Пухлини підшлункової залози - хірургічне обстеження черевної порожнини

Відео: Заміна стента при пухлини головки підшлункової залози

кістозні пухлини

При наявності кістозної пухлини підшлункової залози потрібно в першу чергу уточнити її походження. Оскільки гідатіческая кіста зустрічається рідко і легко распознаваема, проблема зводиться до діагностики між справжньою кістою (має свою власну епітеліальну стінку) і псевдокісти (скупчення рідини, обгороджене паренхіми підшлункової залози і сусідніми з нею тканинами).
На користь помилкової кісти, крім клінічних даних (травма або гострий панкреатит в анамнезі, швидкий розвиток), свідчать інтимні зрощення з сусідніми органами, часте наявність крові в порожнині кісти, тісний зв`язок її на великій поверхні з паренхімою підшлункової залози.
У істинної кісти більш рівна, блискуча стінка, яка рідше і на меншій поверхні примикає до сусідніх органів. Іноді вона має ніжку, що є характерною ознакою істинної кісти.
Різновид ж істинної кісти можна визначити тільки шляхом гістопатологічного дослідження. Кісти можуть бути вродженими, фіброкістозний хвороба, дермоідні, кістозні тератоми - і набутими: серозна кіста, кістоаденома, кістоаденокарцінома або кістозна саркома.
Наступним етапом є визначення ставлення кісти до поверхні підшлункової залози, її зв`язку з вірсунгіановим протокою і з сусідніми тканинами. Цю інформацію можна отримати за допомогою огляду і пальпації, а також кістографіі або вірсунгографіі.
При певних локалізаціях може знадобитися й холангиография або спленопортографія.
При виборі хірургічної тактики отримані дані дозволять визначити показання до иссечению (справжні кісти, кісти, розташовані в області тіла і хвоста залози) або внутрішньому анастомозу (кісти, сполучені з вірсунгіановим протокою) визначити відрізок травного тракту для відведення вмісту кісти (дванадцятипала кишка, при кісті краніальної частини, шлунок або худа кишка при кістах, розташованих в області тіла і хвоста).

