Показання до діагностичної лапаротомії - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Магнітно-резонансна томографія. МРТ в ПМЦ Мать и дитя
глава III
Показання до діагностичної лапаротомії
«П`ятнадцять хвилин обдумування перед операцією менш небезпечні, ніж дві хвилини хірургічного обстеження черевної порожнини».
Відео: Навчальне відео з ветеринарної ендоскопії. 9 показань
Т. А. Людський (1964) справедливо стверджує, що «ще не існує точних показань і протипоказань до діагностичної лапаротомії».
Причина полягає в розбіжностях в думці між терапевтами і хірургамі- перші займають більш консервативну позицію, що може привести до недогляду найбільш підходящого для операції моменту, другі ж мають іноді надмірну схильність до хірургічного втручання.
Цим розбіжностям сприяють багато факторів: відсутність вирішальних аргументів, принаймні в світлі найближчих результатів, на користь однієї чи іншої позиції-деякі нетипові форми захворювань-деякі недоліки безкровних способів обследованія- страх перед відповідальністю в разі «білої лапаротомії». Приклад затяжних жовтяниць або кровотеч з травних шляхів у достатній мірі підтримує ці твердження.
Звичайно, завдяки тіснішій співпраці між терапевтами і хірургами, а також прийняттю еклектичної позиції, розбіжностей буде ставати все менше і вони поступово зникнуть. Але немає сумніву, що в даний час нам ще доручають хворих, стан яких викликає побоювання, що викликано тривалими коливаннями і зволіканням. Йдеться про механічних жовтяниці, які лікували терапевтично або які протягом декількох місяців вважалися епідемічними гепатитами, а також про випадки раку, діагноз якого був встановлений лише тоді, коли пухлина вже не підлягала екстирпації. У зв`язку з цим пригадується старий афоризм Навегег: «Своєчасна лапаротомія може врятувати життя, в той час як терапевтичний діагноз, точний, але поставлений in extremis, лестить лише самолюбству терапевта в той момент, коли його підтверджує особу, яка провадить розтин».
Якщо цей афоризм продовжує залишатися в силі завдяки полягає в ньому істини, ми повинні все ж остерігатися надавати йому на практиці помилковий зміст, який може привести до неправильного застосування діагностичної лапаротомії. Передбачається, що під «своєчасної лапаротомією» великий німецький хірург розумів наступне: не слід обходити етап клінічної та додаткової клінічної діагностики, проте не слід розтягувати його, випускаючи найбільш підходящий для операції момент. Ми вважаємо, що в цьому і полягає основна проблема - керівний принцип у визначенні показань до діагностичної лапаротомії.
Вибір підходящого моменту є іноді дуже скрутним, тому що різноманітні ситуації, що зустрічаються на практиці, не можна обмежити точними правилами. Але не менш вірогідно, що у визначенні показань в кожному даному випадку ми можемо керуватися деякими загальними критеріями. На них ми і зупинимося.
А. Сутність захворювання
В силу постійно зростаючого числа захворювань на рак, складності їх прогнозу і неефективності інших консервативних терапевтичних методів лікування все частіше виникає необхідність проведення діагностичної лапаротомії.
На практиці цю проблему можна розглядати в світлі двох гіпотез: в початковій фазі, коли у нас немає інших можливостей підтвердити гаданий діагноз в прогресуючому періоді захворювання, коли діагноз підтверджений, по у нас є сумніви щодо обґрунтованості шансів хірургічного лікування.
У першому випадку накопичений досі досвід спонукає нас частіше і раніше призначати діагностичну лапаротомію, і не тільки тому, що латентні або нетипові форми зустрічаються досить часто, а чинники які колись вважалися важливими, вік, схуднення, анорексія, анемія, часто виявлялися оманливими, і що лікування, що проводиться «з діагностичною метою», призводить до втрати часу, а й тому, що раннє втручання, в тій фазі, коли процес новоутворення є обмеженим, ще залишається одним з основних умов успіху, з яким не можуть зрівнятися ні широкі і складні екзерези, ні рентгенотерапія, ні антімітотіческой кошти.
