Додаткові методи обстеження під час операції - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Робот "Да Вінчі" в Топ Іхілов, Ізраїль
Відео: Данила Кулик 2-року, РАК 4-ст (нейробластома) !!
глава IV
Додаткові методи обстеження під час операції
Для хірургічного обстеження черевної порожнини ми вдаємося переважно до огляду і пальпації.
Око і рука, що накопичили досвід завдяки практиці і керуються здоровим глуздом, мають найціннішими засобами для виявлення захворювання - засобами, які ми маємо в будь-який час, незалежно від якості матеріального оснащення.
Однак потрібно визнати, що іноді наші почуття не можуть інформувати нас в достатній мірі, так як сприйняття і доступність (з міркувань анатомічного порядку) обмежені. До цього слід додати те значення, яке ми надаємо в даний час функціональних порушень, як, наприклад, жовчним діскінезіям- для виявлення цих порушень в останні роки застосовувалися комплексні методи обстеження. З цього випливає, що, крім огляду та пальпації, хірургу доведеться іноді вдаватися до додаткових методів дослідження.
Але застосування останніх не позбавлене деяких незручностей. Це подовження тривалості операції, необхідність використання нерідко складною і дорогою аппаратури- ризик помилкової інтерпретації, неминучий для нових методів, в застосуванні яких у нас немає взагалі достатнього досвіду. Тому їх слід застосовувати тільки тоді, коли це необхідно, а результати потрібно включати в рамки клінічних даних та класичного обстеження.
Не вдаючись в детальний опис додаткових методів обстеження під час операції, ми обмежимося оглядом найбільш часто вживаних методів і будемо прагнути проаналізувати показання, можливості і практичне їх значення.
Відео: Пальпація черевної порожнини
А. Біопсія
Для уточнення характеру захворювання біопсія є найоб`єктивнішим способом. Зазвичай діагноз, поставлений під час операції на підставі огляду та пальпації, перевіряється за допомогою біопсії екстірпірованной частини. Такий спосіб добре відомий.
Однак ми хотіли б підкреслити, що бажано досліджувати під мікроскопом будь-яку екстірпірованную частина, навіть самий звичайний апендикс. Завдяки такому методу нам представився кілька разів випадок визначити рак жовчного міхура, шлунка або апендикса в умовах, коли макроскопічне дослідження не виявило жодного аспекту, який міг би підказати нам цей діагноз.
Ми наполягаємо також на значенні збереження шматочків і препаратів. Їх повторне дослідження допомагає нам іноді розібратися в особливостях післяопераційного періоду, що здаються парадоксальними, і - навіть через кілька років - виправити діагноз, крім того, вони можуть стати необхідними при втручанні судової медицини.
Нарешті, ми вважаємо, що було б бажано розширити показання до біопсії і вийти за рамки явно хворого органу, з приводу якого була проведена операція, доповнюючи, таким чином, внесок лапаротомії в діагностику. В даний час ще важко уточнити показання і кордони такого способу. Але вже зараз можна навести кілька прикладів, які говорять на його користь, наприклад діагностичне значення біопсії печінки при операціях з приводу виразки або холециститу. У світлі цих відомостей біопсія печінки показана щоразу, коли клінічні і лабораторні дані або вид органу змушують нас припустити, що він вражений.
У всякому разі стримане ставлення деяких хірургів до дооперационной біопсії печінки нез`ясовно, якщо взяти до уваги, як часто звертаються терапевти і гастроентерологи до черезочеревинний пункційної біопсії. Понад 300 біопсій печінки під час операції довели нам, що цей метод позбавлений ризику, якщо застосовується правильна техніка, зрозуміло, за винятком випадків застою жовчі.
Якщо з цієї точки зору звичайна біопсія настільки необхідна і корисна, то з точки зору швидкості отримання об`єктивних критеріїв, які могли б направляти оперативну тактику, цей метод страждає недоліком затримки відповіді. Тому класична біопсія є достатньою тільки тоді, коли ми маємо в своєму розпорядженні дооперационной біопсією або коли пошкодження має характерний вигляд, а мікроскопічне дослідження цього пошкодження вже не має значення для вибору тактики (коли радикальна операція явно протипоказана).
Таким чином, всякий раз, коли ми потребуємо негайного уточнення діагнозу, що залишився сумнівним після огляду та пальпації, вироблених під час операції, слід вдаватися до термінової біопсії - справжнього атрибуту хірургічного обстеження.
Спостереження 4. Хворий Г. Е., 47 років, поступив в хірургічну клініку лікарні «І. К. Фрімен »з приводу пухлини в правій клубової ямці, яка з`явилася після апендектомії, виробленої 6 тижнів тому в іншому відділенні.
