Обстеження при кровотечах з верхніх травних шляхів - хірургічне обстеження черевної порожнини

глава XIII
Обстеження при кровотечах з верхніх травних шляхів

Проблема кровотеч з верхніх травних шляхів широко обговорювалася у нас в монографії проф. Firica, в доповіді проф. Turai, Papahagi і Cerkez на XI Національному конгресі хірургів в Бухаресті (1964) і в численних повідомленнях, які були зроблені в зв`язку з цією доповіддю.
Труднощі встановлення під час операції причини кровотечі з верхніх травних шляхів залежить від даних передопераційного дослідження і більш-менш характерного вигляду пошкодження, яке визначило кровотеча. Справа в тому, що і в даний час етіологічний діагноз неможливо встановити під час операції (в 2-24% випадків), а іноді і при розтині ( «кровотечі з травних шляхів невідомого походження»). Беручи до уваги значення етіопатогенетичної діагнозу для терапії, необхідно звести відсоток таких випадків до мінімальних цифр. З цією метою ми вважаємо надзвичайно важливими три умови:

1. Знання всіх причин і механізмів, які можуть викликати кровотечу з верхніх травних шляхів (табл. 1).

ТАБЛИЦЯ 1
Причини кровотеч з верхніх травних шляхів (по Bochus)
А. внутрішньошлунковий причини:

1. Виразка (включаючи дуоденальную і пептическую).
2. Гастрит і дуоденіт (ерозії).
3. Злоякісні пухлини.
4. Сифіліс і туберкульоз шлунка.
5. Доброякісні пухлини шлунка.
6. Післяопераційні кровотечі.
7. Розриви судин при атеросклерозі.
8. Табетических криз шлунка.
9. Грижі стравохідного отвору діафрагми.

10. Травма.
Б. Внежелудочние причини:

1. Цироз печінки.
2. Тромбоз ворітної вени або брижі (портальна гіпертензія з інших причин).
3. Спленопатіі: анемія селезінки, синдром Банті, інші типи спленомегалії.
4. Захворювання стравоходу: злоякісні або доброякісні пухлини, виразки, ерозивний езофагіт, сифіліс, туберкульоз і актиномікоз, дивертикули, чужорідні тіла.
5. Захворювання крові: пурпура, поліцитемія, гемофілія, псевдогемофілія (афібриногенемія), спадковий геморагічний ангиоматоз, геморагічні захворювання новонародженого, злоякісна анемія, гемолітична жовтяниця, хвороба Ходжкіна, лейкоз.
6. Жовтяниця (недолік протромбіну).
7. Захворювання жовчного міхура, підшлункової залози.
8. Захворювання тонкої кишки: доброякісні та злоякісні пухлини, рак фатерова соска.
9. Захворювання серця і легенів.
10. Інші загальні причини (токсичні, інфекційні, аліментарні, шок).
11. Прориви аневризм або абсцесів в шлунково-кишковий тракт.
12. Проковтнута кров: носова кровотеча, кровохаркання, кровотечі з ротової або глоткової порожнини.
13. Вікарні менструації.
14. Синдром Mallory-Weiss і медикаментозні виразки (кортизон, аспірин).
15. При хірургічному обстеженні слід керуватися найбільш повними клінічними і додатковими клінічними даними в тій мірі, в якій це дозволяє даний випадок.
16. «Суворе дотримання певної системи обстеження і завзятість в разі будь-якого підозрілого анатомічного зміни» під час втручання.

Мал. 36. Частота різних причин кровотеч з верхніх травних шляхів (по Turai, Papahagi),

1 - гастро-дуоденальне язва- 2 - виразкова хвороба + цироз печінки-3 - портальна гіпертензія- 4 пухлини- 5 - казуістіка- 6 - невідомі причини.

