Патологічні чинники при обстеженні селезінки - хірургічне обстеження черевної порожнини
Б. Патологічні чинники
ПОРАНЕННЯ І РОЗРИВИ СЕЛЕЗІНКИ
Умови, при яких виникають розриви селезінки, різні і ступінь пошкодження залежить від місця травми, характеру пошкодження і моменту розриву (двофазні розриви).
Іноді місце розташування рани або розриву легко розпізнати. Клінічні дані, підкріплені тією обставиною, що кров після евакуації геморагічного випоту з черевної порожнини продовжує сочитися з лівого підребер`я, вказують на необхідність обстеження селезінки. Встановлення місцезнаходження та характеру пошкодження можливо після виведення і ручного здавлювання ніжки селезінки.
Іноді діагностика буває складною, наприклад, коли кровотеча тимчасово зупинилося в результаті скорочення гладких м`язів органу- або коли має місце невеликий розрив краниального полюса, доступ до якого важкий, і коли рана закупорена згустком крові, гематомою або сальніком- або коли ми приступаємо до втручання занадто пізно після травми (двофазний розрив). Гематома може перебувати всередині селезінки і бути виявлена через незначний прихований розрив.
Саме в цих випадках періспленіта або явища часткового всмоктування, які встигли розвинутися, надають пошкоджень оманливий вигляд (метатравматіческая кіста, помилкові фіброзні пухлини). Наявність рани або попередньої травми повинно спонукати нас почати пошуки пошкодження, розсікти зрощення, евакуювати гематому і, якщо потрібно, зробити діагностичну пункцію.
Після виявлення розриву потрібно вирішити питання про продовження обстеження (характер пошкодження, нормальна або патологічна селезінка). Більшість хірургів, для яких лікувальним впливом в разі розриву є спленектомія, вважають цей етап менш важливим. Однак слід врахувати, що в останні роки спостерігається прагнення до більш консервативної позиції. Досвід радянських хірургів у другій світовій війні привів до висновку, що «якщо рана не дуже глибока і не дуже велика і доступна для хірурга або якщо вона займає лише нижній полюс», можна зашити її і зробити пластику сальником, цього може передувати часткова резекція (С . Банайтіс і ін., 1952). Якщо попередній етап обстеження має відносну діагностичну цінність, то зовсім обов`язково, враховуючи гіпотезу поєднаного пошкодження, ретельно перевірити діафрагму, хвіст підшлункової залози і нирку, які найчастіше уражаються. Крім явних пошкоджень, потрібно дуже уважно поставитися до невеликих, але явними ознаками. Наявність ретроперітонеальной гематоми навіть невеликих розмірів зобов`язує нас розсікти очеревину, спорожнити гематому і перевірити нирку. Невелика рана діафрагми зобов`язує перевірити грудну порожнину.
ЗАПАЛЬНІ ПРОЦЕСИ
У нинішніх умовах ефективності терапевтичного лікування туберкульозу і малярії майже єдиним запальним ушкодженням селезінки, при якій показано хірургічне втручання, є абсцес. Абсцеси селезінки виникають при септицемії або інфекції кишкового тракту і можуть бути поодинокими або множинними. Зміни органа, що настають в результаті абсцесу, залежать від його місцезнаходження, обсягу і від процесу періспленіта. Іноді для диференціації від вторинного абсцесу необхідна пункція (кістозна гематома з підвищеним інфікуванням).
Відповідно до виду пошкодження і періспленіческой реакцією вирішується питання про лікувальний вплив. Теоретично потрібно прагнути до спленектомії, проте інтенсивний розвиток періспленіта може змусити нас обмежитися спленотоміей і дренуванням. Той же процес періспленіта і ризик, пов`язаний іноді з розтином зрощень, можуть змусити нас обмежитися простим розпізнаванням абсцесу шляхом пальпації або пункції.