Практика показує, що часто ми приступаємо занадто пізно до видалення новоутворень, і та обставина, що подібні факти стали звичайними, має змусити нас серйозно задуматися.
Bonfils з співробітниками (1963) на 100 випадків втручань з приводу різних видів раку черевної порожнини знайшли 36 випадків з метастазами в печінку, чи не виявленими при клінічних і додаткових клінічних дослідженнях. З 56 хворих з механічними жовтяниці, що надійшли за останні 3 роки в наше відділення, в 42 випадках мали місце злоякісні пухлини підшлункової залози або жовчних шляхів - все в прогресуючій стадії, вже не дозволяла провести видалення. Цікаво відзначити, що в 52% цих випадків перші симптоми з`явилися за 6-18 місяців до госпіталізації.
Діагностична лапаротомія при прогресуючій стадії раку нерідко є єдиною можливістю для визначення показань до видалення або до паліативному хірургічному лікуванню. «Єдино лапаротомія може в більшості випадків визначити точну стадію захворювання» (Franke et al., 1963).
Ми могли б додати, що іноді тільки завдяки лапаротомії можна виправити помилковий діагноз «неоперабельного раку».
Спостереження 2. Хвора Д Г., 59 років, поступила в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошіе» з діагнозом «рецидивна злоякісна пухлина черевної порожнини» для отримання хіміотерапевтичного лікування. Тринадцять років тому її оперували в одній провінційної лікарні з приводу пухлини черевної полості- у хворого немає ніяких даних щодо проведеної операції. Три роки тому її повторно оперували в іншій лікарні з приводу «розладів шлунково-кишкового тракту» і поставили діагноз «рецидивна неоперабельна пухлина черевної порожнини». Хворий рекомендували цитостатичні засоби, і це лікування вона приймає протягом 2 років.
Хвора кахектичних, бліда, в крові лейкоцитів 1800, еритроцитів 2 400 000. У субпеченочной області і відповідно в подчревной області пальпуються дві пухлини завбільшки з кулак, тверді, нерухомі.
Більш докладні клінічні дані, швидка і явна реакція на лікування, що мало на меті відновлення складу крові, ставлять під сумнів діагноз новоутворення і обумовлюють його перевірку шляхом діагностичної лапаротомії. Були знайдені дві гідатіческіе кісти, після видалення яких хвора одужала.
Розширення показань до діагностичної лапаротомії у випадках раку, які в світлі клінічних даних відносяться до розряду операбельних, знайшло з самого початку свого підтвердження в прагненні не шкодувати жодних зусиль в пошуках шансу на одужання або поліпшення такого важкого захворювання. «Satius est enim anceps auxilium experiri quam nulum» * (Celsus).
* Краще спробувати сумнівне втручання, ніж нічого.
Але навіть через призму останніх досягнень в цій області поняття «неоперабельний рак» в сенсі видалення з радикальною метою є досить еластичним і часто суперечливим, принаймні якщо взяти до уваги думку таких авторів, як Walters, який вважає, що «частина пухлини неминуче залишається в тілі хворого навіть після самого складного видалення ».Тим часом слід визнати, що в даний час, коли доведено існування неопластичних клітин в циркулюючої крові хворих, наша думка про «радикальності» хірургічного видалення повинно стати менш категоричним. А деякі випадки, коли хворі продовжували жити несподівано довго після видалення, зробленого in extremis, або навіть в результаті паліативного втручання, підтверджують цю точку зору.
Ми хочемо уточнити, що цей оптимізм в оцінці шансів хірургічного лікування ракових захворювань, що досягли прогресуючій стадії розвитку, стосується локальних факторів: великого обсягу пухлини, її непорушності, передбачуваного вторгнення в сусідні органи, - які не завжди є категоричними аргументами проти діагностичної лапаротомії.
Зате ми вважаємо, що загальний стан цих хворих є найважливішим обмежувальним фактором, оцінку якого потрібно робити дуже розумно.
