Проблеми судово-медичної відповідальності - хірургічне обстеження черевної порожнини
глава VI
Проблеми судово-медичної відповідальності
«Наскільки скороминущим, неточним і недовговічним є межа, що розділяє в маніпуляції хірурга акт, який рятує життя, від акту, який міг би зумовити смерть».
J. L. Faure
Помилки, що зустрічаються в роботі лікарів, визначають моральну відповідальність їх, особливо хірургів. Завдяки специфіці професії хірурга його діяльність частіше висуває проблему юридичної відповідальності.
Оцінка відповідальності є одним з найбільш делікатних питань.
«Критерії провини» * лікаря не встановлені точно. Це можна пояснити, якщо припустити, що «в даний час ні один лікар незалежно від звання не може - в цивільній медицині - наказувати обов`язкові терапевтичні правила, які його колеги були б зобов`язані застосовувати» (Gosset, 1966).
* Термін «вина» використовується юридично, в сенсі ненавмисної помилки (Fruma, 1944).
З огляду на, що в законодавство входять лише орієнтовні норми, ми вважаємо доречним проаналізувати кілька критеріїв оцінки відповідальності хірурга при обстеженні черевної порожнини.
А. Основні проблеми в інтерпретації провини хірурга
Наша дисципліна вважається позитивною наукою, яка спирається па точні координати і критерії. Тому з точки зору представника закону, хворого або членів сім`ї і навіть деяких колег, які працюють в іншій області застосування лапаротомії з діагностичною метою може заслуговувати принципового засудження.
В першу чергу потрібно, отже, визначити, в чому полягає юридична відповідальність лікаря взагалі і хірурга зокрема.
З положень, сформульованих на проведеному в Ліоні конгресі і наступних коментарів випливає прагнення до оспорювання «ригористичну» тези, згідно з яким про дії лікаря має судити по результату, а за будь-яку шкоду, завдану хворому, потрібно розплачуватися або понести покарання. Беручи до уваги, що будь-яке втручання є агресивним актом, що не може бути мови щодо операції, якщо в її основі не лежить «намір до зцілення», що ми ніколи не зможемо остаточно виключити операційний ризик, прийняття «ригористичну» тези спонукало б хірургів уникати деяких ризикованих, але необхідних дій. «Небажано, щоб думки лікаря були прикуті до юридичної відповідальності, якщо ми хочемо, щоб він дійсно усвідомлював свою морально-медичну відповідальність» (Lortat- Jacob, Gueniot, Villey).
Тому можна зробити висновок, що про хірургічне акті не слід судити тільки по результату, а переважно за тими умовами, в яких він мав місце. Іншими словами, має карати не невдалий результат втручання, а помилку (провину). «При визначенні професійної провини потрібно розслідувати, дотримувався лікар правила медичної науки і мистецтва, а також елементарні правила здорового глузду і обережності, які виконав би свідомий і обачливий лікар в тих же умовах» (Fruma, 1944).
* *
Нарешті, виникає проблема визначення провини в якомусь конкретному випадку. Теоретичні форми вини визначені в спеціальних працях (недбалість, помилка, невміння, недосвідченість). Все ж в силу складності кожного випадку або ситуації схематизм неможливо застосовувати на практиці. «Але що таке помилка? У жодному кодексі про це ані слова. Це повинні визначити доктрина і юриспруденція »(Fruma, 1944).
Отже, в якомусь конкретному випадку юриспруденція повинна спиратися на результати судово-медичної експертизи. Експерти ж повинні керуватися орієнтовними критеріями.
Б. Помилки до свідченнях
На помилки в показаннях посилаються переважно в разі діагностичної лапаротомії, коли під час застосування цього методу обстеження не опинилася можливої жодна терапевтична маніпуляція (така ситуація зазвичай називається білою лапаротомією), тим більше якщо потім мали місце і ускладнення.
Немає сумніву в тому, що призначення діагностичної лапаротомії перш, ніж вичерпана вся гама клінічних, лабораторних та додаткових клінічних методів дослідження, відповідних даним випадком, є помилкою. Незаперечно також, що діагностична лапаротомія є по суті визнання недоліків або меж клінічних досліджень н що не викликають кровотечі способів додаткового обстеження.