ПУХЛИНИ
Відео: деякі аспекти дослідження хірургічного хворого
Коли ми проводимо втручання з приводу новоутворення селезінки, то керуємося клінічними і додатковими клінічними даними з метою виключення гіпотези неопухолевой спленомегалії. Тільки в разі грубої помилки при постановці клінічного діагнозу обставини вимагають її виправлення шляхом хірургічного обстеження, при якому слід звертати увагу на характерні морфологічні зміни, якими є: застійна червонувато-фіолетова селезінка з потовщеною капсулой- амілоїдна селезінка еластичної консистенції з гладкою капсулою і сальним відом- м`яка селезінка, покрита фібринозним ексудатом або помилковими оболонками, характерними для гострого спленіта- склеротична селезінка з потовщеною капсулою, сірого кольору, з білувато-перламутровими точками, характерними для цірроза- спленомегалія, характерна для лейкозів, яка може досягти значних розмірів (мієлоїдна лейкемія).
Після того як ми встановили діагноз пухлини, потрібно визначити її походження. Непаразитарні доброякісні пухлини (первинні кісти, геморагічні псевдокісти, кавернозна гемангіома, лімфангіома) зустрічаються дуже рідко. Що стосується кісти, то локалізація її в селезінці по частоті займає третє місце після локалізації в печінці і легенях. Вона розвивається в паренхімі, досягає великих розмірів і легко розпізнається, навіть якщо розташована в важкодоступній зоні селезінки. Після розпізнавання кісти селезінки потрібно перевірити, чи немає одночасно інших локалізацій (в печінці, очеревині), і визначити локальні умови, від яких залежить вибір лікувального хірургічного впливу. Колатеральна мережу судин, інтенсивність процесу періспленіта, доступ до воріт - ось моменти, що визначають показання до спленектомії або змушують обмежитися операцією дренування.
Злоякісні пухлини (фібросаркоми, ретікулосаркоми) можуть бути дифузними, вузлуватими або поодинокими, неправильної форми, твердими, з ущільненими зонами, які охоплюють осередки внутрішньопухлинне некрозу. Іноді вони схожі з такими захворюваннями селезінки, як фіброзно-кістозні переродження або туберкульоз, і тільки біопсія пункції або гістопатологічного дослідження екстірпірованной частини допоможуть уточнити діагноз.
Важливим фактором для діагностики є те, що при великому обсязі пухлини селезінка довгий час залишається рухомий, а проростання сусідніх органів (тканин) буває дуже рідко.
При відсутності періспленіта можна спробувати видалити селезінку, навіть якщо вона досягає дуже великих розмірів. Деякі автори вважають, що навіть асцит або внутрішньочеревна геморагічна рідина не є абсолютними протипоказаннями до спленектомії, оскільки в першому випадку йдеться про механічному роздратуванні очеревини, а в другому - про наслідок гиперспленизма.
ПОРТАЛЬНА ГІПЕРТОНІЯ
З синдрому, описаного Гвідо Банті (1833), і теорії впливу спленопатіі на пошкодження печінки в даний час визнають незаперечним тільки супутні зміни селезінки (фіброзно-конгестивна селезінка, фіброаденом) при портальній гіпертензії, викликаної різними причинами (цироз, тромбоз, портальні аномалії). Як неминучий наслідок нових патогенетичних концепцій в області терапії роль спленектомії перейшла до інших втручань - портокавальним або селезінкової-нирковим анастомозам, методам стимулюючим розвиток колатералей.
Це короткий виклад нинішнього напрямки хірургічного лікування при портальній гіпертензії показує, що роль обстеження під час операції, зводився насамперед до визначення показань до спленектомії, стала набагато складніше.
Мал. 35. Спленопортографія під час операції у дитини з кровотечами з травних шляхів у результаті розриву варикозних вен кардіо-езофагеального відділу. Стрілкою вказана аномалія стовбура ворітної вени. Визначається також рефлюкс в ліву шлункову і вінцеву вени.
Рамки цієї книги не дозволяють нам проаналізувати клінічні і додаткові клінічні або встановлені під час операції критерії, що лежать в основі численних лікувальних методів, з якими можна познайомитися в спеціальних працях. Тому ми обмежимося лише кількома направляючими принципами.
