Трудновиявляемие кровотечі з верхніх травних шляхів - хірургічне обстеження черевної порожнини

Б. Причину кровотечі важко виявити

В цьому випадку потрібно буде провести ретельне, методичне і повне обстеження всіх внутрішніх органів, які можуть бути джерелом кровотечі, розпізнати і визначити на підставі теоретичних даних характер пошкодження.
Торкаючись знову звичайних причин кровотеч з верхніх травних шляхів, слід підкреслити, що досить часто кровоточать виразки невеликого розміру можуть вислизнути від поверхневого обстеження, тим більше що склерозирующая реакція сполучної тканини, яку розпізнати легко, зазвичай відсутня.
Для виявлення виразок, що кровоточать потрібно уважно обстежити головним чином зони контакту стінки з найголовнішими судинами: малу кривизну (вінцева артерія), дуоденопанкреатіческій кут (шлунково-дванадцятипала артерія), воротар (пилорическая артерія). Навіть якщо зовнішній вигляд шлунка нормальний, наполеглива пальпація може виявити зміна щільності стінки, відповідне виразці. Якщо все ж є сумнів, вдаються до діагностичної гастротомии.
Такі ж сумніви можуть бути при атипових формах портальної гіпертензії, локалізованих або початкових, важко було розпізнати. Печінка може мати вигляд, близький до нормального, і причини предпеченочной перешкоди іноді важко виявити (див. Главу XII «Обстеження селезінки», стор. 221). Навіть результати спленопортографії можуть не бути показовими в деяких випадках вільної портальної гіпертензії. Іноді нашу увагу привертає тільки ектазія брижових вен.
У нашій практиці ми зустріли один випадок кровотечі з летальним результатом через розрив варикозних вен дванадцятипалої кишки при локалізованої портальної гіпертензії, викликаної раком підшлункової залози, який був розпізнаний тільки під час розтину.
У таких випадках, коли немає явних ознак портальної гіпертензії, діагностична гастротомія дозволяє підтвердити діагноз шляхом розпізнавання варикозних вен. Їх потрібно уважно шукати на слизовій оболонці дна шлунка, кардії і абдомінального відділу стравоходу (який насилу піддається обстеженню, шляхом пальпації або розсовування країв отвори кардії). Варикозні вени особливо важко розпізнати у хворих, виведених з шокового стану після важких кровотеч, так як вони спали. Для виявлення вен необхідно здійснити здавлювання їх на рівні впадання стравоходу в шлунок. Цього можна домогтися шляхом введення тампона через гастротоміческое отвір в стравохід або на зонді Faucher, введеному анестезіологом в стравохід.
Інша складність полягає в тому, що кровотечі з шлунка при портальній гіпертензії не завжди обумовлені варикозними венами. Вони викликані іноді дифузними або локалізованими кровотечами з слизової оболонки, які Th. Firica називає «геморагічним шлунком» на відміну від геморагічного гастриту (який передбачає запальний фактор).
У цьому ж плані слід нагадати про труднощі виявлення причини кровотечі, коли ми виявляємо цироз печінки в поєднанні з виразкою. Поєднання цих двох захворювань зустрічається приблизно в 1% випадків. Тут виникає питання, на яке ж із захворювань потрібно впливати, щоб забезпечити гемостаз. Ми будемо керуватися у вирішенні цього питання головним чином даними спленоманометріі (Marion) і діагностичної гастротомии.

При відсутності пошкоджень, які можуть вказувати па наявність виразки або портальної гіпертензії, потрібно продовжувати пошуки інших причин за межами шлунка і дванадцятипалої кишки.
Тонку кишку потрібно обстежити послідовно, з обережністю, тому що ураження цього органу можуть бути причиною кровотечі частіше, ніж думали раніше. Дослідження ускладнює те, що в просвіті майже завжди є кров, що надійшла зі шлунка і дванадцятипалої кишки.
Печінка і жовчні шляхи. В літературі останніх років наводяться все більш численні випадки кровотеч з верхніх травних шляхів, викликаних такими захворюваннями, як літіаз, пухлини і травми печінки і жовчних шляхів. Іноді розпізнати їх легко завдяки характерному увазі: жовчний міхур і холедоха розширені, синюшного кольору, містять згустки крові. Але якщо фатер сосок проходимо, ознаки менш ясні і для підтвердження діагнозу необхідна діагностична пункція жовчного міхура.
Підшлункова залоза. Mallet-Guy, Leger і Jakob давно звернули увагу на те, що при гострих панкреатитах, літіазе або пухлинах підшлункової залози нерідко спостерігаються кровотечі. Можливі кровотечі з шлунка або дванадцятипалої кишки, при відхилилася підшлунковій залозі, що має вигляд м`якої пухлини, різної величини, з працею розпізнається (слизова оболонка, що покриває її, має нормальний вигляд).
Перівісцеріти. Firica вважає, що перівісцеріт в зоні воріт печінки може зумовити деякі кровотечі з верхніх травних шляхів.
Грижа стравохідного отвору діафрагм и. Серед ознак грижі стравохідного отвору діафрагми слід згадати про кровотечі з шлунка, які мають таке велике значення, що змушують вдатися до екстреного втручання. Ваш пристрій може розпізнати грижі потрібно завжди переконатися, чи єдина це причина або є ще виразка або пептичні запалення стравоходу.
Всі ці ушкодження безсумнівно можуть бути причиною кровотечі з верхніх травних шляхів. Однак до визначення їх ролі потрібно підходити дуже обережно, після того як в результаті уважного обстеження, що включає в разі необхідності і діагностичну гастротомію, виключається важливіше поразку. У всякому разі їх не можна розглядати як формальне пояснення або виправдання недостатніх показань до операції, ефективність якої сумнівна.
Особливі проблеми виникають у зв`язку з кровотечами, наступаючими після резекції шлунка. Обстеження важке, особливо якщо відновлення шлунково-кишкового тракту здійснюється по Reichel - Polya, оскільки гастроентероанастомоз закритий поперечноободочной кишкою. Якщо кровотеча виникає незабаром після операції, потрібно в першу чергу перевірити лінію швов- для цього найкраще вдатися до діагностичної гастротомии на культі, на відстані 2-3 см від шва. Однак необхідно пам`ятати, що кровотеча може бути викликано залишилися захворюванням, нерозпізнаним при першій операції (див. Спостереження 32) - якщо ж кровотеча (настає пізніше, воно може бути викликане новим захворюванням (див. Табл. 2).