Однак практика показує, що на нинішньому етапі наших знань і можливостей діагностична лапаротомія є іноді єдиною можливістю для виявлення пошкодження або для вибору терапевтичної маніпуляції. З 722 випадків захворювання дивертикулу Меккеля 560 були виявлені тільки під час втручання. З 46 хворих у гарячковому стані, причини якого не були виявлені навіть при використанні найскладніших досліджень, діагностична лапаротомії з`явилася єдиним засобом для уточнення каузального діагнозу в 82% випадків. Таких прикладів є безліч.
Отже, не засуджуючи de piano діагностичну лапаротомію, ми повинні прагнути виправдати її показання. Для цього необхідні наступні умови:
- Негативні результати всіх класичних способів уточнення діагнозу:
- Правильна оцінка ризику операції в порівнянні з шансами терапевтичного лікування, яке може принести користь хворому.
Ці дані випливають з історії хвороби, яка за своїм значенням повинна відповідати висновком судово-медичної експертизи. У спірних випадках хірург може зажадати скликання консиліуму, висновки якого повинні бути теж записані в історію хвороби. У той же час він повинен попередити хворого або його сім`ю про можливість позитивного результату обстеження (виявлення хвороби), заручившись їх згодою па застосування будь-яких прийомів (біла лапаротомія, необхідність широкого або увечащім видалення і т. Д.). У цьому сенсі ми хочемо звернути увагу на те, що показання до діагностичної лапаротомії наказує особливих застережних заходів. Зазвичай ненадійне стан цих хворих і перспективи непередбачено великого або нетипового втручання диктують не тільки ретельну передопераційну підготовку і не тільки згода сім`ї хворого, враховуючи можливий ризик-хірург повинен усвідомити, чи в змозі він впоратися з будь-яким тактичним прийомом.
* *
Незважаючи на достовірність цих правил і критеріїв, слід визнати, що поліморфізм патології залишає місце для інтерпретатівних аспектів, на які найправильніший відповідь може дати лише хірург-фахівець, що володіє достатнім досвідом і об`єктивністю.
Крім викладеного в розділі про показання до діагностичної лапаротомії, нагадаємо про деякі аспекти цих критеріїв, які ми вважали найбільш пояснювальними.
Який би вичерпної не була історія хвороби, вона не може повністю відобразити складний стан хворого, враження, вироблене їм в якийсь певний момент на хірурга, або розумові рівняння, що склалися в результаті появи ознаки, який може змінюватися щогодини.
Такі ж нюанси в інтерпретації може висунути іноді і питання, чи раціонально використовував хірург всі відповідні способи обстеження, перш ніж вдатися до лапаротомії. За винятком клінічних досліджень, недоліки яких можна виправдати тільки в украй екстрених випадках, і звичайних лабораторних досліджень, показання до інших методів обстеження іноді дуже важко зважити (див. Главу II). І не тільки тому, що в деяких відділеннях немає матеріально-технічної бази, необхідної для таких методів, або тому, що у хірурга немає досвіду в застосуванні певних нових методів (які з`являються занадто швидко, щоб мати можливість перевіряти їх на практиці), але головним чином тому, що, поклавши на ваги діагностичну цінність, з одного боку, і ризик - з іншого, іноді важко визначити перевагу або пріоритет одного з методів обстеження перед діагностичної лапаротомією. Хто може на нинішньому етапі наших знань і досвіду стверджувати, що неправильно проводити діагностичну лапаротомію, що не вдавшись попередньо до лапароскопії або вісцеральної артеріографії?
Нарешті, ми відчуваємо труднощі у визначенні значення операційного ризику, і тим більші, чим менше впевненості у нас є, незважаючи на всі докладені зусилля, в можливості проведення терапевтичного лікування. По суті, згода на діагностичну лапаротомію передбачає і згоду па ризик, який ми ніколи не зможемо повністю усунути. В даний час існує новий ризик-«діагностичний ризик». Тому потрібно допускати, що проста діагностична лапаротомія, зроблена найкваліфікованішим хірургом, може іноді супроводжуватися серйозними ускладненнями. Але, крім таких ускладнень, що проявляються клінічно, лапаротомія може бути причиною виникнення трофічних ушкоджень внутрішніх органів і сприяти або прискорювати розвиток метастазів. Всі ці дані доводять, наскільки важко точно визначити реальний ризик діагностичної лапаротомії.
