -вдоль селезінкової ніжки-12,2% - у великому сальніке- 6,1% .- в брижі. Слід зазначити, що чим більше на диску «кіс», вони групуються зазвичай в одному місці.
Хоча за кольором і формою вони схожі на селезінку, розпізнавати їх не завжди легко. В одному випадку нам довелося зробити у дитини спленектомію з приводу хвороби Верльгофа, і ми були переконані, що знайшли безліч додаткових кіс уздовж селезінкової вени, які ми видалили. Гистопатологическое дослідження показало, що це були лімфатичні вузли.
У цьому ж плані нагадаємо, що зустрічаються ще, хоча і надзвичайно рідко, так звані спленози (Buchlinger), які вважаються післяопераційними або посттравматичними трансплантаціями селезінкової тканини і які слід відрізняти від додаткових кіс. Головними відмітними властивостями є наступні: крайня рідкість випадків, множинність (досягають сотень), несистематизоване поширення у всій порожнини очеревини.