Під час операції відразу ж після розтину черевної порожнини з`ясувалося, що гаданий діагноз: стороннє тіло (забутий тампон) - виявився неправильним. При обстеженні була виявлена пухлина сліпої кишки. При термінової біопсії виявлена злоякісна пухлина. Патологоанатом, який досліджував препарат, повідомив нам, що мова йде, як він вважає, про метастазі пухлини підшлункової залози. Шляхом пальпації підшлункової залози ми виявили на рівні хвоста пухлина завбільшки з волоський горіх, зрощений з великими судинами. В результаті встановлення цього факту ми відмовилися від колектоміі. Через 2 місяці розтин підтвердив діагноз: аденокарцинома підшлункової залози з метастазом в сліпу кишку.
Якби ми знехтували термінової біопсією і якби патологоанатом ні наполегливий, ми зробили б марну геміколектомію.
На противагу цьому випадку наводимо спостереження, наочно пояснює, які можуть бути наслідки помилки, допущеної лікарем, який не справив строкову біопсію.
Спостереження 5. Хвора П. Н., 67 років, прооперована в хірургічній клініці лікарні «Колу» з приводу великої пухлини сліпої кишки.
Макроскопічний вид здався лікаря характерним, і, не вдаючись до термінової біопсії, справили правостороннім геміколектомію, разом з пухлиною видалили припаяну до сліпій кишці петлю тонкої кишки. Анастомози кінець в кінець між клубової і товстої і між худою і худої кишками. На 7-й день повторна операція з приводу генералізованого перитоніту через розбіжності шва тонкої кишки. Гистопатологическое висновок видаленої пухлини: лейоміома. Якби ми зробили термінову біопсію, то відділили б петлю тонкої кишки від пухлини і уникли б ускладнення.
З викладеного вище випливає, що всякий раз, коли ми виявляємо за допомогою лапаротомії пухлина, в діагнозі якої ми сумніваємося, необхідно систематично вдаватися до термінової біопсії.
В даний час є прагнення розширити показання до цього цінного методу обстеження з метою більш раціонального застосування тактики при деяких захворюваннях жовчних шляхів, підшлункової залози або ободової кишки. Про це ми розповімо в спеціальній частині цієї книги.
Незважаючи на ці якості, термінова біопсія має і деякі недоліки. Недоліком самого методу є те, що він повинен дати швидку відповідь і тому потрібно більш простий спосіб забарвлення і швидке дослідження препарату. А це призводить нерідко до отримання хибнопозитивних і особливо помилково негативні результати, які тягнуть за собою помилкову тактику.
З цього випливає особливо важлива роль, яку відіграє обізнаність і досвід патологоанатома, а також необхідність у додатковому дослідженні за допомогою звичайного гістопатологічного методу.
Хірург повинен в свою чергу знати ті правила, яких слід дотримуватися для успішного проведення термінової біопсії. По-перше, потрібно брати досить великий шматок тканини, який охоплює по можливості сумнівну зону і частина зони, що здається здоровою, для порівняння. «Зріз не повинен бути мікроскопічним з тієї причини, що його розглядають в мікроскоп» Rtihl (1960). По-друге, слід вибрати найбільш підходяще місце для взяття шматочка тканини:
- Щільні або полуплотние тканини набагато більше підходять для термінової біопсії, ніж м`які або змертвілі (некротичні поліпи, розм`якшені ганглії).
- Деякі області або органи, як, наприклад, сфінктер Одді або підшлункова залоза, важче інтерпретувати, так як межа між нормальним і патологічним сумнівна.
- У міру можливості слід брати шматочок тканини в зоні, де теоретично є більше шансів на виявлення характерного ушкодження (при кістозної нирці біопсію потрібно робити якомога ближче до органу, де рак з`являється частіше-якщо мова йде про печінки, потрібно в достатній мірі вийти за межі вентрального краю, де часто відбувається фіброзний процес, який не відбиває дійсного стану основний паренхіми).
Знаючи і беручи до уваги ці дані, хірург збільшить ефективність термінової біопсії. У всякому разі, він зможе пояснити собі сумнівні або невідповідні результати. А коли дані термінової біопсії здаються йому абсолютно неприйнятними, доводиться повторно брати шматочок тканини, можливо, керуючись вказівками патологоанатома, з яким він повинен тісно співпрацювати.
У нашій практиці нам доводилося не раз повторювати біопсію в багатьох місцях для того, щоб отримати точну відповідь.
Перш ніж закінчити цю главу, хотілося б звернути увагу на деякі тактичні та організаційні проблеми, що стосуються макроскопічного і мікроскопічного дослідження екстірпірованних шматочків.