Причини геморагічних ускладнень після гастродуоденальної резекції

Якщо в процесі правильного зовнішнього обстеження, не знайдено жодної шкоди, яке могло б виявити причину кровотечі, єдиним засобом залишається діагностична гастротомія (див. Главу VII).
Перш за все потрібно забезпечити хорошу видимість, евакуювати згустки крові і кров через зонд Faucher, введений анестезіологом, шляхом обережної аспірації (щоб не викликати кровоточивості слизової оболонки) і промивання теплим фізіологічним розчином. Потім слід переконатися, що кровотеча відбувається з шлунка. З цією метою ми повинні виключити припущення, що кров може проникати з стравоходу або дванадцятипалої кишки. Ми обкладає компресом край зонда Faucher, який потім анестезіолог поступово відводить в кардіо і нижній відділ стравоходу. Цей прийом допомагає нам іноді виявити спали варикозні вени кардії і дна шлунка, а також тимчасово зупинити кровотечу, що полегшує обстеження. Щоб виключити припущення про надходження крові з дванадцятипалої кишки, слід оглянути отвір воротаря.
Тепер ми повинні з`ясувати причину шлункової кровотечі. Перш за все потрібно обстежити слизову оболочку- якщо вона нормальна або бліда, то можна припустити, що джерелом кровотечі є обмежене пошкодження (виразка) - якщо слизової запалена дифузно або плямами, це пояснюється, очевидно, малосимптомной портальною гіпертензією (але не можна виключити повністю і геморагічний гастрит ). Тому потрібно розпізнати за допомогою вищевказаних способів варикозні вени.

Якщо не виявлено ні виразки, ні варикозних розширених вен, залишається шукати інші, більш рідкісні пошкодження: геморагічний гастрит, просте виразка, синдром Mallory - Weiss, токсичні або медикаментозні виразки, ангіому шлунка.
Існують дві форми геморагічного гастриту: макроскопічні персистирующие пошкодження і капілярна форма. Перша характеризується гіпертрофією складок, поверхневими ерозіями і виразками слизової оболонки. Друга, яка визначається головним чином вазомоторними порушеннями, які локалізуються зазвичай в області передодня воротаря, дуже нестійка. Під час обстеження, особливо якщо ми оперуємо хворого, якого не вдалося повністю вивести з шокового стану, або якщо кровотеча вже припинилося, слизова оболонка може мати нормальний вигляд. Тому в деяких випадках тільки біопсія слизової вносить ясність в діагностику. Між іншим, цей тимчасовий характер геморагічного пошкодження ліг в основу довго оспорювати показань до «сліпий резекції шлунка».
Exulceratio simplex (Dieulafoy), або геморагічна ерозія, є перехідним етапом між геморагічним гастритом і хронічною виразкою типу Cruveilhier. Пошкодження являє собою нішу (невеликого обсягу, поверхневу, з еластичними краями, оточену слизовою оболонкою нормального вигляду, що локалізуються зазвичай в субкардіального області. У центрі видно судину, що кровоточить. При мікроскопічному дослідженні виразка не виходить за межі muscularis mucosae.
Розриви слизової оболонки при синдромі Mallory - Weiss викликані позивом до блювоти в умовах, коли кардия не розкрилася одночасно. Число «розривів» буває різним (від 1 до 6) - вони поверхневі, розташовуються поздовжньо на слизовій юкстакардіальной частини шлунка або нижнього відділу стравоходу. Ця локалізація вимагає уважного обстеження кардіальної області за допомогою широкої гастротомии.
Проста ангіома шлунка має вигляд невеликої кісти або звивистого розширення судини лілового або синюватого кольору. Вона може бути солитарной або множинної.
Останнім часом в літературі наводяться досить часті випадки геморагічних ушкоджень, виразок або навіть перфораций шлунка в результаті інтенсивного і тривалого лікування аспірином, бутазолідіном або кортизон. Пошкодження носять поліморфний характер (як при геморагічному гастриті або виразці), локалізуються в основному на великій кривизні (Levrat) - при цьому спостерігається тенденція до ерозії і кровотечі через слабку реакцію сполучної тканини. У цих випадках найчастіше проводять резекцію шлунка на вимикання.