Рак шлунка - хірургічне обстеження черевної порожнини
Рак шлунка становить 50% злоякісних пухлин внутрішніх органів і 1/3 всіх різновидів раку (Suciu, Popovici, 1965). Цим пояснюється те, що клініцисти досить часто припускають цей діагноз, а також те, що зростає число діагностичних лапаротомії, що призначаються з метою захопити пошкодження в ранній стадії розвитку.
У міру того як ми все частіше стикаємося з початковими стадіями ракових захворювань, завдання обстеження під час операції стає складнішою, бо хірурга, який має можливість «бачити і мацати» підозріле пошкодження, недозволено помилятися. По суті хірургічне обстеження в таких випадках є, згідно Gucletlc (1956), «тривалим і важким пошуком, який часто залишається неполним- пошуком головним чином оманливим, оскільки починається рак може вислизнути від самого ретельного обстеження».
На відміну від цього зустрічаються випадки, на жаль, ще численні, коли пошкодження очевидно, а хірургічне обстеження повинно лише визначити можливість і небезпека видалення.
а) Початкова стадія захворювання. У цьому випадку роль обстеження полягає головним чином в уточненні злоякісного характеру деяких захворювань, що входять в категорію, яка носить спірне назву «передраковий стан». Незалежно від того, чи йде мова про більше нахилі до злоякісності або про просте «злоякісному збігу», три захворювання висувають проблеми в цьому сенсі: хронічні гастрити, виразки і поліпи.
Хронічний гастрит. Макроскопічні пошкодження дуже різні за своєю анатомо-клінічної формі, наприклад: слизова оболонка обесцвечена, тонка, а її судини, мають виражений судинний малюнок атрофічного гастріта- або червонувато-коричнева слизова, яка втратила блиск, з вузлуватими потовщеннями, які не змінюються при розтягуванні, характерними для гіпертрофічного гастріта- тендітна слизова, з ерозією сірувато-коричневого кольору, переважаючими в антральному відділі та в області малої кривизни, характерними для геморагічного гастріта- набрякла сіра слизова, місцями омертвевшая, розпушена, покрита виразками і гноєм, характерними для псевдоульцерозного гастриту. Ці форми іноді поєднуються.
Гастрити, особливо гіпертрофічні, слід відрізняти від певних форм дифузного раку: слизового раку, скірозний раку, linitis plastica. Перша форма визначається по желатинозной інфільтрації м`якої шлункової стінки, а останні дві - за жорстким, твердим станом шлунка. Однак ці ознаки не завжди чіткі в початкових стадіях раку, що розвинувся на фоні гастриту. По-перше, тому, що етапи переходу від гастриту до раку недостатньо доведені або визначені (навіть «псевдонеопластіческому» гастриту приписуються ці ознаки на підставі клінічних та додаткових клінічних даних: анемія, відсутність кислотності, згладжування складок слизової оболонки або сегментарних ригідність при рентгенологічному дослідженні - без опису характерного морфологічного еквівалента). По-друге, тому, що у хірургів менше досвіду в картинах гастриту, ніж у гастроентерологів, які спеціалізувалися в області ендоскопії. І, може бути, в зв`язку з гастритом варто було б погодитися з афоризмом Gutmann, який стверджує, що діагноз раку можна точніше визначити до операції за допомогою рентгеноскопії і гастроскопії (можливо, і гастробіопсії).
Практично в таких випадках хірург обмежиться взяттям для біопсії шматочка стінки із зони, яка вселяє підозра через інфільтрації, твердості і тенденції до кровотечі. Результати біопсії взагалі переконливі тільки тоді, коли вони є позитивними.
Слід нагадати про особливу форму гастриту, яка може походити па рак і характер якої в даний час досить точно встановлено: хвороба Menetrier (гігантський гіпертрофічний гастрит, множинний поліпоз шлунка). Складки слизової оболонки величезні і дають досить характерні зображення на рентгенівських знімках (вид особи, яка зображена на монеті). Шлунок значно збільшений, а при зовнішній пальпації складки слизової, значно гіпертрофовані, можуть створювати враження пухлини. При гастротомии вони нагадують скупчення черв`яків, сама ж слизова червона, без блиску. При біопсії, як правило, виявляють аденоматозну гіперплазію залізистих клітин.
«Канцерозних» виразки (виразка-рак?). Якщо дуже спірні патогенетичні збіги між виразкою шлунка і раком представляють скоріше теоретичний інтерес, то диференціальна діагностика між цими двома захворюваннями стає нагальною потребою.
