Поранення і перфорації товстої кишки - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Сталевий стрижень пройшов крізь живіт
Відео: 1 ушивання поперечної рани
Б. Патологічні чинники
- ПОРАНЕННЯ І ПЕРФОРАЦІЇ
Відео: Новоутворення черевної стінки
Причини цих пошкоджень різні. Найчастіше це травми і поранення черевної порожнини, торакально-абдомінальні рани, перфорації, обумовлені патологічним процесом, перфорації, що ускладнюють вишкрібання матки або ректоскопію, і ін.
Оскільки в главі V ми розглянули ознаки, якими ми керуємося в діагностиці рани товстої кишки, ми торкнемося лише обстеження пошкоджень з метою уточнення їх місця розташування, характеру і причини.
Місцезнаходження рани має значення як для умов обстеження, так і для тактики. У разі поранення нерухомого відділу товстої кишки і екстраперітонеального зони стінки необхідно відведення висхідного відділу товстого кишечника для розпізнавання рани, але шов кишки при відсутності очеревини буде менш надійним. Характер пошкодження теж має значення для вибору тактики. Розміри рани, ступінь ураження брижі і вид пошкодженогосудини, стан просвіту кишечника - вільний (перфорації під час операції і ректоскопии) або заповнений (випадкові перфорації) - ось ті чинники, які в порівнянні з загальним станом хворого визначатимуть вибір методу лікування (ушивання, резекція, виведення).
* * *
Хірургічні пошкодження (гінекологічні операції, резекції шлунка з приводу раку) заслуговують на особливу увагу. Ми маємо на увазі головним чином випадкові пошкодження дуг судин, які не призводять до швидкого і явного зміни стінки товстої кишки. У цих випадках ми стоїмо перед дилемою: або колектомія, яка обтяжує операцію додатковим ризиком, можливо, непотрібним, або залишення в порожнині очеревини петлі з порушеною трофікою. У таких сумнівних випадках краще зайняти вичікувальну позицію. Закінчивши операцію, зазвичай гастректомію, ми знову перевіряємо товсту кишку, так як за цей час могли виявитися можливі її пошкодження. Якщо немає впевненості, потрібно тимчасово вивести підозрілий відрізок товстої кишки і вже після операції прийняти остаточне рішення.
Що стосується причини виникнення перфорацій, ми торкнемося лише двох більш рідко зустрічаються можливостей - спонтанних і статичних перфораций, обстеження при яких пов`язане з особливими проблемами. Спонтанні перфорації є по суті ускладненнями патологічного процесу в товстій кишці, іноді зумовлені нерозпізнаними до моменту втручання: раку, виразкового коліту (перфорації в даний час більш часті через застосування кортикотерапии), дивертикулів. Шанси на успіх при їх ушивання взагалі мінімальні. Загальний стан хворого і характер каузального пошкодження будуть вирішальними при визначенні показань до резекції. Якщо резекція неможлива, ми рекомендуємо непряму колостомию, під прикриттям проксимального ануса. Така тактика дозволила нам врятувати 2 хворих, які перебували в дуже важкому стані.
Статичні перфорації специфічні для товстої кишки і можуть ввести в оману. Зазвичай вони спостерігаються при стенозирующее раку лівої частини товстої кишки, перфорація ж відбувається сліпої кишки. Якщо каузальне захворювання невідомо, то зазвичай діагностується гострий апендицит, з приводу якого і проводиться втручання. Хірургічне обстеження повинне виявити як перфорацію сліпої кишки, так і віддалену причину її виникнення.
Коли нам відомо каузальне захворювання, залишається лише визначити характер пошкодження сліпої кишки, яке не завжди зводиться тільки до явної перфорації, а буває більш складним: ішемічні порушення, виразки слизової оболонки, які не завжди зникають після усунення дистального перешкоди. Відповідно до цих складними ушкодженнями потрібно зробити вибір між простим ушиванням перфорації після усунення дистального перешкоди (протиприродний задній прохід, резекція) і виведенням сліпої кишки.
Спостереження 34. Хворий І. П., 72 років, поступив в хірургічну клініку лікарні імені І. К. Фрімен з симптомами механічної непрохідності, що з`явилися 3 дні тому. За втручання знайдений скірр у вигляді кільця: в селезінковому кутку товстої кишки. Сліпа кишка значно розтягнута, в одній ділянці протягом 4 см є розрив серозно-м`язової оболонки, через який пролабирует слизова оболонка. Накладено протиприродний задній прохід з поперечноободочной кишки і вироблено зашивання серозно-м`язової оболонки сліпої кишки.
На 4-й день хворий загинув від діабетичної коми. При розтині виявлено: 1) пухлина селезінкової кута товстої кишки-2) гемангіома печінки-3) виразка діаметром 0,5 см на слизовій оболонці сліпої кишки, недалеко від накладених швів. На розрізі видно, що дно виразки прилягає до подсерозной шару. Якби ми розпізнали це пошкодження, було б правильніше вивести сліпу кишку і прикріпити її до шкірного покриву.
мегаколона
При мегаколон, що утворюється внаслідок перешкоди, виникає лише проблема розпізнавання основного захворювання, а в разі ідіопатичною мегаколон у дорослого ми вдаємося до втручання у виняткових випадках. Тому ми торкнемося лише природженим мегаколон (хвороба Гіршпрунга).
Макроскопічний вид кишечника дуже характерний: ліва частина товстої кишки (іноді весь товстий кишечник) значно збільшена в об`еме- на цьому відрізку стінка кишки стовщена, дерев`янистих-щільна, гладка, блестящая- в каудальної частини розширений відрізок звужується в «воронку», зазвичай на рівні термінального відділу сигмовидної кишки або в місці з`єднання прямої і сигмовидної кишок (за межами зазначеного відрізка кишечник знову набуває нормального вигляду), пальпаторно в цій зоні просвіт кишки вільний.
Swenson довів, що цей відрізок, прохідний і нормального вигляду, по суті «помилково безневинний» і є функціональним перешкодою для перистальтичні хвилі, так як позбавлений нервово-м`язових сплетінь. Тому лікувальний хірургічне втручання полягає в резекції всієї зони, позбавленої лімфатичних вузлів, яка обумовлює розширення проксимальних відділів товстого кишечника.
Отже, хірургічне обстеження повинно уточнити межі цієї зони. Шляхом огляду можна приблизно намітити їх, встановивши рівень там, де розширена кишка починає звужуватися. Шляхом пальпації можна відрізнити ущільнену стінку розширеного відрізка від нормальної стінки дистального. Але таке визначення часто є відносним, іноді навіть неможливим (коли зона переходу знаходиться на рівні ампули).
Тільки за допомогою біопсії стінки товстої кишки, яка виявляє агенезія нервово-м`язового сплетення, можна точно визначити межі резекції. Біопсію можна робити або під час лапаротомії, взявши шматочок стінки до підслизової і, отже, включаючи м`язовий шар, в якому знаходиться сплетіння Ауербаха- або в кінці операції, розсікаючи сигмовидную кишку, виведену через анальний отверстіе- або до операції - ендоанальним шляхом.