рак

У ранньому періоді розвитку рак підшлункової залози дуже важко розпізнати, тому мають місце помилки як в діагностиці, так і в лікуванні. Оскільки про діагностику під час операції пухлин соска ми говорили вище, тут обмежимося аналізом раку краніальної області, де він локалізується найчастіше. Найважчим є диференціальна діагностика раку з хронічним панкреатитом, так як зміни в залозі при цих захворюваннях дуже подібні (псевдоопухолевая форма хронічного панкреатиту). Труднощі посилюються тим, що новоутворення - більш обмежене або приховане в центрі паренхіми може зумовити через здавлювання вивідного протока поява проксимального застійного панкреатиту, більш явного (Leger, Mallet-Guy), ніж пухлинний вузол.
Спостереження 21. Хворий Г. Г., 46 років, поступив в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошіе».
У серпні 1966 року його оперували в іншій лікарні з приводу механічної жовтяниці на грунті панкреатиту ( «холецістодуоденостомія»). Протягом декількох місяців хворий відчував себе добре-потім з`явилися болі в епігастральній ділянці, резистентні до болезаспокійливих і спазмолітичну засобам.
При надходженні в нашу клініку (липень 1967 г.) болю в епігастральній ділянці різкі, постійні, иррадиирующие в ліве підребер`я і ліву половину грудної клітки, які частково заспокоюються в характерній позі * магометанської молитви * (Leger).
При операції в підшлунковій залозі спостерігається: стерта дольчатость, колір сірий, округла форма, вузлики, що виступають на вентральнійповерхні, консистенція щільна. Пошкодження охоплює всю залозу, але переважає в області тіла. Холецисто дуоденоанастомоз проходимо. Пальпація соска через дуоденальную стінки не виявляє нічого особливого. Панкреатектомія області тіла - хвоста залози. Гистопатологическое дослідження екстірпірованной частини підтверджує діагноз склерозирующего панкреатиту. Після операції хворобливий синдром зник і хворий виписався.
Через 4 місяці він знову госпіталізується. Болі мають такий же характер, але менш інтенсивні. Клінічні дані і додаткові клінічні дослідження не виявили нічого особливого, за винятком помірної гіперглікемії, яка після відповідних заходів стає нормальною. Болі стають менш гострими завдяки лікуванню болезаспокійливими і спазмолітичними засобами. Хворий виписується.
Через 3 місяці (травень 1968 г.) хворий втретє надходить до лікарні з ознаками дуоденального стенозу, обтураційнійжовтяниці і погіршенням загального стану.
За втручання в краніальної області підшлункової залози виявлені щільні білуваті вузлики, що поширюються на дванадцятипалу кишку, яку вони здавлюють, і до воріт печінки. Шлунок збільшений, з тонкою і млявими стінками.
Гастроентероанастомоз і біопсія з панкреатичного вузлика. Гістологічне дослідження: аденокарцинома підшлункової залози. Повторна біопсія шматочка, взятого під час попередньої панкреатектомії, виявляє ті ж зміни - склерозуючий панкреатит.
Іноді можливо поєднання раку з жовчнокам`яну хворобу, що нерідко призводить до помилкового висновку: рак приймається за супутній панкреатит, причому термінова біопсія не завжди може виправити помилковий діагноз.
Спостереження 22. Хвора Т. М., 60 років, поступила в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошіе» з діагнозом: калькульознийхолецистит. За втручання виявлено: 1) камені в жовчному міхурі і періхолецістіт- 2) помірна гіпертрофія головки підшлункової залози, твердої, з набряклими зонамі- 3) лімфатичний набряк від області головки підшлункової залози до воріт печінки-гіпертрофовані дуодено-панкреатичні лімфатичні вузли.
Хоча пухлина не виявлена, залишається підозра на рак підшлункової залози. Ми не виявили жодної підозрілої зони на вентральній або дорсальній поверхні краніальної області (дуодено-панкреатична мобілізація) - побоюючись зробити біопсію з глибини, ми взяли два юкста- і ретропанкреатіческіе лімфатичних вузла. Термінова біопсія виявляє неспецифічні ушкодження: розширені синуси, ретикулярну реакцію.
Операційна холангіографія показує, що загальний жовчний протік і функція сфінктера Одді нормальні. Холецистектомія.
Через 4 місяці хвора знову надійшла до лікарні з діагнозом: «механічна жовтяниця». При повторному втручанні макроскопически видно ракові пошкодження головки підшлункової залози-холедоха значно розширено, печінка збільшена, застійні, ракова інфільтрація пілоричного відділу шлунка. Будучи переконані, що мова йде про рак, і вважаючи, що випадок неоперабельний, ми зробили холедоходуоденостомии і гастроентероанастомоз. Для підтвердження діагнозу був узятий поверхневий шматочок з пухлини краніальної частини і сусідній лімфатичний вузол, гіпертрофований і щільний. Анатомо-гістологічне
дослідження шматочка, посланого нa біопсію: жирова сполучна тканина з запальною реакцією гігантських клітин чужорідного тіла. У лімфатичному вузлі знайдені ті ж неспецифічні ушкодження (розширені синуси, ретикулярна реакція).
Через 2 місяці з`являються симптоми перитонеального канцероматоза. Незабаром хвора гине.
Цей випадок свідчить про недоліки занадто поверхневою біопсії, а також про те, що макроскопічно гіпертрофованих лімфатичних вузлів може бути оманливим.
Так як термінова біопсія не позбавлена ризику і помилок про які згадувалося вище, зрозуміло прагнення знайти в макроскопічних змінах напрямні критерії для діагностики.
По-перше, потрібно підкреслити можливість поєднання раку підшлункової залози з жовчнокам`яну хворобу. Співіснування жовчнокам`яної хвороби не повинно автоматично знімати підозра на рак підшлункової залози, навіть якщо наявність каменів дає задовільне пояснення клінічними ознаками (жовтяниця).
Слід запам`ятати також, що при жовчнокам`яній хворобі супутній панкреатит, як правило, локалізується на вентральнійповерхні залози, тому підозрілі пошкодження дорсальній її поверхні є швидше за все неопластичними.
По-друге, ряд макроскопічних ознак, на думку авторів, мають великий досвід в цій області, свідчить на користь раку:

1. розширення вірсунгіанова протоки, часто прощупується на вентральнійповерхні перешийка (50% випадків);
2. обмежений стеатонекроз паренхіми і капсули підшлункової залози (1/5 частини випадків);
3. розширення холедоха більше 2,5 см, стінка холедоха тонка, блакитнувата;
4. нерівномірне звуження термінального відділу холедоха, нерідко визначається пальпаторно (87% випадків);
5. кровотеча при обстеженні внутрішньої порожнини термінального відділу холедоха.