Ми підкреслюємо, що борг хірурга (або одного з його помічників) -Дослідити і розсікти будь віддалений препарат, перш ніж відіслати його до лабораторії патологічної анатомії. Таким чином, ми будемо мати іноді можливість отримувати важливі додаткові відомості та зможемо вибрати ділянку з найбільш характерними ушкодженнями для проведення біопсії. Результати цього макроскопічного дослідження свіжого зрізу будуть передані патологоанатома, з яким, очевидно, слід радитися і підтримувати безпосередній зв`язок. Якщо посередники, яким доручена транспортування, розсічення або зберігання препаратів в формаліні, недостатньо обізнані або недосвідчені, то це може стати причиною деяких помилкових або недостатніх висновків.
Б. Рентгенологічне обстеження
Більш значні умови безпеки і легкий доступ, який можливий при лапаротомії, спонукали деяких хірургів проводити додаткові клінічні дослідження під час операції.
Портативні рентгенологічні апарати (останнім часом це вдосконалені установки телевізійного запису), а також зручності сучасної анестезії, сприяли цій тенденції.
Застосування в цих умовах холангиографии, артеріографії або флебографії висуває принципову проблему: переважно проводити ці дослідження під час операції?
Відповідь не є однозначним і частково приводиться в главі про додаткові клінічних обстеженнях. Остаточна його формулювання передбачає необхідність враховувати багато факторів: матеріальне оснащення кожного отделенія- синхронність роботи матеріально-технічної бази з операціей- обов`язкове поділ з рентгенологом відповідальності за діагноз, особливо якщо дослідження, зроблене до втручання, може утруднити проведення операції.
Ці фактори слід оцінювати в залежності від специфічних умов кожного випадку і хірургічного відділення, ми ж розповімо зараз про значення і свідченнях деяких методів рентгенологічного дослідження під час операції.
артеріографія
Артеріографію найчастіше роблять до операції. Проте артериографии, яка проводиться під час операції, грає чималу роль в уточненні причини кровотеч з травного тракту невизначеного походження, у виявленні деяких пухлин, де вона може з`явитися щодо надійним методом, для перевірки топографії судин в хірургії прямої кишки, а також у виявленні травматичних гемобіліі.
Мал. 2. Операційна рентгенограма печінкової артерії.
У нас є досвід лише в області артериографии печінки (рис. 2), однак техніка здалася нам досить трудомісткою, хоча ми і практикували цей `метод під час періартеріальной симпатектомії печінки. Тому ми не думаємо, що артериография печінки може стати загальноприйнятим методом дослідження під час операції.
флебографію
Цей метод застосовується головним чином у вигляді спленопортографії, що проводиться під час операції. В умовах відповідного оснащення (серіограф) і досвіду спленопортографії під час операції може безсумнівно дати більш ясні і більш повні картини. Але коли ми не володіємо серіограф, коли селезінка маленька і у нас немає достатнього досвіду в проведенні такого дослідження, спленопортографія, що проводиться під час операції, будучи менш вдалою з точки зору діагностичної інформації, має зате перевага більшій безпеці.
Мал. 3. Методи обстеження портальної системи (по Burlui і Ratiu).
1 надпечінкова катетерізація- 2 - транспаріетальная пункція печінки-3 - пункція синуса Rex під лапароскопічним контролем- 4 - ілеопортографія (Hunt) - 5 - пункція гемороїдальних вен- 6 - пункція парієтальної Вени-7 - трансумбілікальная портоманометрія і портографія- 8 - спленопортографія і манометрія- 9 - пункція варикозних вен стравоходу під ендоскопічним контролем.
Що стосується показань та діагностичної цінності цього методу, вони викладені в главі II.
В даний час покладаються великі надії на омфалопортографію- цей метод, розроблений Carbalhaes, майже одночасно був застосований і вдосконалений Bayly, Sorti і Burlui (1966), в роботах яких містяться докладні дані про техніку і деяких нових свідченнях.
Метод цей відносно простий і дозволяє провести не тільки рентгенологічне дослідження внутрішньопечінкової портальної системи і реєстрацію тиску, а й вводити лікарські речовини.
Катетеризація афферентной вени брижі по Hunt (1965) і омфалопортографія є єдиними методами дослідження портальної системи у хворих, яким раніше проведена спленектомія. Burlui і Ratiu (1963) об`єднали їх в метод комплексного обстеження (ілеопортографія і омфалопортографія), завдяки якому можна визначити місцезнаходження, ступінь і розмір перешкоди - моменти, що мають основне значення для вибору тактики хірургічного лікування портальної гіпертензії (рис. 3).
Ми вважаємо, що омфалопортографія могла б сприяти в майбутньому і виявлення пухлин печінки або травматичної гемобіліі.