Ми торкнемося лише цього останнього пункту.
Перш за все ми повинні взяти до уваги, що хоча кров знаходиться в шлунку, причина або джерело кровотечі може перебувати поза шлунка. Тому обстеження повинно бути повним і охоплювати всі передбачувані джерела кровотечі - шлунок, нижній відділ стравоходу і стравоходу отвір діафрагми, дванадцятипалу і тонку кишки, печінку, позапечінкові жовчні шляхи, селезінку, підшлункову залозу. Порядок і час обстеження кожного органу повинні визначатися відповідно до даних передопераційного дослідження і частотою причин кровотечі з верхніх травних шляхів (рис. 36).
У практиці ми зустрічаємося з великою різноманітністю випадків, які можна звести в дві групи, які потребують застосування різних методів обстеження.
А. Причина кровотечі очевидна
Ми наведемо як приклад два захворювання, які в більшості випадків є причиною кровотеч з верхніх травних шляхів: виразка і портальна гіпертензія.
Виразка, про яку ми зазвичай знаємо з історії хвороби, легко розпізнається шляхом огляду та пальпації (див. Глаб VII). У наступному етапі потрібно переконатися, що знайдене пошкодження є справжньою причиною кровотечі. Ця обережність необхідна, так як відомі випадки множинних виразок або поєднаних ушкоджень, коли помилково було ліквідовано лише одне з них, а на дійсну причину кровотечі не звернули уваги. Особливою обачності в інтерпретації вимагає рубцевий вид виразки.
Спостереження 31. Хвора Е. С., 43 років, поступила в хірургічну клініку лікарні «Фундень». Перший раз була оперована 2 роки тому: холецистектомія з приводу калькульозного холециститу. За втручання ми помітили зарубцювалися виразку воротаря, про яку, втім, було відомо з даних рентгенологічного дослідження і терапевтичного лікування.
Другий раз хвора поступила в екстреному порядку з приводу кровотечі з верхніх травних шляхів, з геморагічним шоком. При лапаротомії - шлунок, дванадцятипала кишка і тонка кишка наповнені кров`ю. Знову виявлена виразка воротаря, помічена при першій операції, проте ту обставину, що у хворої не було ніяких характерних ознак, і особливо наявність рубцевого процесу спонукають нас продовжувати обстеження. Печінка нормальна, якщо не брати до уваги деяких зрощень, що покривають ложе екстірпірованного жовчного міхура. Селезінка виглядає нормально, ми не помітили пі однієї ознаки портальної гіпертензії. Зате обстеження кишечника виявляє пухлину на відстані 16 см від дуодено-еюнального кута, яка сильно кровоточить (діагностична ентеротомію). Проведена сегментарная ентеректомія. Одужання.
Спостереження 32. Хворий Л. І., 50 років, переведений в наше відділення з гастроентерологічного центру з рентгенологічним діагнозом «виразка». За 6 місяців перед цим хворого екстрено оперували з приводу кровотечі з верхніх травних шляхів. З матеріалів виписки випливає, що була зроблена гастродуоденальная резекція з приводу кровоточить виразки дванадцятипалої кишки. При огляді відзначаються болі, повторні мелени і втрата у вазі. За втручання виявлена велика ульцерозно-вегетативна пухлина зводу шлунка з гангліонарний і вісцеральними метастазами.
На останньому етапі потрібно уточнити механізм кровотечі: аррозія судини, поєднаний геморагічний гастрит, запалення і венозний застій слизової при пилоростенозе. Ці дані важливі для вибору тактики операції- в разі судинної аррозии артеріального судини, наприклад, необхідна резекція або принаймні прямий гемостаз, доповнений інший операцією (ваготомія, резекція на вимикання).

Характерні форми портальної гіпертензії досить легко розпізнати: ціррозная печінку, розширення брижових вен, спленомегалія. Коли печінка нормальна, спленомегалія і розширення вен орієнтують нас на предпеченочной перешкода: спленопортальний тромбоз, аномалія ворітної вени, пухлина підшлункової залози і т. Д. (Див. «Обстеження селезінки», стор. 221).
Спленопортографія і манометр, що проводяться під час операції (якщо до операції не було зроблено дослідження), доповнюють ці дані і показують місце закупорки, ступінь звуження внутрішньопечінкових гілок (яке в якійсь мірі відображає розвиток циротичного процесу), шляхи рефлюксу (див. Главу X ). Цих даних достатньо для підтвердження діагнозу, уточнення анатомоклініческой форми і вибору лікування геморагічного ускладнення.
З огляду на ту поспішність, з якою ми приступаємо до операції, а також те, що екстрене накладання портокавального анастомозу можливо тільки за умови наявності досвіду і відповідного оснащення, зазвичай прагнуть здійснити гемостаз за допомогою перев`язки судин шлунка, ліквідувати загрожує ризиком рефлюкс, роз`єднати непарну і воротную вени або накласти пряму лігатуру варикозних вен стравоходу, кардії і дна шлунка (Linton, Boerema).
Однак слід знати, що це ще не вирішує питання про хірургічне лікування портальної гіпертензії, яке в даний час стало набагато складніше і різноманітніше в зв`язку з появою ряду додаткових даних, одержуваних шляхом додаткових досліджень і планового хірургічного обстеження під час втручання (див. «Обстеження печінки і селезінки »). З цих методів згадаємо біопсію печінки, каваграфія і ретроградну катетеризацию Надпечінкова вен (з вимірюванням вільного і блокованого тиску), спленопортографію в поєднанні з омфалопортографіей для уточнення дистального і проксимального рівня перешкоди. Техніка та діагностична цінність цих досліджень, ще не увійшли в звичайну практику, викладені в монографії Burlui з співавторами (1967).