З 32 лапаротомий, зроблених з приводу пухлин, в яких він обмежився простим обстеженням, Травні Free (1964) зареєстрував 12 ускладнень, причому 4 з них з летальним результатом. Навіть якщо в нашій статистиці і в статистиці інших авторів смертність при простий діагностичної лапаротомії менше - близько 2-5%, ми повинні безумовно добре зважити цей ризик, бо через нього на хірурга можуть покласти судово-медичну відповідальність, до якої ми повернемося в одній з наступних глав.
Отже, якщо у відношенні ракових захворювань розширення показань до діагностичної лапаротомії є обгрунтованим, то межі цієї сміливості слід визначати з великою обережністю в кожному конкретному випадку. Діагностичну лапаротомію не слід підштовхувати до кордонів замаскованої ейтаназіі або застосовувати її тільки для задоволення своєї цікавості. Це поняття ясно конкретизує Quenu (1955), який вказує, що при деяких обставинах, коли не було можливості уточнити діагноз іншими шляхами, діагностична лапаротомія є законним способом перевірки діагнозу з умовою, щоб одночасно було надано, нехай невеликий, шанс виявити хворобу, який виправдовує хірургічне лікування.
Б. Передбачуваний хворий орган
Безсумнівно, що на нинішньому етапі знань можливості клінічних та додаткових клінічних обстежень органів черевної порожнини є різними. Виявити причину болю в підшлунковій залозі або, наприклад, в кишечнику набагато важче, ніж в сечовому апараті, проксимальних і дистальних сегментах травного тракту.
При статистичному аналізі 722 випадків гострих запалень дивертикулу Меккеля Weinstein з співробітниками (1962) констатували, що 560 разів діагноз ставили тільки після лапаротомії.
Класична ознака раку головки підшлункової залози - розгорнута підкова дванадцятипалої кишки - в даний час дискредитований внаслідок його мінливості. Такі діагностичні методи, як осьова стратиграфія, дуоденографія в умовах гіпотонії і скеннірованіе підшлункової залози, ще перевіряються (див. Главу II). Таким чином, ми можемо сміливо стверджувати, принаймні з приводу пухлин тіла і хвоста підшлункової залози, що єдиним способом їх діагностики в операбельною фазі залишається діагностична лапаротомія.
Спостереження 3. Хворий П. К., 58 років, з застарілим гіпертіреоідозом, діабетом і літіазом лівої нирки, надійшов із впертою диспепсією, болями в лівому підребер`ї і втратою у вазі.
Клінічні і лабораторні дослідження, проведені в 1963 р, не показали нічого особливого, за винятком глибокої чутливості при пальпації в лівому підребер`ї (метод Малле-Гі) і підвищеного V. S. Н. (40/60).
Топографія болів, які долають хворим в цей період, що відрізнялася від попередніх ниркових кольок, диспепсія, втрата у вазі, яку не можна було пояснити тільки на діабет і гіпертіреоідозом, які придушувалися відповідним лікуванням, збільшення РОЕ змусили нас припустити захворювання хвоста підшлункової залози, і ми запропонували діагностичну лапаротомію . Але хворий відмовився.
Незважаючи на симптоматичне лікування, явища продовжують загострюватися, і тільки інфільтрація новокаїном лівого чревного нерва тимчасово заспокоює їх. Ми знову запропонували діагностичну лапаротомію, по хворий знову відмовився. Потім він поїхав за кордон і вступив в клініку, де пройшов повне обстеження. Там прийшли до висновку, що болі викликані сечокам`яної хвороби, а втрата у вазі - гіпертіреоідозом.
Незважаючи на призначене лікування, стан хворого погіршився, з`явилася жовтяниця, і через 11 місяців від початку захворювання його поклали в клініку. Лапаротомія виявила пухлину підшлункової залози з метастазами в печінку.
На закінчення ми повинні зробити висновок, що розширення показань до діагностичної лапаротомії при захворюваннях органів, менш доступних для обстеження, є правильним.