Сказане стосується головним чином до великих виразок, каллезной або Пенетруюча. Реакція навколишнього сполучної тканини надає їм підозрілу твердість, і коли вона захоплює сусідні органи, створиться враження, що пошкодження неоперабельних. Багаторазові запалення під час тривалого розвитку хвороби визначають супутню аденопатію, яку іноді важко відрізнити від неопластической аденопатии. У зв`язку з цим нагадаємо, що були випадки коли хронічні вузлуваті запалення серозної оболонки, викликані виразкою, змішувалися з неопластичними метастазами. Цим пояснюється, очевидно, що велика частина хворих з так званим неоперабельним раком шлунка, живе довгі роки завдяки паліативному лікуванню. Є деякі незаперечні докази на користь цієї гіпотези.
Макроскопічні дані, на підставі яких можна відрізнити виразку від раку (Leibovici, 1967), в принципі відомі:
«Ніша іноді дуже велика, кругла, з ущільненими краями і стінками, з чистим, блискучим, білуватим твердим дном- навколо променеподібно потовщені складки слизової, стінка шлунка в даній зоні потовщена, фіброзна, тверда, ригидная - каллезная виразка».
«Ніша овальної, неправильної форми, з гладким схилом, схожим на просту виразку, і зі схилом вегетативного виду, неправильної форми, стінка на розрізі білувата, гладка, щільної консистенції - канцерозних виразка» (?).
«Ніша різної форми, з вегетативними інфільтрованими краями, з дном неправильної форми, вкритим сірими некротичними залишками, стінка шлунка проти ушкодження різко інфільтрована, потовщена (2-3 см), ригідність, тверда, на розрізі білуватого кольору - ульцерозний рак».
Крім описаних морфологічних аспектів, що орієнтує значення мають критерії топографічного або об`ємного характеру: виразки великої кривизни, пилорического і юкстакардіального відділів, виразки діаметром більше 4 см частіше можуть ставати злоякісними пухлинами.
Однак насправді в практиці є безліч проміжних станів, які часто дають привід для сумнівів, а статистичні дані, в загальному цінні, не можуть дати впевненості в кожному конкретному випадку. «Ні очей, ні рука ніколи не дозволять нам стверджувати, є або не є виразка новоутворенням, оскільки вид і знання особливостей не можуть виявити його походження» (Guellette, 1956). І для кожного хірурга, який має певний досвід, завжди сюрприз, коли він дізнається з гістологічного висновку, що помилився у визначенні характеру ушкодження шлунка.
Отже, дані, отримані шляхом огляду та пальпації, як і статистичні дані, дозволяють встановити лише ймовірний діагноз, підтвердження якого буде отримано в результаті проведення термінової біопсії. Спочатку проводиться біопсія ганглія, який здається нам найбільш характерним- якщо ж відповідь непереконливий, потрібно повторити біопсію. Нарешті, можна взяти шматочок тканини з тієї зони виразки, яка представляється нам більш характерною.
Якщо ми не володіємо необхідними для термінової біопсії умовами, а також якщо негативний результат біопсії не збігається з даними хірургічного обстеження, питання діагнозу залишається відкритим. Дослідження ексірпірованного шматочка має буде підтвердити діагноз. Слід запам`ятати, що в таких випадках сумнівного діагнозу показана резекція і протипоказаний інший метод, який залишає пошкодження на місці (ваготомія).
поліпи. Діагностика цих пухлин є скрутної через як їх поліморфізму (від одиночного поліпа до поліпозного гастриту), так і множинності, в силу чого перевірка одного поліпа (навіть біопсіческая) залишає сумніву щодо інших. Множинність поліпів і різні стадії їх розвитку пояснюють випадки поєднаних злоякісних пухлин або поєднання злоякісних і доброякісних ушкоджень.
Взагалі поняття «поліп» в хірургічному обстеженні відноситься до макроскопічного аспекту, який може включати, крім аденоматозного поліпа, інші доброякісні пухлини шлунка, діагноз яких важко встановити без біопсії. Це в усякому разі випливає з нашого досвіду: діагноз 48 доброякісних пухлин шлунка (аденоматозний поліп, лейоміома, ліпома, невринома) стало можливим уточнити тільки після біопсії.
В одному випадку ми визначили нутом гастротомии пухлина без ніжки, з инвагинацией вільного полюса. Була проведена термінова біопсія, яка підтвердила діагноз невриноми. Гистопатологическое дослідження після заливки препарату парафіном виявило дегенеративні ушкодження.
З вищевикладеного випливає перш за все значення біопсії, яка, хоча і не позбавлена ризику помилки, залишається єдиним способом для підтвердження діагнозу, що не зменшує значення ретельного обстеження (зовнішнього і шляхом гастротомии).