Слід зазначити, що Warren і Cattell зробили 218 дуоденопанкреатектомія на підставі цих критеріїв, підкріплених клінічними ознаками, і помилковий діагноз склав лише 3%. Такі приклади доводять значення досвіду і правильного обстеження в діагностиці раку підшлункової залози.

У пізній стадії, коли пухлина очевидна, під час обстеження потрібно вирішити, чи можливо її видалення. Для цього необхідно проаналізувати деякі фактори.
Розміри пухлини - сумнівний критерій, бо вони можуть виявитися оманливими, наприклад у випадках нерідко спостерігається навколо ракової пухлини панкреатиту.
Метастази в печінку в принципі є протипоказанням до екзерезу, за винятком випадків, про які йдеться в розділі «Обстеження печінки».
Збільшення лімфатичних вузлів є абсолютним протипоказанням лише тоді, коли вони значно віддалені від основного вузла (аденопатии юкста- або ретропанкреатіческіе, як і аденопатии зв`язки воріт печінки, можуть бути охоплені екзерезом). Крім того слід враховувати і той факт, що деякі аденопатии можуть бути запальними (див. Спостереження 22).
Нерухомість органу, яка свідчить про неопластической інвазії, що виходить за його межі, є поганим предзнаменованіем- однак її не можна вважати абсолютним протипоказанням, так як деякі зрощення можуть бути запальними.
В принципі, найважливішим обмежувальним фактором, як з точки зору радикальності операції, так і в сенсі ризику, є спинні зрощення у брижових судин.

ендокринні пухлини

Значення функціональних ендокринних пухлин підшлункової залози полягає у визначальних їх важких синдромах, в небезпеки переродження і в діагностичних труднощах.
Гіпоглікемічні острівкові пухлини. Клінічні ознаки досить характерні (нервово психічні, серцево-судинні та шлунково-кишкові порушення, що наступають унаслідок тривалого фізичного зусилля або поста- поліпшення, які наступають в результаті введення розчину глюкози і т. Д.). Набагато більші труднощі представляє виявлення пошкодження до час операції. По-перше, тому, що гіпоглікемії можуть бути викликані і непухлинних ушкодженнями підшлункової залози (гіперплазія острівців Лангерганса) або простими функціональними порушеннями. По-друге, тому, що пухлина має взагалі невеликі розміри і може бути розташована в зонах, які представляють труднощі для обстеження (в товщі паренхіми), або навіть в ектопічних острівцях підшлункової залози.
Зазвичай ми починаємо пошуки пухлин в області тіла і хвоста залози, де вони локалізуються найчастіше, а потім у всіх доступних для обстеження зонах цього органу. В результаті цього обстеження можливі різні варіанти:
1. Пухлина виявлена. Вона має вигляд вузлика діаметром в декілька сантиметрів, червонувато-бузкового кольору (рідко білого), більш твердого, ніж тканини паренхіми.
Спостереження 23. Хвора Т. Ф., 45 років, переведена в хірургічне відділення лікарні «Букур», з другого неврологічного відділення лікарні з можливим діагнозом панкреатичної аденоми.
Клінічні дані і біологічні проби підтверджують діагноз. При повторному втручанні на вентральнійповерхні хвоста підшлункової залози знайдена яйцеподібна тверда коричнева пухлина завбільшки з очищений волоський горіх. Каудальная панкреатектомія. Анатомогістологіческіе дані: трубчасто-гроноподібна аденома підшлункової залози (інсулома). Одужання.
Після виявлення або екстирпації пухлини потрібно ще перевірити, чи немає пухлин інших локалізацій (множинні пухлини зустрічаються в 14% випадків), у віддаленій інсулома - ознак переродження (вид екстірпірованной частини на розрізі, термінова біопсія).

2. Пухлина не розпізнається, але підшлункова залоза має інші пошкодження (хронічний панкреатит, кіста, літіаз), роль яких в генезі гіпоглікемії слід брати до уваги.