Слід підкреслити, що обстеження не може обмежуватися однією селезінкою, воно повинно охоплювати і венозну спленопортальную систему, печінку, шлунок і термінальний відрізок стравоходу, включаючи відповідні додаткові обстеження (див. Глави IV та XIII). У цьому плані слід визначити і інтерпретувати макроскопічний вид селезінки. Коли селезінка велика, склеротичних, з потовщеною капсулою, сірого кольору і одночасно є явища атрофічного або гіпертрофічного цирозу печінки, діагноз і втручання інші, ніж у випадку, коли селезінка велика, синюшного кольору внаслідок тромбозу селезінкової вени, а печінку має нормальний вигляд. Біопсія печінки і особливо спленопортографія уточнять, чи йде мова про поза-або внутрипеченочном перешкоді, шляхи ренозного рефлюксу, які, можливо, треба перервати, і різні причини внепеченочной блокади: спленопортальний тромбоз, аномалії ворітної вени (рис. 35), пухлини підшлункової залози або хронічний панкреатит, аденопатии.
Найбільш часто зустрічаються в практиці випадки зводяться до наступного:
- під час операції з приводу кровотечі з верхніх травних шляхів ми знаходимо велику селезінку. Якщо при цьому є характерні для цирозу зміни печінки, мова йде про портальної гіпертензії внаслідок внутрішньопечінкової блокади. При нормальній печінки потрібно шукати причини портальної гіпертензії в предпеченочной пошкодженнях (аномалії ворітної вени, тромбоз, ганглії, пухлини);
- втручання з приводу спленомегалії, причину виникнення якої було неможливо виявити до операції. В першу чергу слід виключити гіпотезу первинної спленопатіі: пухлина, абсцес, а потім відповідно до стану печінки вирішити вищевикладене діагностичне рівняння.
Показанням до ізольованої спленектомії, що випливають з обстеження, проведеного під час операції, є сегментарна портальна гіпертензія селезінкової вени. В інших випадках спленектомія є лише додатковим лікувальним впливом, що усуває тільки гиперспленизм, в рамках складного втручання, що має на меті зменшення портальної гіпертензії: портокавальний або селезінкової-нирковий анастомоз, лигатура небезпечних шляхів рефлюксу (Bourgeon), оментомедіастінопексія (Burlui) і т. Д.
Гемопатіі ЧЕРЕЗ Гіперспленізм
За винятком придбаних гемолітичних жовтяниць, коли думки щодо показань розходяться, спленектомія визнана ефективним способом лікування при вродженої гемолітичної жовтяниці (Minkowski, Chauffard) і первинної тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа). Показання до спленектомії встановлюються на підставі клінічних та додаткових клінічних даних, головним чином гематологічного дослідження (дослідження кісткового мозку, життєздатність еритроцитів, мічених Сг51, зміна радіоактивності печінки, селезінки і т. Д.).
При гемолітичній жовтяниці селезінка звичайно збільшена незначно, має щільну консистенцію, червонуватий колір, але іноді може досягти значних розмірів. При тромбоцитопенічна пурпура селезінка має, як правило, нормальну величину. В обох випадках явища періспленіта або відсутні, або помірні.
При вродженої гемолітичної жовтяниці потрібно завжди перевіряти і позапечінкові жовчні шляхи, оскільки пігментозний літіаз зустрічається часто (камені билирубината кальцію) внаслідок анормального гемолізу.
Для пальпаторного обстеження жовчного міхура і холедоха можна використовувати більшість розрізів, рекомендованих для спленектомії. Але коли клінічна і рентгенологічна картини підтвердили наявність також і жовчнокам`яної хвороби, показаний поперечний розріз (див. Главу V), що дозволяє провести повне обстеження і одночасне лікування обох пошкоджень. Тактика хірургічного впливу на жовчні шляхи визначається відповідно до викладеного в розділі про хірургічному обстеженні жовчних шляхів.