* *
Ми проаналізували вище положення, згідно котoрая своєчасність і обгрунтованість, показань до діагностичної лапаротомії представляються спірними.
З іншого боку, хірурга можуть звинуватити в тому, що він не вдався до цього втручання. З теоретичної точки зору помилки подібного роду заслуговують такого ж осуду. «Нерішуча, вичікувальна позиція приносить таку ж шкоду, як і операції, вироблені в поспіху» (Ander, 19G5).
Однак з таким звинуваченням рідко доводиться стикатися. Бути може, це пов`язано з тим, що нинішні успіхи реанімації та анестезіології дозволяють нам частіше встановлювати показання до операції, а також і тому, що в даний час діагноз або показання до термінових втручань на черевній порожнині є більш точними.
Оскільки ми повинні оцінювати показання до діагностичної лапаротомії з урахуванням всієї їх складності, беручи до уваги аргументи, які говорять як на користь, так і проти зазначеного методу обстеження, перераховані вище правила поведінки цілком прийнятні для обох гіпотез. Тому пет потреби повертатися до них.
Ми вважаємо корисним, перш ніж закінчити цю главу, звернути увагу на одну сторону показань до діагностичної лапаротомії, з якою доводиться стикатися досить часто і в якій важко розібратися. Ми маємо на увазі зростаюче число хірургічних хворих з порушеною психікою - результати останньої війни і неспокійного ритму сучасного життя. Серед них є і безліч «маніяків скальпеля» (Coldefy), які настійно вимагають, щоб їх прооперували з приводу уявних захворювань.
Ми наведемо два приклади, які показують, які труднощі створюють ці хворі в рамках розглянутої нами проблеми.
Спостереження 8. Сольною X. І., 42 років, за професією лікар, батько 2 дітей, надійшов в хірургічну клініку лікарні "Фундень" з діагнозом «хронічний панкреатит» (?), предполагавшимся під час госпіталізацій хворого в різні терапевтичні і хірургічні клініки, де йому було зроблено дві операції (холецисто-дуоденостомія і каменерозсікання). Хворий скаржиться на різкі болі в лівому підребер`ї, що не знімаються заспокійливими засобами. Він переконаний, що у нього пухлина підшлункової залози і наполягає па діагностичної лапаротомії. Клінічні дані і додаткові Последования не дали жодного аргументу на користь цього діагнозу, однак ми не можемо з упевненістю виключити його.
Поведінка і наполеглива вимога хворого, щоб йому зробили діагностичну лапаротомію, загроза в іншому випадку накласти на себе руки зміцнили наше переконання, що ми маємо справу з психічно хворим. Ми відмовилися провести втручання і терпляче спробували переконати хворого, що у нього немає раку.
Через 17 днів після госпіталізації хворої повісився.
Оскільки нас могли б звинуватити у відмові від операції ми з хвилюванням дочекалися розтину, яке довело, що підшлункова залоза була неушкодженою.
Спостереження 9. Хворий А. А., 39 років, був переведений до нас з гастроентерологічної клініки. За 2 роки перед цим хворого оперували з приводу хронічного апендициту. Після операції тривають болю в правої клубової ямці, які, за словами хворого, не дозволяють йому працювати за фахом. Він кілька разів лягав в різні лікарні і двічі - в гастроентерологічну клініку, де в результаті клінічних і додаткових клінічних досліджень патології виявлено не було.
Ми проконсультувалися з проф. Т. Sparchez і скасували діагностичну лапаротомію, але хворий запротестував, став погрожувати самогубством і наполегливо вимагати, щоб йому зробили операцію під його відповідальність. Через 2 тижні, пам`ятаючи про попередньому випадку, ми погодилися на діагностичну лапаротомію. Операція проведена під загальним наркозом. У илеоцекальной області не знайдено нічого особливого. Сталася зупинка серця, яка вимагала зовнішнього масування. Після терапії шоку в сечовому міхурі був залишений постійний зонд. В післяопераційному періоді настав гострий орхіепідідіміт і септицемія, резистентна до антибіотиків. Повільна регресія цих ускладнень зажадала госпіталізації протягом 38 днів.