3. Обстеження підшлункової залози не виявляє жодного пошкодження. Якщо при цьому дані клінічного і додаткового клінічного дослідження є ґрунтовними аргументами для постановки діагнозу, рекомендується панкреатектомія тіла і хвоста залози з метою скоротити число острівців Лангерганса і з екстірпірованних сегментом видалити можливу аденому з явищами гіпоглікемії. Якщо цього не відбулося, гістопатологічного дослідження ексірпірованного
відрізка підшлункової залози може виявити зменшення співвідношення між клітинами, що свідчить про можливість існування інсулома в решти підшлункової залози. У цьому випадку показано повторне втручання.
ульцерогенна пухлини. Золлінгера і Елліссон, описали 15 років тому синдром, що носить їх імена, внесли значний вклад у вивчення фізіології шлункової секреції і патогенезу деяких рецидивуючих виразок, резистентних до класичного лікування. Знання цього синдрому підкреслює значення обов`язкового систематизованого дослідження підшлункової залози при втручаннях з приводу виразкового захворювання. Особливу увагу потрібно звертати на певні клінічні та додаткові клінічні дані: вкрай підвищена секреція і підвищена кислотність в нічний час, резистентність до звичайного лікування, тенденція до рецидиву, пронос і низька локалізація виразки (D2 і D3, худа кишка).
Пухлина зазвичай невеликих розмірів (до 2-3 см), жовтувато-цегляного кольору, кілька більш щільна, ніж інша частина нормальної паренхіми, проте зберігає таку ж дольчатость. Відомі випадки, коли пухлина мала кістозний вид. Іноді через малі розміри пухлини або з тієї причини, що вона знаходиться всередині паренхіми або в острівці ектопічної підшлункової залози, її неможливо виявити шляхом обстеження, проведеного під час операції.
Іноді ж мова йде навіть не про пухлини, а про просте ендокринній аденоматозе, що не інсулогенном як ми констатували в одному з наших випадків. У таких випадках, коли є ознаки, що свідчать на користь синдрому Золліігера-Елліссона, а результати хірургічного обстеження залишаються негативними, дуже важко прийняти рішення, особливо щодо тотальної гастректомія, не маючи Гістопатологічні даними.
Наводимо як приклад випадок, коли ми зробили екзерез-біопсію, що дозволило встановити діагноз.
Спостереження 24. Хворий М. М. переведений в хірургічну клініку лікарні «Фундень» з діагнозом «виразка і кахексія». За 4 місяці до цього йому були зроблена гастродуоденальная резекція з приводу кровоточить виразки дванадцятипалої кишки. Через 6 тижнів з`явилася виразка з гострими болями і проносом, які не могли бути зупинені за допомогою комплексного лікування, що проводилося в клініці внутрішніх хвороб. За втручання знайдена величезна пептическая язва- попередня резекція була зроблена правильно. При обстеженні підшлункової залози не виявлено нічого особливого.
Проведена повторна резекція шлунка з анастомозом і панкреатектомія області тіла і хвоста підшлункової залози.
Анатомогістологіческіе дані: 1) на рівні хірургічного розтину підшлункова залоза має неінсулогенний дифузний аденоматоз- 2) величезна виразка, що розвивається на анастомозі з боку худої кишки-3) шлунок з гіпертрофованою слизовою оболонкою з підвищеною секрецією.
З наявних даних ми зробили висновок, що пошкодження підшлункової залози не були видалені повністю. На доказ цього через місяць, протягом якого спостерігалося поліпшення, з`явилася нова виразка. Хворого оперували втретє: тотальна гастректомія. Хворий здоровий вже 4 роки.
Хоча деякі автори висловлюються на користь екзерез-біопсії (Pernod et al., 1962), ми вважаємо, що рішення щодо застосування цього методу не можна приймати без застережень, так як він чреватий подвійним ризиком: по-перше, екзерез небезпечний сам по собі-під друге, якщо пухлина знаходиться в краніальної області, діагноз не завжди можна встановити. Біопсія з стінки шлункового зводу, - яка могла б виявити збільшення числа клітин в залозах, які продукують кислотність, - є, на наш погляд, більш невинною в разі, якщо діагноз видається сумнівним.
В даний час ця проблема ще не вирішена. На підставі нашого скромного досвіду ми вважаємо, що клінічні і додаткові клінічні дані, а також макроскопічні ознаки виразки, швидко досягає гігантських розмірів, служать достатніми показаннями до тотальної гастректомія, навіть якщо не знайдено пошкодження підшлункової залози.