Вид, кількість та локалізація поліпів є орієнтують критеріями для можливого диференціального діагнозу. Маленький стебельчатий поліп, покритий слизовою оболонкою нормального вигляду, є, по всій ймовірності, доброякісним. Те ж можна сказати про поліпи без ніжки, основа якого еластичне, а покриває його слизова нормальна, якщо до того ж немає супутньої аденопатии. Багаточасточкові поліпи без ніжки, з широким щільним підставою завжди підозрілі. Виразка покриває їх слизової підтверджує підозру на злоякісність, хоча це спостерігається іноді і в випадках доброякісного ушкодження. Іншим можливим фактором злоякісності є локалізація в певних ділянках, множинність і обсяг ушкодження.
Поліпи менше 1 см, розташовані в антральному відділі, перероджуються лише в 2,5% випадків, в той час як при розмірах 1-2 см відсоток малігнізації зростає до 6-8, а при поліпах більше 2 см досягає 38. Найчастіше злоякісному переродженню спостерігається при дифузному поліпозі шлунка (90%) (А. Наричев, К. Наричова, 1962).
Якщо ми не можемо зробити термінову біопсію або якщо результати біопсії непереконливі, що направляють фактором тактики залишається макроскопічний вид поліпа. Схематично ми будемо діяти таким чином: єдина, невелика, стебельчатая пухлина підлягає удаленію- солітарна, маленька пухлина, яка не має ніжки, але без інших ознак злоякісності (ущільнену основу, супутня аденопатия) підлягає видаленню разом з смужкою слизової оболонки або, краще, з відповідною частиною шлункової стінки-велика пухлина, без ніжки, з широкою основою імплантації або множинними поліпами вимагає широкої резекції шлунка.
Зі сказаного випливає, що при розпізнаванні раку шлунка шляхом хірургічного обстеження в ранній фазі розвитку необхідні надзвичайна ретельність, обстеження, увагу і широке застосування термінової біопсії.
У монографії, що вийшла в 1956 р, Guollette писав: «Доведеться ще довго чекати до тих пір, коли діагностична лапаротомія в поєднанні з біопсією дозволить нам абсолютно спокійно закривати черевну порожнину». Якщо ще не можна стверджувати, що ми досягли цього, то у всякому разі частина цього шляху в даний час вже пройдена.
б) Явна пухлина. У разі явної пухлини встановлення диференціального діагнозу менш важко і злоякісний характер пухлини взагалі легко визначити. Однак є випадки резекцій (іноді тотальних) з приводу сторонніх тіл, які перебували всередині шлунка, і ульцерозно-вегетативних ушкоджень туберкульозного або сифілітичного походження. Помилка ще більш серйозна, бо в таких випадках резекція чревата летальністю, що досягає 20%.
Але головна роль хірургічного обстеження при явних злоякісних пухлинах полягає у визначенні шансів і можливостей екстирпації, яка задумана як радикальна. Для цього ми повинні мати у своєму розпорядженні точних даних про характер пухлини, супутньої аденопатии, можливих метастазах, що обумовлюють лікувальні маніпуляції. Що стосується самої пухлини, то, крім її обсягу, потрібно визначити її місце розташування і інфільтрацію навколо неї.
Топографія пухлини має значення як для обстеження гангліїв даної зони, так і для принципового визначення меж резекції. В цьому відношенні місцезнаходження пухлини, віднесене до кута малоїкривизни, являє собою направляючий критерій-якщо новоутворення розташовані проксимально від кута шлунка, своєчасність повної або верхньої полюсной резекції шлунка вже не підлягає обговоренню.
Що стосується інфільтрації пухлини, вона може відбуватися через товщу стінки або уздовж стінки. У першому випадку пошкодження може поширитися по поверхні шлункової стінки у вигляді субперітонеального лимфангита, що різко погіршує прогноз, оскільки відомо, що екзофітні форми частіше дають метастази, ніж ендофітний. Ця ознака є, отже, одним з негативних моментів у визначенні показання до радикальної резекції. Трапляється, що пухлина, яка пройшла через шлункову стінку, примикає до сусіднього внутрішньому органу (печінка, підшлункова залоза, ободова кишка або брижі товстої кишки). В цьому випадку виникає питання, чи викликано зрощення проникненням пухлини або неспецифічним запальним процесом? У плані терапії ми стоїмо перед дилемою: спробувати розшарувати зрощення або зробити, якщо дозволяють анатомічні умови (ліва частка печінки, ободова кишка), розширену операцію, видалення ряду органів єдиним блоком. Результати дослідження шматочків після комплексного або розширеного висічення показують, що проникнення новоутворення в сусідні органи, що мають стійку капсулу (печінка, підшлункова залоза), відбувається досить рідко. Зате зрощення пухлини з брижі товстої кишки майже завжди супроводжуються неопластическим обсеменением останньої, тому потрібна гастроколектомія єдиним блоком.
