Геморагічний ректоколіт, дивертикули товстої кишки - хірургічне обстеження черевної порожнини

Геморагічний ректоколіт зустрічається рідко в нашій країні, і досвід його лікування, отже, невеликий. Кращим способом визначення даного захворювання, враховуючи, що в більшості випадків воно локалізується в області прямої і сигмовидної кишок, є іригоскопія і ректоскопія (з спрямованої ректобіопсіей). Хірургічне обстеження повинно уточнити поширення ушкоджень на іншу частину товстого кишечника і виключити або підтвердити переродження, яке спостерігається порівняно часто.
У ранній стадії захворювання стінка товстої кишки і брижі запалені, набряклі, інфільтровані і дуже тендітні (на кишечник не слід класти затискачі). У пізній стадії, коли хвороба носить хронічний характер, процес склерозуючого ліпоматозу перетворює товсту кишку в ригидную трубку, місцями звужену, в якій ми не розпізнаємо більше гаустр і тений. Крім товстої кишки, потрібно завжди обстежити і термінальний відділ клубової кишки, який часто уражається. Це уточнення необхідно тому, що висічення в межах уражених тканин і можливе розтин клубової кишки в зоні пошкодження призводять до тяжких ускладнень.
Деякі автори рекомендують навіть, щоб розсічення даного відрізка клубової кишки проводилося під контролем термінової біопсії.
Коли псевдополіпозний вид запаленої і виразок слизової оболонки свідчить при ректоскопии про можливість пухлинного переродження, потрібно перевірити і це припущення. Якщо вид ушкоджень не є характерним, показана термінова біопсія з лімфатичного вузла, що знаходиться поруч з підозрілою зоною, так як діагностична колотоміі пов`язана з ризиком.
Нерідко доводиться вирішувати питання про закриття протиприродного заднього проходу, накладеного при попередньому гострому нападі. Незважаючи на існуючі думки, які стверджують, що захворювання ніколи не можна повністю вилікувати, нам відомі випадки тривалих зникнень клінічних явищ після накладення протиприродного заднього проходу. Іноді хірург знаходиться в скрутному становищі: він не може визначити навіть під час операції, чи відповідають ці клінічні «затемнення» дійсним зникнень ушкоджень, іншими словами, чи є показання до усунення протиприродного заднього проходу, якого зажадав хворий.
Спостереження 36. Хворий П. К., 34 років, поступив в хірургічне відділення лікарні «Кордон Рошіе» з діагнозом «геморагічний ректоколіт, свищ сліпої кишки». Вісімнадцять місяців тому з`явилися гострі хворобливі явища, і після неефективного терапевтичного лікування було накладено протиприродний задній прохід на сліпу кишку. Спостерігалось незначне поліпшення. Через 4 місяці хворий знову вступив до Гастроентерологічний центр з рецидивом клінічних явищ. Іригографія, ректоскопія і спрямована ректобіопсія виявили характерні пошкодження геморагічного ректоколіта. В результаті терапевтичного лікування клінічні явища зникли, так що через 4 місяці хворого перевели в наше відділення для закриття свища сліпий кишкою. Результати хірургічного обстеження товстого кишечника нормальні, а ревізія слизової оболонки сліпої кишки і початкового відділу низхідній кишки нічого особливого не показує.
Після взяття шматочка слизової оболонки з висхідній кишки для біопсії накладені шви на свищ сліпої кишки. На наш подив, гістопатологічного дослідження показало значно виражені дистрофічні зміни-ворсинчатая оболонка ущільнена, є лімфоплазмотіческіе і еозинофільні клітини-залозиста паренхіма розділена на дрібні ділянки і сокращена- muscularis mucosae зруйнована інфільтратом, що має характер підгострого запалення.
Хоча після 8 місяців хворий ні на що не скаржиться, цей результат поставив під сумнів своєчасність усунення свища сліпої кишки.

дивертикули

Дивертикулез товстого кишечника локалізується майже виключно в лівій його половині, головним чином в сигмовидної кишці, і зустрічається досить часто: в 16% випадків у суб`єктів старше 40 років-в 2/3 - у суб`єктів старше 80 років. Цим і пояснюється труднощі визначення їх патологічного значення і моменту появи неопластического переродження.
У деяких випадках нам вдавалося встановити наявність дивертикулів, і ми вдавалися до втручання, щоб уточнити їх роль у виникненні кровотечі з травних шляхів. В принципі, навіть коли дивертикули знайдені під час операції, їх роль у виникненні кровотечі можна підтвердити тільки після того, як буде виключено в результаті обстеження всього товстого кишечника припущення про одну з більш частих причин: поліпи, ворсинчасті пухлини, особливо рак.
У стадії гострих ускладнень хірургічне обстеження повинно визначити різновид пошкоджень: гострий дівертікуліт- перісігмоідіт- перфорація (прикрита або у вільну порожнину) - абсцесси- внутрішні свищі (кишково-міхурово) - псевдоопухолевая освіти при інфекційних ураженнях кишечника, які розвивалися повільно при тривалому лікуванні антибіотиками. В останньому випадку процес склерозірущего ліпоматозу, що охоплює сигмовидную кишку, маскує дивертикули і їх розпізнання або диференціація із злоякісною пухлиною представляють великі труднощі.

У випадках гострих ускладнень обстеження потрібно проводити обережно, уникаючи різких рухів, які можуть викликати перфорації, обмежуючись взяттям шматочка вселяє підозра тканини або лімфатичного вузла для біопсії. Потім слід уточнити діагноз.