Патологічні зміни - пухлини - хірургічне обстеження черевної порожнини
У разі новоутворення обстеження повинно уточнити наступні моменти:
реальність пухлини. Добре відомі випадки помилкової пухлини при деяких запальних захворюваннях органів черевної порожнини, головним чином зони апендикса і сліпої кишки, жовчного міхура і області геніталій. Під час повторних втручань потрібно мати на увазі шовні гранульоми, забуті тампони і реакції на кристалики тальку, що впали з рукавичок, тим більше що останні можуть бути перенесені по лімфатичних судинах далеко від області попереднього втручання.
Гранульоми, що виникли від тальку, мають вигляд твердих вузликів, розкиданих по поверхні брюшіни- їх розміри коливаються від зернятка проса до лісового горіха. Іноді вони поєднуються з серозним перитонеальним випотом. Діагноз легко уточнити (двупреломление в поляризованому світлі або мікросжіганіе, що дозволяє відрізняти їх від менш стійких кристаликів сульфамідів).
Сутність пухлини (доброякісна або злоякісна). Диференціація особливо скрутна в разі дрібних і різноманітних (просоподібних) пухлин, коли потрібно визначити походження грануляцій - туберкульозне або канкрозние. Навіть коли одночасно є геморагічний випіт очеревини, сумнів може залишитися, так як геморагічний асцит не є виключно ознакою раку.
Термінова біопсія не може уточнити діагноз, однак відомі випадки коли вона вводила в оману, тому що шматочок тканини був взятий не з зони з характерними змінами.
Так само важко іноді визначити значення деяких гіпертрофованих лімфатичних вузлів в силу варіабельності кордонів між нормальним і патологічним і мінливості аденогенное джерел. Великий ганглій іноді може бути прийнятий за запальний процес (гепатит, мезентеріальний лимфангит або хвороба Крона), висцеральное новообразованіе- рідше він нагадує абдоминальную хвороба Ходжкіна в початковій фазі.
Взагалі ми відносно легко розрізняємо твердий, білуватий ганглій, без периаденита при новоутворенні, від ганглія запального, конгестивного, м`якого. Але серед цих характерних форм є і проміжні, обумовлені частим поєднанням пухлинного процесу з запальним (пухлини ульцерозние і з підвищеним інфікуванням).
Термінова біопсія є в таких випадках найоб`єктивнішим критерієм для уточнення діагнозу. Слід зазначити, однак, що є випадки, коли її результати можуть виявитися помилково негативні, коли мікроскопічне дослідження не відповідає характеру виявляються змін. У таких випадках необхідно терпляче повторити дослідження, взявши інший ганглій.
Дуже рідко ми спостерігали випадки, коли в результаті біопсії ганглія виявлений метастаз раку, джерело якого ми не могли уточнити.
Усунена чи пухлина? Відносно доброякісних пухлин проблема дозволяється просто, оскільки видалення їх обмежена практично лише факторами анатомічного порядку тієї ділянки, де вони розвиваються.
Відносно злоякісних пухлин вирішити це питання набагато важче, тому що поряд з обмеженнями анатомічного характеру приймається до уваги і поняття про радикальність, вельми еластичне з точки зору як теоретичної, так і практичної. Таким чином, в одному і тому ж випадку у кількох хірургів можуть бути різні думки в залежності від їх концепції, досвіду і темпераменту.
Проте, різні думки не повинні виходити за певні межі. Недостатнє виявлення можливостей екстирпації пухлини може мати важкі наслідки, що зустрічаються безсумнівно частіше, ніж це вважають, бо мало хто хірурги наважуються на відверте їх визнання.
Щоб уникнути помилок потрібно перш за все визначити, чи є пухлина первинної, що не завжди легко, так як первинна пухлина (невелика і асімптоматічнимі) може бути замаскована іноді метастазом (наприклад, пухлини Крукенберга з спостереження 40). Поряд з клінічними даними і ретельно обстеженням під час операції термінова біопсія нерідко сприяє виявленню таких випадків.
Після підтвердження діагнозу первинної злоякісної пухлини потрібно шукати метастази, які протівопоказивают радикальне видалення, метастази, розташовані зазвичай в печінці або в заочеревинних лімфатичних вузлах. Іноді, в разі невеликих метастазів в печінку, розташованих глибоко або на опуклості, їх можна легко втратити з поля зору. У нас теж часто бували упущення або коливання, коли первісна пухлина знаходилася на деякій відстані (сигмовидна, пряма кишка) і коли пальпація наосліп через розріз, віддалений від печінки, здавалася нам швидше обов`язкової формальністю, ніж задовільним обстеженням.
Що стосується виявлення метастазів в лімфатичні вузли, то, крім вищезгаданих даних, ми хотіли підкреслити, що можливі випадки, коли мікроскопічне дослідження може бути негативним при характерному мікроскопічному вигляді вузлів, розташованих навіть по сусідству з опухолью- це доводить, що розвиток метастазів відбувається по- різному і що в таких випадках слід взяти для біопсії інший лімфатичний вузол.
Перш ніж закінчити цю главу, ми хотіли б нагадати, що діагностичні маніпуляції призводять до пошкоджень і тим самим сприяють поширенню злоякісних клітин. Отже, ці маніпуляції потрібно зводити до необхідного мінімуму і одночасно приймати відповідні запобіжні заходи.
Крім обережності, необхідної при зазначених маніпуляціях, і неодноразової зміни рукавичок, деякі хірурги рекомендують, щоб обстеження передували маніпуляції па "виключення" (очеревина, судини, порожнину), на яких ми не будемо тут зупинятися.
На закінчення викладу цих орієнтовних понять про обстеження черевної порожнини залишається нагадати про її близькості до заочеревинному простору. Цілий ряд органів проектуються на одні і ті ж аналітичні лінії, що наказує послідовне або одночасне обстеження обох просторів. Ми маємо на увазі захворювання деяких внутрішньоочеревинних і заочеревинних органів (підшлункова залоза, ободова кишка, дванадцятипала кишка, червоподібний відросток в ретроцекальном положенні), деякі пухлини, гострі або хронічні запалення пухкої клітковини, що поширюються в товщі брижеек (заочеревинний фіброз Ormond, хвороба Kiiss), поранення очеревини.
Коли є точний топографічний діагноз, для обстеження органів заочеревинного простору використовують особливі шляхи доступу: класичну люмботомію для нирки, сечоводу, надпочечніка- розріз Лериша для поперекової сімпатектоміі- доступ Sarrazin для визначення верхньої брижової артерії і т. Д.
Якщо ми не можемо визначити, де знаходиться пошкодження - у внутрішньочеревно або в заочеревинної області, найбільш підходящим є вищеописаний поперечний розріз.
Якщо ж показання до обстеження заочеревинного простору несподівано виникає під час чревосечения, його можна здійснити в більшості випадків шляхом розтину задньої парієтальної очеревини - можливо, шляхом відведення ободової кишки. Зворотній ж маніпуляція є неправильною, оскільки люмботомія не дозволяє провести відповідне обстеження черевної порожнини. У таких випадках зазвичай необхідно знайти новий доступ.