Що стосується проростання пухлини вздовж стінки, яке відбувається головним чином через підслизовий шар, то його межі важко визначити нашими органами чуття, навіть після діагностичної гастротомии. Єдиним об`єктивним критерієм є термінова серійна біопсія, до якої вдаються лише в рідкісних випадках. Тому рівень висічення «в здорової тканини» визначається в практиці довільно, приблизно на відстані 4-5 см від краю пухлини. Як було доведено, особливо в разі субкардиального раку, який може стати причиною виникнення неопластического лимфангита, що поширюється вгору але стравоходу до 10 см і більше, подібні кордону недостатні. Цей аргумент використовують прихильники принципової тотальної гастректомія.
Після підведення підсумків вивчення пухлини, досліджуємо лімфатичні вузли з метою з`ясування можливості лімфаденектоміі. Потрібно дослідити як вузли, що приймають лімфу з області, де розташована пухлина (див. У посібнику з анатомії), так і всі шляхи лімфовідтоку (коронарні, пилорические, панкреатичні, воріт печінки і селезінки). Обстеження всіх гангліонарних груп шлунка необхідно провести незалежно від місця розташування пухлини, тому що патологія створює анатомічні умови, що відрізняються від таких в нормі. Лімфатичні вузли є сполученої системою, і якщо взагалі метастазування пухлини відбувається в оральному напрямку, то після блокади групи лімфатичних вузлів даної ділянки поширення може відбуватися в зворотному напрямку. Так пояснюється неопластичний лимфангит малоїкривизни шлунка.
Потрібно шукати метастази, розташовані на відстані, що утворюються лімфатичних шляхом і через кров. Обстеження повинно бути систематизованим: печінку і її ворота (досвід контрольних лапаротомий показав, що тут рецидиви є найбільш частими) - лімфатичні вузли заочеревинних, супутні великим судинах ворота селезінки мезентеріальні лімфатичні вузли, парієтальних очеревина, особливо на рівні круглої связкі- ретропанкреатіческіе лімфатичні вузли (відведення дванадцятипалої кишки і підшлункової залози): дно дугласова кишені. В принципі, якщо є метастази, розташовані на відстані, видалення протипоказано.
Відео: Олена Малишева. Перші симптоми раку підшлункової залози
Після викладу методики обстеження новоутворення в шлунку залишається визначити його прогностичне і направляє для хірургічної терапії значення.
Безсумнівно, що завдяки правильному обстеження можна уникнути грубих лікувальних помилок, виправдати показання або протипоказання до видалення і встановити приблизний діагноз. Однак дані, отримані при обстеженні під час операції, можуть практично виявитися недостатніми для єдиної думки щодо хірургічного лікування. У цьому сенсі відзначимо, що на відміну від раку молочної залози або раку матки ще не існує одностайно ухваленій стандартизації резекцій при раку шлунка (тотальна гастректомія, принципова або винужденная- гастректомія з радикальною або паліативної метою-«комплексне» або «розширене» видалення). Причина полягає в труднощі точно визначити всі три об`єктивних критерію класифікації Т. N. М. *, практичне значення яких стає все більш відносним. Так, інвазія лімфатичних вузлів за межами шлунка не є абсолютним протипоказанням, якщо тільки вона по виходить за топографічні межі «розширеного» видалення, тим більше, що після подібних втручань в ряді випадків відзначаються випадки тривалої виживаності.
Метастази ж дійсно є протипоказанням до резекції - принаймні до радикальної резекції, за винятком деяких одиничних метастазів в печінку. Але розподіл метастазів, іноді непередбачене і примхлива (в клубової або сліпій кишці), висуває законне питання, чи не є число атипових і непомічених метастазів набагато більшим, ніж ми думаємо, що довело б «як щодо назву радикальності стосовно деяких операцій» (Turai , Papahagi, 1963). «Ви вважаєте, що у деяких з хворих, яких ми оперували і які виживають протягом 4-5 років, не залишилося де-небудь, наприклад, в середостінні, одного або декількох уражених гангліїв? Чи повинні ми тоді побоюватися більше вторинної аденопатии тільки тому, що бачимо її? »(Guellette, 1956).
Ці сумніви і невпевненість не є тільки умоглядними аспектами, бо вони доведені і на практиці. Ми обмежимося лише одним прикладом і назвемо роботу Nuboer, котрий спостерігав своїх хворих, яких оперували з приводу раку кардії. З 106 хворих, яким була зроблена, на його думку, паліативна резекція, принаймні щодо десятьох назву втручання виявилося помилковим, як визнає сам автор: через 5 років після операції вони продовжували жити і стан їх залишалося відмінним!
Висловлене не применшує значення і обов`язковість правильного дослідження, а лише має пояснити, чому при одних і тих же об`єктивних критеріях, отриманих шляхом обстеження, ще існують певні розбіжності в думках з приводу хірургічного лікування раку шлунка.
